高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防【精品-PPT】

1、高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防 中國糖尿病防治指南 全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組 糖尿病的嚴(yán)重性和危害性 目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億,其并發(fā)癥 已成為主要的和日益嚴(yán)重的健康問題 2型糖尿病占我國糖尿病人群的90%以上，它 的血管并發(fā)癥使人們喪失勞動(dòng)能力,預(yù)期壽 命縮短8-12年 糖尿病治療的花費(fèi)也成為許多國家不堪重負(fù) 的壓力 美國1987年糖尿病耗資204億美元 美國1998年糖尿病高達(dá)1000億美元 我國2型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂 方面得到充分的治療，每月治療費(fèi)用也近1000元 人民幣 這種花費(fèi)有一半是用于大血管并發(fā)癥治療 循證醫(yī)學(xué)的提示 大慶糖尿病預(yù)防研究 芬蘭的DPS(Diabetes Pr

2、evention Study) 美國的DPP(Diabetes Prevention Program) 歐洲的 Stop-NIDDM研究 糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素，伴 有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿 病家族史則危險(xiǎn)性更大 篩查方法簡單易行 生活方式及藥物干預(yù)確實(shí)有效，可同時(shí)降低 血壓和調(diào)整血脂 在高危人群進(jìn)行干預(yù)預(yù)防 糖尿病的合理性 2型糖尿病發(fā)病存在兩階段模式 從糖耐量正常(NGT)演變?yōu)镮GT 在此階段胰島素抵抗起主要作用 從IGT進(jìn)一步惡化為糖尿病 在此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害 都起重要作用 胰島素抵抗

3、來自遺傳和“有害”環(huán)境因素的共 同作用 - 環(huán)境因素中飲食攝入過多和體力活動(dòng)減少引起 的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的 因素 - 健康飲食和增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方 式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病，降低研 究對(duì)象的血壓及血甘油三酯水平, 預(yù)防心血管 疾病的作用 藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性 和局限性 大慶研究 生活方式干預(yù)使胰島素抵抗較輕組的IGT者每百 人年糖尿病發(fā)病率下降44.3% 在胰島素抵抗嚴(yán)重組僅下降28.8% 國外的研究 生活方式干預(yù)在非肥胖者糖尿病每百人年發(fā)病 率下降63%，在肥胖者每百人年發(fā)病率下降49% 在OGTT2小時(shí)血糖173mg/dl者每百人 年發(fā)

4、病率下降47% 有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿 意,需考慮藥物干預(yù) 全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)， 涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增 敏劑、奧利司他和格列齊特 國內(nèi)外的研究都證明藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病是有 效的 藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性 和局限性 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 在一般人群 宣傳糖尿病防治知識(shí) 在重點(diǎn)人群 開展糖尿病篩查 在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減 少糖尿病的發(fā)病率 提倡健康的生活方式 適當(dāng)開展藥物預(yù)防 一般人群 加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，如糖尿病的定義、癥狀、 體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素 提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)

5、動(dòng)、戒 煙限酒、心理平衡 定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或 空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù) 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 篩查方法 - 推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT) - 進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。 僅測空腹血糖而有漏診的可能性 - 毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群為： 年齡45歲 體重正常體重的115或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI） 25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血 癥者 有高血壓和/或心腦血管病變者 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生

6、重點(diǎn)人群為： 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者； 有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者； 有不能解釋的滯產(chǎn)者 有多囊卵巢綜合征的婦女 常年不參加體力活動(dòng)者 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿 劑等 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的措施 糖尿病教育，特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制， 如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方 式等 加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病 利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單 位集中體檢 利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出 國前體檢 通過各級(jí)醫(yī)院門診檢查 加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn) 糖尿病 對(duì)于一些因大血管病變、高血

