復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征

1、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 2 病例 患者，男性，35歲 主訴：左臂和左手彌漫性燒灼樣痛6個(gè)月?；颊呋?憶在一次打排球時(shí)扭傷過左側(cè)手腕。現(xiàn)左手感覺 較右側(cè)涼，左手指尖發(fā)紺。該患者是剛剛離異的 高級(jí)行政人員。 3 本患者的疼痛鑒別診斷是什么？ 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS） 周圍神經(jīng)病 軟組織損傷 血管功能不全 神經(jīng)卡壓綜合征 臂叢神經(jīng)病 4 什么是CRPS？ 以疼痛伴發(fā)泌汗功能失調(diào)或血管舒縮功能失調(diào) 傷害性刺激（I型） 神經(jīng)損傷（II型） 反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、灼性神經(jīng)痛、痛性營養(yǎng) 不良、外傷后骨質(zhì)疏松CRPS 5 試述CRPS的兩種類型是什么？ CRPS-I：傷害性刺激觸發(fā)不局限于單個(gè)外周神經(jīng)

2、 分布區(qū)域。 CRPS-II：神經(jīng)損傷局限在受損神經(jīng)周圍。 6 CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？發(fā)病率 如何？ 與受累區(qū)域相關(guān)的外傷史，出現(xiàn)與誘發(fā)時(shí)間不對(duì)稱 的疼痛。 交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常 水腫 運(yùn)動(dòng)障礙 組織生長變化 7 定義異常痛覺、痛覺過敏、感覺 過敏、異感 異常痛覺：對(duì)正常情況下不引發(fā)疼痛刺激引起疼痛。 痛覺過敏：對(duì)正常情況下可引起疼痛的刺激反應(yīng)增 強(qiáng)。 感覺過敏：由于閾值減低對(duì)刺激的敏感性增加，或 對(duì)正常感覺的刺激反應(yīng)增強(qiáng)。感覺過敏包括痛覺 異常和痛覺過敏。 異感：是患者一種不愉快的異常感覺。 8 CRPS如何分期？ 第一階段 出現(xiàn)局限在損傷部位的劇烈疼痛 皮膚對(duì)觸覺和輕壓的敏感性增加 局部

3、水腫 肌肉痙攣、僵硬和活動(dòng)受限 9 CRPS如何分期？ 第二階段 疼痛變得更加劇烈和彌散。 腫脹有蔓延傾向。 可出現(xiàn)毛發(fā)粗糙、稀疏，指甲生長迅速、質(zhì)脆出現(xiàn) 裂縫并嚴(yán)重卷曲。 開始出現(xiàn)肌肉萎縮。 10 CRPS如何分期？ 第三階段 最終組織嚴(yán)重萎縮是難以避免的 很多患者的疼痛難以處理，累計(jì)整個(gè)肢體 少數(shù)患者可發(fā)展為全身反射性交感神經(jīng)營養(yǎng) 不良，累及全身。 11 CRPS可能的病因是什么？ 伴有或不伴有神經(jīng)損傷的輕度創(chuàng)傷后都可出現(xiàn)CRPS。 外周組織損傷 炎癥狀態(tài) 損傷或石膏固定后的制動(dòng) 直接受壓或缺血引起的外周神經(jīng)損傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 脊髓損傷 特發(fā)性 12 簡述CRPS發(fā)展的病生理機(jī)制 創(chuàng)傷

4、后交感神經(jīng)和傷害性傳入神經(jīng)的異常放電。 交感活性亢進(jìn)引起的外周感覺感受器敏化 外周神經(jīng)損傷后形成的假突觸 脫髓鞘或軸突損傷部位的自發(fā)神經(jīng)異位放電 處理疼痛時(shí)的中樞重組 13 交感神經(jīng)維持性疼痛和交感神經(jīng)無關(guān)性疼痛的定義 交感神經(jīng)支配或循環(huán)兒茶酚胺交感 神經(jīng)維持性疼痛（SMP） 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)卻對(duì)交感神經(jīng)阻滯 無反應(yīng)疼痛定義為交感神經(jīng)無關(guān) 性疼痛（SIP） 14 如何區(qū)別CRPS與神經(jīng)痛 神經(jīng)痛中所見的慢性疼痛通常是發(fā)作性的，疼痛范 圍與受累神經(jīng)分布范圍一致。 CRPS疼痛性質(zhì)為持續(xù)、彌散、燒灼樣，與神經(jīng)分布 無關(guān)，伴有血管舒縮功能障礙和泌汗功能的改變。 15 什么是中樞痛？如何與CRPS鑒

