替羅非班在ST段抬高型心肌梗死急診介入治療中的應(yīng)用研究

1、替羅非班在替羅非班在ST段抬高型心肌梗死急診介入治段抬高型心肌梗死急診介入治 療中的應(yīng)用研究療中的應(yīng)用研究 The Applied Research of the Tirofiban in ST-segment elevation myocardial infarction in emergency Interventional treatment 背景 ACS 病理生病理生 理理 embolusembolusembolus 白色血栓白色血栓 血流不完全阻塞血流不完全阻塞 UAP、 NSTEMI 紅色血栓紅色血栓 血流完全阻塞血流完全阻塞 STEMI 在斑塊破裂處纖維蛋白原 通過血小板的 GP

2、 IIb-IIIa 受體相互交聯(lián) 血小板 纖維蛋白原 斑塊破裂 GP IIb-IIIa 富含血小板血栓在 冠脈內(nèi)形成部分堵塞 未堵塞管腔 血栓 動(dòng)脈壁 在斑塊破裂處纖維蛋白 網(wǎng)使聚集的血小板穩(wěn)定 血小板 紅細(xì)胞 纖維蛋白網(wǎng) GP IIb-IIIa 血栓完全堵塞冠脈 斑塊破裂斑塊破裂 血小板活化與聚集血小板活化與聚集 非閉塞性血栓非閉塞性血栓 急性綜合征急性綜合征: 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 腦血管腦血管 外周外周 閉塞性血栓閉塞性血栓 愈合與溶解愈合與溶解斑塊生長斑塊生長 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成與進(jìn)展 血小板活化與聚集的核心作用 血栓形成的過程 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴 露 血小板活化 血小板粘附 釋放顆粒

3、和TXA2 ADP TXA2 IIa 啟動(dòng)凝血途徑 內(nèi)源性外源性 GPb/a受體受體暴露暴露 結(jié)合纖維蛋白原 血小板聚集 凝血酶凝血酶 膠原膠原 5-羥色胺羥色胺 腎上腺素腎上腺素 血小板活血小板活 化化 活化的血小活化的血小 板板 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 抑制劑抑制劑 ADP受體受體 拮抗劑拮抗劑 Gp IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 IIb/IIIa 主要抗血小板藥物作用機(jī)制主要抗血小板藥物作用機(jī)制 目的目的 冠脈血流冠脈血流 心肌灌注心肌灌注 安全性安全性 有效性有效性 監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) STEMI患者患者PCI術(shù)后術(shù)后 替羅非班替羅非班 資料和方法資料和方法 收集心內(nèi)科 07年3月至

4、08年12月收住的急性心?；颊?中的急診冠脈造影提示梗死相關(guān)動(dòng)脈血流 TIMI 01級(jí)并行PCI 128例患者的臨床資料。 替羅非班組替羅非班組 （n=64） 收集所有病例的臨床臨床和冠脈造影冠脈造影資料 對照組對照組 （n=64） 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) TIMI血流分級(jí)血流分級(jí) 心電圖心電圖sumSTR 心肌顯色分級(jí)心肌顯色分級(jí) 心功能測定心功能測定 住院期間主要心血管事件住院期間主要心血管事件 觀察觀察 指標(biāo)指標(biāo) 安全性安全性 無復(fù)流無復(fù)流 入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)性胸痛30 min,含服硝酸甘油不緩解。 心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV,胸前導(dǎo)聯(lián)0.2 mV。 心肌

5、型肌酸激酶同工酶（MB-isoenzymeof creatine kinase,CK-MB）超過正常值上限兩倍,肌鈣蛋白 T或I陽性。 發(fā)病在12 h內(nèi)。 年齡75歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 對受試藥品中成份過敏者。 心源性休克及心肺復(fù)蘇史。 近期（6個(gè)月）有重大手術(shù)或外傷史、出血性疾病史、腦血管意外史。 既往凝血功能障礙血小板減少及貧血病史，血小板減少100109/L。 重度腎功能不全（肌酐176.8 mol/L），慢性血液透析。 治療前未能有效控制的高血壓（收縮壓 180 mmHg和（或）舒張壓 110 mmHg）。 活動(dòng)性出血，如4周以內(nèi)的消化道或泌尿道出血，或有明確的潰瘍病病 史，伴有視網(wǎng)