7、脂、肥胖及其他與糖 尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 生活方式干預(yù)，相對(duì)中等程度地糾正生活方 式就會(huì)產(chǎn)生效益 主食減少2-3兩/日 運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周 體重減少5%7% 改變生活方式的目標(biāo) 使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7% 至少減少每日總熱量400500卡 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動(dòng)增加到250300分鐘/周 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性 瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究分別證 明，生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和 30-50% 芬蘭的DPS研究證明，生活方

8、式干預(yù)可降低糖尿 病發(fā)病率58% 美國的DPP試驗(yàn)，研究對(duì)象3200人，隨訪3年， 結(jié)果表明，生活方式干預(yù)使美國人糖尿病發(fā)病 率降低58% 這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍 的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)既 有效又能為廣大人群接受并常年堅(jiān)持 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 藥物干預(yù) 有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不 滿意,需考慮藥物干預(yù) 目前在全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的 臨床試驗(yàn) 藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式 干預(yù)的效果略遜一籌 藥物干預(yù) 什么人群需要進(jìn)行藥物干預(yù) 什么時(shí)候開始進(jìn)行藥物干預(yù) 應(yīng)用何種藥物干預(yù) 干預(yù)要進(jìn)行多久抑或終生 費(fèi)用與療效的分

9、析（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面都研究） 這些都是需要進(jìn)一步考慮 一級(jí)預(yù)防的目標(biāo) 糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病 患病率 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理 糖尿病 糖尿病的二級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病， 盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、 血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因 素 對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及 相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥 以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂 紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措 施，全面達(dá)到治療的目標(biāo) 代謝控制和治療的目標(biāo) 對(duì)所有糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育， 如并發(fā)癥的種

10、類、危害性、嚴(yán)重性及其危險(xiǎn)因 素等和預(yù)防措施等。 在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào) 非藥物治療的重要性 飲食治療是基礎(chǔ)治療 對(duì)于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo) 1型糖尿病患者應(yīng)該盡早地開始行胰島素治療， 在加強(qiáng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上，控制好全天的血糖。 同時(shí)，注意保護(hù)殘存的胰島細(xì)胞功能 代謝控制和治療的目標(biāo) 在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào) 必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖 控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀 態(tài) 血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān) 重要 加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)。積極 開展和推廣自我血糖監(jiān)測技術(shù)，教會(huì)患者如何 監(jiān)測血糖以及監(jiān)

11、測的頻度，對(duì)用胰島素治療的 病人，應(yīng)學(xué)會(huì)自己調(diào)整胰島素用量的方法 有條件的醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)糖尿病專業(yè)與有關(guān)專業(yè) 的協(xié)作，開展多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行糖尿病臨床和 基礎(chǔ)研究工作，為糖尿病患者提供有科學(xué)依 據(jù)的高質(zhì)量的和便捷的綜合服務(wù)，減輕患者 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 糖尿病并發(fā)癥篩查 對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病 患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡 早發(fā)現(xiàn)和處理 并發(fā)癥篩查 眼 視力、擴(kuò)瞳查眼底 心臟 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟 尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或 尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮 并發(fā)癥篩查 神經(jīng) 四肢腱反射 立臥位血壓 音叉振動(dòng)覺或尼龍絲觸覺 足 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)

12、情況和缺血表現(xiàn) 皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、 毳毛脫落等 詢問有關(guān)癥狀 血液生化檢查 血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL- 膽固醇）、尿酸、電解質(zhì) 糖尿病并發(fā)癥篩查 糖尿病并發(fā)癥篩查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視 網(wǎng)膜病變者 應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影 有下肢缺血者 行多普勒超聲檢查、血流測定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血 壓比值 疑有心臟病變者 心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測 腎臟病變者 肌酐清除率測定 懷疑有神經(jīng)病變者 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、痛覺閾值測定等 糖尿病并發(fā)癥篩查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于青少年發(fā)病的和懷疑有1型糖尿病可能的 患者

