三級醫(yī)院等級評審迎評工作實(shí)施方案

1、三級醫(yī)院等級評審迎評工作實(shí)施方案 各科室、部門： 為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量， 提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率， 切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展， 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī) 院評審暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 201175 號）、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則（ 2011 年版）的要求，以及 2012 年湖南省衛(wèi)生工作會議 精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況， 力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評 審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎 評工作實(shí)施方案。 一、指導(dǎo)思想 堅(jiān)持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì) 量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 醫(yī)院評

2、審暫行辦法 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 201175 號）、三級綜合醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2011年版）的要求 , 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理， 提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn) 醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。 二、目標(biāo)要求 通過建立以院長掛帥的迎評機(jī)構(gòu)及體系， 全員發(fā)動， 以衛(wèi)生部及 湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培 訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證 患者安全， 使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué) 化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。 三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系 為更好

3、地組織、 領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動， 保障迎 評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工 作體系： （一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員： （二）辦公室 設(shè)立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室， 該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工 作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其 職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。 主 任： 副主任： 成 員： 秘 書： （三）評審辦職責(zé) 1、負(fù)責(zé)制定迎評工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀三級綜 合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)內(nèi)涵， 明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)， 以及全院各項(xiàng)迎評任務(wù)的安排 工作； 2、為院

4、領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工 作； 3、負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行； 4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作； 5、組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議； 6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時(shí)提出反饋及整 改建義； 7、督促各單位（部門）各項(xiàng)迎評工作的落實(shí)； 8、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評工作的進(jìn)展情況，并就特 殊性問題提交討論； 9、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作； 10、完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作； 11、負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。 （四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書： 四、實(shí)施步驟 （一）

5、準(zhǔn)備階段 迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù) 改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評審十個(gè)階 段實(shí)施。 第一階段（ 3 月份）：宣傳動員，提高認(rèn)識。 高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，組 織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)， 提高對創(chuàng)建活動重要性的認(rèn) 識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、 方法和要求。評審辦根據(jù)三 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）的要求和我院實(shí)際情況， 分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。 第二階段（ 4月1日4月 30日）：自查整改。 根據(jù)評審辦分解的任務(wù)， 各科室部門和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容， 對 照評審標(biāo)準(zhǔn)，

6、查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三 嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成 書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)， 重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。 第三階段（ 5月1日5月 15日）：整改提高。 各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果， 找出工作中存在的不足， 根 據(jù)評審辦的整改意見， 提出本科室部門具體的整改措施加以整改。 重 點(diǎn)是項(xiàng)目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。 第四階段（ 5月16日5月 31日）：督查促進(jìn)。 邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、 督查，促進(jìn)各 項(xiàng)評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。 評審辦根據(jù)省

7、衛(wèi)生廳專家組檢查 結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心 要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。 第五階段（ 6月1日6月 15日）：持續(xù)改進(jìn)。 各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見， 進(jìn)一 步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整 改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。 第六階段（ 6月16日6月 30日）：再次自查。 評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查， 形成書面報(bào)告上 報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。 第七階段（ 7月1日7月 15日）：繼續(xù)改進(jìn)。 各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改 意見， 進(jìn)一

8、步找出工作中存在的不足， 提出本科室部門具體的整改措 施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。 第八階段（ 7月16日7月 31日）：再次督查。 再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、 督查，促 進(jìn)各項(xiàng)評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。 評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組 檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對 A類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。 第九階段（ 8 月 1 日 8 月 31 日）：總結(jié)完善。 各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見， 進(jìn)一步找出工作中存在的不足， 提出本科室部門具體的整改措施加以 整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。 第十階段（

9、9月1日9月 30日）：申報(bào)評審。 評審辦根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法 ，準(zhǔn)備評審申請材料上 報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。 四、工作方法 1. 全面自查：各職能部門及科室， 根據(jù)本部門、科室的工作情況， 按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求， 逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時(shí)完善， 對自己確實(shí)難以完成、 需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評審辦， 由評審 辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。 各職能部門及科室工作要銜接， 各種資料要 相互對應(yīng)。 2. 醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專 家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。 3. 邀請衛(wèi)生廳專家督查： 邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評

10、審專 家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。 4. 持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、 督查的結(jié)果提出具體 的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。 5. 所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。 六、具體措施 （一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完 善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。 1 、學(xué)習(xí)和掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩 種方式， 醫(yī)院和科室或部門兩個(gè)層次， 管理人員和非管理人員兩種要 求。 2 、學(xué)習(xí)管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和 內(nèi)涵，以管理人員為主體， 結(jié)合自身崗位， 刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。 3 、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知

11、識、基本技 能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī) 院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。 4 、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和 組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范， 建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量 安全管理規(guī)范， 按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組 織，通過實(shí)踐、督查、改正即“ PDCA循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安 全管理體系。 5 、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床 技能、病歷書寫等） ，成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。 （二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理、實(shí)施 獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定） 。 七、工作要求 （一）統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)。 醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性 的認(rèn)識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī) 院服務(wù)的能力和水平。 （二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。 部門