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中華醫(yī)學(xué)會入會申請表會員證號:年度編號省、市、自治區(qū)代碼昭八、片姓名性別出生年月籍貫民族黨派專業(yè)及專長技術(shù)職稱單位名稱工作部門及職務(wù)單位地址電話郵編家庭地址電話最后學(xué)歷院校名稱畢業(yè)或肄業(yè)時間學(xué)歷學(xué)位國內(nèi)國外工作 簡 歷安徽省醫(yī)學(xué)會翻印有何主要 科學(xué)技術(shù) 工作成果 及著作外語語種及熟練程度已經(jīng)參加哪些其他學(xué)會，任何職務(wù)要求參加本學(xué)會哪個?？品謺幕顒咏榻B人簽名：簽名：推薦單位意見批準(zhǔn)單位意見審 查 意 見蓋年早蓋年早月日月日備注注：表內(nèi)各項務(wù)請用鋼筆逐項詳細(xì)填寫，字跡清楚。申請人：年 月日

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