6、膜病變的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 高度懷疑有主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤。 就診前2周嚴(yán)重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性操作。 近期深動(dòng)脈穿刺史。 1年內(nèi)的腦血管病史,1個(gè)月內(nèi)大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史, 新近（6個(gè)月內(nèi)）顱腦或脊柱手術(shù)史。 妊娠期婦女。 長期使用口服抗凝劑，如華法林等。 年齡超過75歲。 給藥方法給藥方法 兩組患者術(shù)前均嚼服腸溶阿司匹林300 mg,口服氯吡格雷450 mg。對照組直接行PCI術(shù),替羅非班組先給 予負(fù)荷量替羅非班10g/kg, 3 min內(nèi)靜脈注射,完畢再行PCI,負(fù)荷量后以替羅非班0.15g.kg-1.min-1微 量泵持續(xù)泵入2436 h。年齡70歲或腎功

7、能不全者首次負(fù)荷量減半。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房監(jiān) 護(hù),術(shù)后應(yīng)用拜阿司匹林300 mg/d，1個(gè)月后改為 100 mg/d終生服用，氯吡格雷75 mg/d 12個(gè)月。低 分子肝素皮下注射,每12h 1次, 35 d。兩組均常規(guī)應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑和硝酸酯類等。 結(jié)果結(jié)果 替羅非班組(n=64)對照組(n=64)P值 性別 男 女 46（71.9%） 18 (28.1%) 43 (67.2%) 21 (32.8%) 年齡(歲) 吸煙(例) 飲酒（例） 合并糖尿?。ɡ?合并高脂血癥（例） 合并高血壓病（例） 高血壓病1級(jí) 高血壓病2級(jí) 高血壓病3級(jí) 心率 (

8、bpm) 術(shù)前心率 術(shù)后心率 干預(yù)時(shí)間(h) 59.0910.10 41 (64.1%) 32 (50.0%) 19 (29.7%) 27 (42.2%) 31（48.4%) 3 (4.7%) 7 (10.9%) 21 (32.8%) 72.5912.15 80.3612.34 4.921.84 61.0510.10 39 (60.9%) 36 (56.3%) 16 (25.0%) 28 (43.8%) 32 (50.0%) 4 (6.3%) 5 (7.8%) 23 (35.9%) 70.3111.32 80.0810.94 4.881.23 0.276 0.715 0.479 0.552 0

9、.858 0.900 0.274 0.892 0.866 表1 兩組患者基本臨床資料比較 替羅非班組(n=64)對照組(n=64)P值 梗死相關(guān)血管（例） LAD LCX RCA 病變血管支數(shù)（例） 單支病變 雙支病變 三支病變 39 (60.9%) 3 (4.7%) 22 (34.4%) 18 (28.1%) 22 (34.4%) 24 (37.5%) 36 (56.3%) 4 (6.3%) 24 (37.5%) 23 (35.9%) 21 (32.8%) 20 (31.3%) 0.840 0.608 表2 兩組患者冠脈照影血管病變情況比較 替羅非班組 對照組 p值 級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí) LAD

10、3(5.4%)4(7.1%)42(75%)7(12.5%) 4(7.5%)10(18.9%) 30(56.6%)9(17.0%)0.180 RCA5(13.9%) 7(19.4%)16(44.4%) 8(22.2%) 3(9.4%)7(21.9%)11(34.4%)11(34.4%) 0.644 LCX9(31.0%) 10(34.5%) 8(27.6%)2(6.9%)6(23.1%) 8(30.8%)8(30.8%)4(15.4%)0.722 表3 兩組患者冠脈照影后病變血管狹窄程度比較 冠狀動(dòng)脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分成四級(jí)：級(jí)：25%49%；級(jí)：50%74%；級(jí)：75% 99%；級(jí)：10

11、0%(完全閉塞) 術(shù)前（例 %） 術(shù)后（例 %） 組別例數(shù) 3級(jí)2級(jí)1級(jí)0級(jí) 3級(jí)0-2級(jí) 替羅非班組 對照組 64 64 13 (20.3%) 9(14.1%) 5 (7.8%) 2 (3.1%) 7 (10.9%) 4 (6.3%) 39 (60.9%) 49 (76.6%) 60 (93.8%) 52 (81.3%) 4 (6.3%) 12(18.8%) 表4 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后 IRA TIMI 血流情況 注：與對照組比較，P=0.0330.05 PCI術(shù)前TIMI血流比較 PCI術(shù)前冠脈血流03級(jí)發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.265) ;但替羅非 班組血流達(dá)TIMI 2