13、查胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶 抗體以及血胰島素或C肽水平等 對(duì)于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者 測定空腹血胰島素和C-肽等 完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時(shí)間及 下一步處理 對(duì)于無并發(fā)癥的患者，原則上，2型糖尿病 患者應(yīng)每年篩查一次。 1型糖尿病患者如首次篩查正常，35年后 應(yīng)每年篩查一次 盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫， 以便于隨訪和開展臨床研究 糖尿病的三級(jí)預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人 的生活質(zhì)量 DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控 制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡 率和殘廢率 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期 是可能終止或逆轉(zhuǎn)的 預(yù)防失明

14、： 定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查 在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)于有激光治療指征 的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)給予治療 視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治 療而避免患者失明 糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患 者重見光明 糖尿病的三級(jí)預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人 的生活質(zhì)量 預(yù)防腎功能衰竭 嚴(yán)格控制好血糖和血壓 首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其 受體的抑制劑 有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z 入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿 病腎病的發(fā)生與發(fā)展 糖尿病的三級(jí)預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的 生活質(zhì)量 嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變 如痛性神經(jīng)病變，患者可

15、在血糖滿意控制并穩(wěn) 定一個(gè)時(shí)期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn) 嚴(yán)重的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢 教會(huì)糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病控制和足的保 護(hù)，可以是截肢率明顯下降 糖尿病的三級(jí)預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人 的生活質(zhì)量 并發(fā)癥預(yù)防的基本原則 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面有許多相似之處， 并發(fā)癥的預(yù)防和治療的基本原則 盡可能使血糖降至正?；蚪咏?控制好血壓 糾正血脂紊亂 提倡健康的生活方式 選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪 建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系 患者要學(xué)習(xí)和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)疾病的醫(yī)療、 護(hù)理和保健知識(shí)， 醫(yī)生要充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的積極性，使之能 夠處理常見的糖尿病及其有關(guān)的問題

16、 糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政府 有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和支持下，需要社會(huì)各有關(guān)方面 的幫助和支持，加強(qiáng)社會(huì)的組織和動(dòng)員 二級(jí)預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病?？浦笇?dǎo)下， 使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護(hù)理保 健與治療 三級(jí)防治需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位 的關(guān)心、督促與隨訪幫助，需要綜合防治與專 科醫(yī)療相結(jié)合，確?；颊叩玫胶侠斫?jīng)濟(jì)的有效 治療 并發(fā)癥預(yù)防的基本原則 8hpxGOW*3cksBJR#-6fnvEMV%1aiqzHPY(5dluCKT!+8goxFOW&3bjsAIRZ-6envDMU$19iqyHPX(4cltBKS!+7gowFNV&2bjrAIQZ)5emuDLU$09hp

17、yGOX*4cktBJS#-7fnwENV%2airzHQY)5dmuCLT!08gpxGOW*3bksAJR#-6fnvEMU%1aiqzHPY(4dltCKT!+8goxFNW&3bjsAIRZ)6emvDMU$19hqyGPX(4cltBKS#+7fowFNV&2ajrzIQZ)5emuDLT$09hpyGOX*3cksBJS#-7fnwEMV%2airzHQY(5dluCLT!08gpxFOW*3bksAJRZ- 6envEMU%19iqyHPY(4dltCKS!+8goxFNW&2bjrAIRZ)6emvDLU$19hqyGPX*4cktBKS#+7fowENV&2ajrzIQY)5

18、dmuDLT$08hpxGOX*3cksBJR#-6fnwEMV%1aiqzHQY(5dluCKT!08gpxFOW&3bjsAJRZ-6envDMU%19iqyHPX(4cltCKS!+7gowFNW&2bjrAIQZ)5emvDLU$09hpyGPX*4cktBJS#+7fowENV%2airzIQY)5dmuCLT$08hpxGOW*3bksBJR#-6fnvEMV%1aiqzHPY(4dluCKT!+8goxFOW&3bjsAIRZ-6envDMU$19hqyHPX(4cltBKS!+7gowFNV&2ajrAIQZ)5emuDLU$09hpyGOX*3cktBJS#-7fnwENV%

