2013年糖尿病干預(yù)管理計(jì)劃

1、2013 年糖尿病管理工作計(jì)劃為建立昭陽鎮(zhèn)城區(qū)糖尿病患者健康管理系統(tǒng)，對城區(qū)居民中的糖 尿病患者以及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素， 有效預(yù)防和控制糖尿病疾病， 根據(jù)城區(qū)實(shí)際情況， 我們將糖尿病作為 優(yōu)先干預(yù)的疾病， 探索以社區(qū)為平臺， 以健康教育和健康促進(jìn)為基本 手段，對糖尿病患者進(jìn)行健康和規(guī)范管理為主要措施的糖尿病防治模 式?，F(xiàn)制訂城中社區(qū)糖尿病干預(yù)管理計(jì)劃。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）積極開展社區(qū)健康教育，提高社區(qū)糖尿病患者的糖尿病知 曉率和行為改變率， 增強(qiáng)糖尿病患者自我管理的意識和效果， 降低高 危人群中危險(xiǎn)因素水平。（二）積極對工作中發(fā)現(xiàn)的高危人群進(jìn)行 II 型糖尿病篩查，建

2、 議每年至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（三）提高城上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治理 論和技能， 加強(qiáng)社區(qū)糖尿病患者和高危人群的隨訪管理， 控制患者心 血管疾病和體重增長，提高糖尿病的規(guī)范管理率90%健康管理率90%人群血壓控制率先 50%降低糖尿病患者心血管等并發(fā)癥 的發(fā)生率和死亡率。二、項(xiàng)目內(nèi)容一）糖尿病篩查（1）人群糖尿病普查，以社區(qū)居委會為單位，開展轄區(qū)內(nèi)高危 人群 II 型糖尿病普查，檢出轄區(qū)糖尿病患者，特別是無癥狀糖尿病 患者，并登記在冊。（2）健康體檢：社區(qū)內(nèi)單位組織職工健康檢查時(shí)檢出糖尿病患 者，特別是無癥狀糖尿病患者。（二）、糖尿病干預(yù)措施：五

3、項(xiàng)糖尿病干預(yù)計(jì)劃：一、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作方式等為 病人開出“飲食處方”；二、運(yùn)動干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運(yùn)動處方”；三、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進(jìn)食與服藥的關(guān)系等；四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病 人疑問；五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進(jìn)行 篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、 糖耐量等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。干預(yù)措施的落實(shí)， 主要是提高了患者對糖尿病知識的認(rèn)識和對治 療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達(dá)到了早診斷、早治療的 目的。一）、健康教育（1）每

4、季度對糖尿病病人中舉辦一次糖尿病健康知識講座，由 相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生等專業(yè)人員講授糖尿病防治知識， 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)糖尿病的危 險(xiǎn)因素，規(guī)范用藥和血糖監(jiān)測的重要性等。（2）設(shè)立社區(qū)糖尿病健康宣傳欄（每年 6 期），發(fā)放宣傳材料。 宣傳合理膳食、適量鍛煉、控制體重、心理平衡及戒煙知識。（二）、健康管理（1）、建立慢性病管理考核工作制度 由社區(qū)全科醫(yī)生、 公共醫(yī)生、護(hù)士組建健康指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，對慢性病 等重點(diǎn)人群進(jìn)行每年 4 次的面對面的隨訪、 4 次測量血糖和健康生活 方式指導(dǎo)。（2）、建立慢性病管理檔案按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 2011 年版要求，填寫慢性 病患者居民健康檔信息采集表， 保證紙質(zhì)檔案內(nèi)容的真實(shí)完整性， 并 及時(shí)錄入居民電子健康檔案信息管理系統(tǒng)。（ 3）健康體檢和隨訪 對已經(jīng)納入規(guī)范化管理的糖尿病患者每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體 檢，體檢檢查內(nèi)容符合城鄉(xiāng)居民健康檔案管