12、3級(jí)高于對照組（28.1% vs 17.2% ) PCI術(shù)后TIMI血流比較 PCI術(shù)后替羅非班組與對照組TIMI 3級(jí)血流發(fā)生率分別為93.8%和81.3% PCI術(shù)后替羅非班組與對照組TIMI 02級(jí)發(fā)生率分別為6.3% 和18.8% 表表5 兩組兩組PCI術(shù)后不同時(shí)間術(shù)后不同時(shí)間sumSTR的比較的比較 替羅非班組(n=64)對照組(n=64)P值 術(shù)后90 min（例 %） 36 (56.3%) 24 (37.5%) 4 (6.3%) 47 (73.4%) 14 (21.9%) 3 (4.7%) 52 (81.3%) 11 (17.2%) 1 (1.6%) 20 (31.3%) 34

13、(53.1%) 10 (15.6%) 32 (50.0%) 23 (35.9%) 9 (14.1%) 40 (62.5%) 20 (31.3%) 4 (6.3%) 0.0040.05 0.0890.05 0.0060.05 0.0690.05 0.0180.05 0.1710.05 CR PR NR （sumSTR70%） （30%sumSTR70%） （sumSTR30%） 術(shù)后24 h(例 %） CR PR NR （sumSTR70%） （30%sumSTR70%） （sumSTR30%） 術(shù)后 1 周(例 %） CR PR NR （sumSTR70%） （30%sumSTR70%） （s

14、umSTR30%） 替羅非班組PCI術(shù)后90min心電圖ST段完全回落率56.3% 明顯高于對照組31.3% ( P=0.004) 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 替羅非班組PCI術(shù)后24h ST段完全回落率73.4%明顯高于對照組50.0%( P=0.006 ) 有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義. 替羅非班組PCI術(shù)后1周ST段完全回落率81.3%明顯高于對照組62.5%（ P=0.018 ) 有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 兩組患者心功能比較兩組患者心功能比較 替羅非班組術(shù)后LVEF（%）(60.479.26)%較對照組(52.7312.48)%明顯提高 （P0.050.4740.050.0280.050.0190.05 表6 兩組患者

15、PCI術(shù)后MBG及術(shù)中再灌注心律失常的比較情況 兩組患者術(shù)后兩組患者術(shù)后MBG比較比較 替羅非班組發(fā)生心肌無再灌注情況明顯低于對照組(1.6% vs 10.9% P0.05 ）。 兩組患者術(shù)中再灌注心律失常和術(shù)后無復(fù)流比較兩組患者術(shù)中再灌注心律失常和術(shù)后無復(fù)流比較 替羅非班組術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率9.4% 明顯低于對照組25.0% （ P0.05 )。術(shù)后無 復(fù)流發(fā)生率，替羅非班組明顯低于對照組（6.3% vs 18.8% P0.05 ）。 表表8 兩組患者術(shù)后住院期間資料兩組患者術(shù)后住院期間資料(例例,%) 替羅非班組(n=64)對照組(n=64)P值 壓迫止血時(shí)間（min） 37.695

16、.6825.615.05P0.01 術(shù)后LVEF（%）60.479.2652.7312.48P0.05 術(shù)后無復(fù)流4（6.3%）12 (18.8%)0.0330.05 牙齦出血3(4.7%)2 (3.1%)0.6480.05 顱內(nèi)出血00 便潛血2(3.1%)1 (1.6%)0.5590.05 尿潛血9 (14.1%)6 (9.4%)0.4100.05 組別例數(shù) APTT (s)Hb （g/L）PLT （109/L） 術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后 替羅非班 組 64 29.35 4.35 57.40 7.32 147.63 15.93 131.61 13.73 233.30 79.86 209.6

