醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(00001)(20210320000204)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類(lèi)別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1 、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清 楚。3 、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3-4 由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封 面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。127、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用

2、近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu) 診療科目名單二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi) 生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考 核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組 織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫(xiě)姓名性另y照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)

3、 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱(chēng)和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見(jiàn)（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見(jiàn)類(lèi)別： 擬聘用科目: 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意 見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目:負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行政級(jí)別：部門(mén)審批類(lèi)別：意見(jiàn)聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期

4、二寸免冠身份證號(hào)mIl r1 T IIinnrinIl inr正面半身 彩色照片 （加蓋體驗(yàn)工作單位出生地民族婚否醫(yī)院公章）既往病史家庭史裸眼視力醫(yī)師意見(jiàn)：眼矯正視力左右眼疾簽名：色覺(jué)聽(tīng)力醫(yī)師意見(jiàn)：耳耳疾左右鼻鼻及鼻竇嗅覺(jué)喉咽簽名：喉口粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：牙及牙齦腔舌簽名：呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：內(nèi)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎科腹部包塊簽名：其/、他身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn)：外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門(mén)生殖器簽名：其他胸片醫(yī)師簽名：輔助檢心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：查 結(jié) 果乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體

5、檢結(jié)結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：果醫(yī)師簽名:體檢日期：填報(bào)日期：體檢醫(yī)院蓋章年月日年月日?qǐng)?zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu).、八 意 見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日廣東省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓名性別出生年月近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà)移動(dòng)電話(huà)醫(yī)師資格證書(shū)編碼 醫(yī)