19、2airzHQY(5dmuCLT!08gpxGOW*3bksAJR#- 6fnvEMU%19iqzHPY(4dltCKT!+8goxFNW&2bjsAIRZ)6emvDMU$19hqyGPX*4cltBKS#+7fowFNV&2ajrzIQZ)5emuDLT$08hpyGOX*3cksBJS#-7fnwEMV%1airzHQY(5dluCLT!08gpxFOW&3bksAJRZ-6envEMU%19iqyHPY(4dltCKS!+7goxFNW&2bjrAIRZ)6emvDLU$09hqyGPX*4cktBKS#+7fowENV%2ajrzIQY)5dmuDLT$08hpxGOX*3cksBJ

20、R#-6fnwEMV%1aiqzHQY(5dluCKT!+8gpxFOW&3bjsAJRZ-6envDMU$19iqyHPX(4cltCKS!+7gowFNV&2bjrAIQZ)5emvDLU$09hpyGPX*4cktBJS#-7fowENV%2airzIQY)5dmuCOW*3bksBJR#- 6fnvEMU%1aiqzHPY(4dluCKT!+8goxFNW&3bjsAIRZ)6envDMU$19hqyGPX(4cltBKS#+7gowFNV&2ajrzIQZ)5emuDLT$09hpyGOX*3cktBJS#-7fnwEMV%2airzHQY(5dmuCLT!08gpxFOW*3bks

21、AJRZ-6fnvEMU%19iqyHPY(4dltCKS!+8goxFNW&2bjsAIRZ)6emvDLU$19hqyGPX*4cltBKS#+7fowENV&2ajrzIQY)5emuDLT$08hpxGOX*3cksBJR#-7fnwEMV%1airzHQY(5dluCKT!08gpxFOW&3bksAJRZ-6envDMU%19iqyHPX(4dltCKS!+7gowFNW&2bjrAIQZ)6emvDLU$09hpyGPX*4cktBJS#+7fowENV%2ajrzIQY)5dmuCLT$08hpxGOW*3cksBJR#- 6fnvEMV%1aiqzHPY(5dluCKT!+8

22、goxFOW&3bjsAIRZ-6envDMU$19iqyHPX(4cltBKS!+7gowFNV&2bjrAIQZ)5emuDLU$09hpyGOX*4cktBJS#-7fnwENV%2airzHQY)5dmuCLT!08hpxGOW*3bksAJR#-6fnvEMU%1aiqzHPY(4dltCKT!+8goxFNW&3bjsAIRZ)6emvDMU$19hqyGPX(4cltBKS#+7fowFNV&2ajrzIQZ)5emuDLT$09hpyGOX*3cksBJS#-7fnwEMV%2airzHQY(5dluCLT!08gpxFOW*3bksAJRZ-6envEMU%19iqyHPY(

23、4dltCKS!+8goxFNW&2bjrAIRZ)6emvDLU$19hqyGPX*4cktBKS#+7fowENV&2ajrzIQY)5dmuDLT$08hpxGOX*3cksBJR#- 7fnwEMV%1aiqzHQY(5dluCKT!08gpxFOW&3bjsAJRZ-6envDMU%19iqyHPX(4cltCKS!+7gowFNW&2bjrAIQZ)5emvDLU$09hpyGPX*4cktBJS#+7fowENV%2airzIQY)5dmuCLT$08hpxGOW*3bksBJR#-6fnvEMV%1aiqzHPY(4dluCKT!+8goxFOW&3bjsAIRZ-6envDM