17、365. 69 對照組64 30.08 5.76 45.24 8.37 140.53 14.53 126.98 15.42 243.58 76.64 220.5269. 74 t 值 0.8048.7472.6321.7920.7430.909 p值 0.4230. 01 0.0000.0 1 0.4590.0 1 0.3650.01 表9 兩組患者臨床監(jiān)測指標(biāo) 兩組患者安全性和臨床監(jiān)測指標(biāo)比較比較兩組患者安全性和臨床監(jiān)測指標(biāo)比較比較 兩組均未發(fā)生大量出血和腦出血現(xiàn)象,未引起血紅蛋白的下降,兩組患者出血事件發(fā)生率為21.9%和14.1% （P0.05），替羅非班組出血不良反應(yīng)較對照組高。穿刺點(diǎn)

18、血腫發(fā)生率，替羅非班組高于對照組（6.3% vs 3.1% P0.05）但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)延長壓迫時(shí)間加壓包扎好轉(zhuǎn)。 兩組患者術(shù)后監(jiān)測APTT均延長,均控制在基礎(chǔ)水平的1.52.0倍。替羅非班組術(shù)后APTT較對照組延長 (57.407.32 vs 45.248.37 P0.01)，壓迫止血時(shí)間明顯延長(37.695.68 vs 25.615.05 P0.05 和18.8% vs 31.3% P0.05 ) 討論討論 本研究中128例發(fā)病 12 h內(nèi)的STEMI患者 均已成功實(shí)行直接 PCI治療,根據(jù)MBG分 級(jí)進(jìn)行心肌組織血流 再灌注評價(jià),研究表明, PCI術(shù)前IRA前向血流 達(dá)TIMI 23

19、級(jí)者替羅 非班組18例高于對照 組11例 表明替羅非班 組可以明顯提 高PCI術(shù)前的 IRA前向血流 的開通率 提前應(yīng)用替羅 非班是有效的 與Beeres等觀 點(diǎn)一致 . 有助于更好地 判斷病變血管 長度、邊支情 況以及病變血 管遠(yuǎn)端情況 術(shù)前術(shù)前IRA血流恢復(fù)血流恢復(fù) 有利于有利于PCI 操作的進(jìn)行操作的進(jìn)行 替羅非班可以改善梗死區(qū)域的心肌灌注和替羅非班可以改善梗死區(qū)域的心肌灌注和 STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的的TIMI血流血流 MBG分級(jí)分級(jí) PCI術(shù)后替羅非班 組與對照組相比 TIMI 3級(jí)血流獲得 率明顯提高(93.8% vs 81.3% P0.05) 替羅非

20、班組發(fā)生 心肌無再灌注情 況明顯低于對照 組(1.6% vs 10.9% P0.05) PCI術(shù)后達(dá)到 MBG 3級(jí)者， 替羅非班組 54例多于對 照組45例 替羅非班組術(shù)后 90min、24小時(shí) 及1周心電圖ST 回落百分比及完 全回落 (sumSTR70% ) 比例均明顯高于 對照組 應(yīng)用替羅非班 可以增加心肌 灌注,改善冠狀 動(dòng)脈微循環(huán) 替羅非班組左 室射血分?jǐn)?shù)顯 著高于對照組 的現(xiàn)象。這也 與Uyarel等研 究結(jié)果一致 替羅非班可以降低術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率替羅非班可以降低術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率 和減少和減少STEMI直接直接PCI再灌注后無復(fù)流的發(fā)生再灌注后無復(fù)流的發(fā)生 替羅非

21、班組術(shù)中 再灌注心律失常 發(fā)生率9.4% 明顯 低于對照組 25.0% （9.4% vs 25.0% P0.05） ) 術(shù)后無復(fù)流 發(fā)生率，替 羅非班組明 顯低于對照 組（6.3% vs 18.8% P 180 mmHg和（或）舒張壓 110 mmHg）。 活動(dòng)性出血，如4周以內(nèi)的消化道或泌尿道出血，或有明確的潰瘍病病 史，伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。 替羅非班組(n=64)對照組(n=64)P值 梗死相關(guān)血管（例） LAD LCX RCA 病變血管支數(shù)（例） 單支病變 雙支病變 三支病變 39 (60.9%) 3 (4.7%) 22 (34.4%) 18 (28.1%) 22 (34.4%) 24 (37.5%) 36 (56.3%) 4 (6.3%) 24 (37.5%) 23 (35.9%) 21 (32.8%) 20 (31.3%) 0.