5、別？ 中樞痛由中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)損傷引起的局 部疼痛，常出現(xiàn)對(duì)溫度和傷害性刺激異 常敏感。 外周神經(jīng)阻滯不能緩解的局部疼痛中樞 痛 16 患者的個(gè)人史與其慢性疼痛的發(fā) 展是否有關(guān) 17 治療 患者，男性，35歲 主訴：左臂和左手彌漫性燒灼樣痛6個(gè)月。患者回 憶在一次打排球時(shí)扭傷過左側(cè)手腕?，F(xiàn)左手感覺 較右側(cè)涼，左手指尖發(fā)紺。該患者是剛剛離異的 高級(jí)行政人員。 18 如何診斷復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 詳細(xì)的病史和體格檢查異常痛覺、痛覺過敏 皮溫與疾病所處的階段有關(guān) 出汗定量實(shí)驗(yàn) 診斷性交感神經(jīng)阻滯（+） 19 簡述支配上肢的交感神經(jīng) 來源于T2-T9在星狀神經(jīng)節(jié)與突觸后神經(jīng)元形成 突觸。 阻滯星狀神經(jīng)

6、節(jié)中斷向上肢的交感神經(jīng)輸出。 20 簡述星狀神經(jīng)節(jié)的解剖位置 第七頸椎 基底部與 第一肋骨 頭之間 頸動(dòng)脈鞘 的后方 椎體的側(cè) 面 21 進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯常用的解剖 標(biāo)志是什么 前側(cè)入路穿刺法（氣管旁 接近法） 在食管旁和胸鎖乳突肌前 緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指 引導(dǎo)進(jìn)針，約穿刺23厘 米觸到骨質(zhì)，表明針尖已 經(jīng)到達(dá)第七頸椎橫突的前 外側(cè)，退針少許即可阻滯 。 22 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功的臨床征象 有哪些？ 眼睛：上瞼下垂、瞼裂縮小、瞳 孔縮小結(jié)膜充血 面部和頸部：無汗、局部皮溫升 高、鼻塞 手臂：皮溫增加 23 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，盡管出現(xiàn)霍納綜合征，但患者自 述疼痛程度無減輕，該患者的疼痛是心因

7、性的嗎？ 24 什么是分離阻滯？ 局麻藥作用在具有不同功能的神經(jīng)纖維上 出現(xiàn)的不同效應(yīng)分離阻滯 不同濃度的局麻藥選擇性阻斷交感神經(jīng) 和軀體神經(jīng)纖維 鑒別：軀體痛交感神經(jīng)痛 外周痛中樞痛 25 局麻藥分為哪兩類？闡述其臨床藥理學(xué)的主要區(qū)別 酯類：假性膽堿酯酶水解 酰胺類：肝臟內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化 26 哪些因素決定了局麻藥的奇效時(shí) 間、阻滯效能及作用時(shí)間？ 起效時(shí)間與pKa有關(guān) 阻滯效能與脂溶性相關(guān) 作用時(shí)間與蛋白質(zhì)結(jié)合程度相關(guān) 27 市售預(yù)混腎上腺素的局麻藥制劑如何影響局麻藥效能？ 延長阻滯時(shí)間 保存腎上腺素抗氧化劑降低溶液的pH 值 局麻藥效能降低 28 你將如何治療這位患者？ 物理治療 藥物控制疼痛 交感神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)切除術(shù)、脊髓電 刺激術(shù) 29 請(qǐng)闡述CRPS的藥物治療 耗竭交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素藥物酚 芐明、哌唑嗪、特拉唑嗪 -2受體激動(dòng)劑可樂定（貼片） 三環(huán)類抗抑郁藥 局麻藥 阿片類藥物 30 脊髓電刺激和交感神經(jīng)切除術(shù)的治療效果如何？ 短期療效好 術(shù)后復(fù)發(fā)同側(cè)神經(jīng)再生、對(duì)側(cè)交感神經(jīng) 再支配 31 C 并發(fā)癥 驚厥、血腫動(dòng)脈內(nèi)注射 聲嘶喉