24、U$19hqyHPX(4cltBKS!+7gowFNV&2ajrAIQZ)5emuDLU$09hpBJS#-7fnwENV%2airzHQY(5dmuCLT!08gpxGOW*3bksAJRZ-6fnvEMU%19iqzHPY(4dltCKS!+8goxFNW&2bjsAIRZ)6emvDMU$19hqyGPX*4cltBKS#+7fowFNV&2ajrzIQY)5emuDLT$08hpyGOX*3cksBJR#- 7fnwEMV%1airzHQY(5dluCLT!08gpxFOW&3bksAJRZ-6envEMU%19iqyHPX(4dltCKS!+7goxFNW&2bjrAIQZ)6emv

25、DLU$09hqyGPX*4cktBKS#+7fowENV%2ajrzIQY)5dmuDLT$08hpxGOW*3cksBJR#-6fnwEMV%1aiqzHPY(5dluCKT!+8gpxFOW&3bjsAIRZ-6envDMU$19iqyHPX(4cltCKS!+7gowFNV&2bjrAIQZ)5emvDLU$09hpyGOX*4cktBJS#-7fowENV%2airzHQY)5dmuCLT!08hpxGOW*3bksBJR#-6fnvEMU%1aiqzHPY(4dluCKT!+8goxFNW&3bjsAIRZ)6envDMU$19hqyGPX(4cltBKS#+7gowFNV&2aj

26、rAIQZ)5emuDLT$09hpyGOX*3cktBJS#- 7fnwEMV%2airzHQY(5dmuCLT!08gpxFOW*3bksAJRZ-6fnvEMU%19iqyHPY(4dltCKS!+8goxFNW&2bjsAIRZ)6emvDLU$19hqyGPX*4cltBKS#+7fowENV&2ajrzIQY)5emuDLT$08hpxGOX*3cksBJR#-7fnwEMV%1airzHQY(5dluCKT!08gpxFOW&3bksAJRZ-6envDMU%19iqyHPX(4dltCKS!+7gowFNW&2bjrAIQZ)6emvDLU$09hqyGPX*4cktBJS#+

27、7fowENV%2ajrzIQY)5dmuCLT$08hpxGOW*3cksBJR#-6fnvEMV%1aiqzHPY(5dluCKT!+8goxFOW&3bjsAIRZ-6envDMU(4cltBKS!+7gowFNV&2ajrAIQZ)5emuDLU$09hpyGOX*4cktBJS#- 7fnwENV%2airzHQY)5dmuCLT!08gpxGOW*3bksAJR#-6fnvEMU%19iqzHPY(4dltCKT!+8goxFNW&2bjsAIRZ)6emvDMU$19hqyGPX(4cltBKS#+7fowFNV&2ajrzIQZ)5emuDLT$08hpyGOX*3cksBJS

28、#-7fnwEMV%1airzHQY(5dluCLT!08gpxFOW*3bksAJRZ-6envEMU%19iqyHPY(4dltCKS!+7goxFNW&2bjrAIRZ)6emvDLU$09hqyGPX*4cktBKS#+7fowENV&2ajrzIQY)5dmuDLT$08hpxGOX*3cksBJR#-6fnwEMV%1aiqzHQY(5dluCKT!+8gpxFOW&3bjsAJRZ-6envDMU%19iqyHPX(4cltCKS!+7gowFNW&2bjrAIQZ)5emvDLU$09hpyGPX*4cktBJS#- 7fowENV%2airzIQY)5dmuCLT!08hpx

29、GOW*3bksBJR#-6fnvEMV%1aiqzHPY(4dluCKT!+8goxFOW&3bjsAIRZ)6envDMU$19hqyHPX(4cltBKS#+7gowFNV&2ajrAIQZ)5emuDLU$09hpyGOX*3cktBJS#-7fnwENV%2airzHQY(5dmuCLT!08gpxGOW*3bksAJRZ-6fnvEMU%19iqzHPY(4dltCKT!+8goxFNW&2bjsAIRZ)6emvDMU$19hqyGPX*4cltBNV&2ajrzIQY)5emuDLT$08hpyGOX*3cksBJR#-7fnwEMV%1airzHQY(5dluCKT!08gpxFOW&3bksAJRZ- 6envDMU%19iqy