呼吸系統(tǒng)概述哮喘

1、呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸系統(tǒng)疾病患者的 護(hù)理護(hù)理 2 概述概述 3 肺肺 通通 氣氣 肺肺 換換 氣氣 組組 織織 換換 氣氣 氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸 細(xì)胞內(nèi)氧代謝細(xì)胞內(nèi)氧代謝 O2 CO2 外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸 4 血?dú)饨粨Q血?dú)饨粨Q 5 支氣管哮喘患者的護(hù)理支氣管哮喘患者的護(hù)理 7 概概 述述 由于哮喘和醫(yī)生的束由于哮喘和醫(yī)生的束 手無策而死于維也納手無策而死于維也納 貝多芬貝多芬 1770-1827 8 9 支氣管哮喘支氣管哮喘 一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題 全球哮喘患病率差別很全球哮喘患病率差別很 大：大： v 新西蘭新西蘭:11%:11% v 歐洲歐洲: 13.5%:

2、13.5% v 太平洋島嶼：太平洋島嶼：6.5%6.5% v 中國中國:1%-4%:1%-4% 普遍規(guī)律：普遍規(guī)律： v城市高于農(nóng)村城市高于農(nóng)村 v兒童多于成人兒童多于成人 v中國估計(jì)有哮喘患者中國估計(jì)有哮喘患者 約約3,0003,000萬萬 v全球保守估計(jì)至少有全球保守估計(jì)至少有 哮喘患者哮喘患者1.61.6億以上億以上 10 定義定義 哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道 慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸 困難伴喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）

3、清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治 療緩解。 支氣管哮喘 11 2.哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖 環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體遺傳易感個(gè)體 炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以 及炎癥介質(zhì)相互作用及炎癥介質(zhì)相互作用 氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘癥狀性哮喘 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 上皮細(xì)胞及氣道平滑肌上皮細(xì)胞及氣道平滑肌 結(jié)構(gòu)功能異常結(jié)構(gòu)功能異常 哮喘病因和發(fā)病機(jī)制哮喘病因和發(fā)病機(jī)制 12 粘液分泌過多 嗜酸性細(xì)胞 肥大細(xì)胞 抗原 Th2 細(xì)胞 血管擴(kuò)張 新血管形 成 血漿滲出 水腫形成 中性粒細(xì)胞 粘粘 液液 栓栓

4、 巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞 平滑肌收縮 肥大 / 增生 膽堿能反射 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經(jīng)激活 神經(jīng)激活 哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn) 13 哮喘病人哮喘病人正常人正常人 氣道炎癥氣道炎癥 14 1.癥狀 先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等 典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和 咳嗽 特征：夜間和（或）凌晨發(fā)作、加重 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息，僅表現(xiàn)為咳嗽 運(yùn)動(dòng)性哮喘：青少年運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 15 16 2.體征 發(fā)作期：雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長 嚴(yán)重時(shí)寂靜胸（無哮鳴音） 非發(fā)作期：可無陽性體征 17 根據(jù)臨床

5、表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。 哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生， 或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為 其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和 （或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等） 緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功 能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上 分期 18 分級(jí) 19 20 21 肺功能檢查：有助于確診，也是評(píng) 估控制程度的重要依據(jù)之一 血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞，白細(xì) 胞、中性粒細(xì)胞 胸部X線檢查：雙肺透亮度增加， 呈過度充氣狀態(tài) 血?dú)夥治觯?/p>

6、低氧血癥，低碳酸血癥、 呼吸性堿中毒 呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒 其他：痰液涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞、 特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 輔助檢查輔助檢查 22 1.1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng) 原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)； 2.2.發(fā)作時(shí)可聞及呼氣期哮鳴音；發(fā)作時(shí)可聞及呼氣期哮鳴音； 3.3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解； 4.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽；除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽； 5.5.癥狀不典型者癥狀不典型者(

7、 (如無明顯喘息和體征如無明顯喘息和體征) )至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中 的一項(xiàng)陽性的一項(xiàng)陽性 （1 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； （2 2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性 一秒鐘用力呼氣容積（一秒鐘用力呼氣容積（FEVFEV1 1）增加）增加 12% 12% 以上，且以上，且FEVFEV1 1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200 ml200 ml； （3 3）呼氣流量峰值（）呼氣流量峰值（PEFPEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率2020 符合符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可診斷條者，可診斷 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 23

8、 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 脫離變應(yīng)原：最有效，但僅部分患者能找到變應(yīng)原 藥物治療： （一）激素：最有效的控制氣道炎癥藥物。（一）激素：最有效的控制氣道炎癥藥物。 1.吸入給藥吸入給藥 氣霧劑給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松氣霧劑給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松 溶液給藥：布地奈德溶液溶液給藥：布地奈德溶液 吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物 2.口服給藥：潑尼松、甲強(qiáng)龍口服給藥：潑尼松、甲強(qiáng)龍 3.靜脈給藥：氫化可的松或甲強(qiáng)龍靜脈給藥：氫化可的松或甲強(qiáng)龍 24 藥物治療： （二）（二）2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 短效：吸入給藥：沙丁胺醇、特布他林短效

9、：吸入給藥：沙丁胺醇、特布他林 口服給藥：沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等口服給藥：沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等 注射給藥：較少用注射給藥：較少用 長效：沙美特羅、福莫特羅長效：沙美特羅、福莫特羅 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 25 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 藥物治療： （三）白三烯調(diào)節(jié)劑（三）白三烯調(diào)節(jié)劑 孟魯司特或扎魯斯特孟魯司特或扎魯斯特 （四）茶堿（四）茶堿 口服給藥：氨茶堿和控（緩）釋型茶堿口服給藥：氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 靜脈給藥：氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿靜脈給藥：氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿 （五）抗膽堿藥（五）抗膽堿藥 異丙托溴銨、噻托溴銨、溴化異丙托品、溴化氧托品等異丙托溴銨、噻托溴銨

10、、溴化異丙托品、溴化氧托品等 （六）其他（六）其他 酮替芬等酮替芬等 26 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史 吸入特異性和非特異性變應(yīng)原 （花粉、羽毛、刺激 性氣體等） 感染史 進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物 服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物 氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素 哮喘家族史 27 （二）身體狀況 1.癥狀 先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴 嚏、流淚等 典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā) 作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴 音 特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重 28 2.體征 發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長 嚴(yán)重時(shí)寂靜胸（無哮鳴音） 非發(fā)作期：可無陽性體征

11、 29 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度 程度程度 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?血氧血氧 飽和度飽和度 支氣管支氣管 舒張劑舒張劑 輕度輕度 對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說話對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說話 連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈 率率100次次/分，可有焦慮分，可有焦慮 基本正?；菊?95% 能被能被 控制控制 中度中度 日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐 位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁， 哮鳴音響亮而彌漫。脈率哮鳴音響亮而彌漫。脈率100120次次/ 分，有焦慮

12、和煩躁。分，有焦慮和煩躁。 PaO2 60-80mmHg PaCO2 45mmHg 91%95% 僅有部僅有部 分緩解分緩解 重度重度 喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息 時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常 有焦慮和煩躁。脈率有焦慮和煩躁。脈率120次次/分，常分，常 有焦慮和煩躁。有焦慮和煩躁。 PaO2 45mmHg 90% 無效無效 危重危重 病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸 時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部 矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率120次次/分或變慢和分或變

13、慢和 不規(guī)則。不規(guī)則。 PaO2 45mmHg 90% 無效無效 30 3.并發(fā)癥 氣胸、縱隔氣腫、肺不張 慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病 31 （三）輔助檢查 1.痰液檢查 :涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞 2.呼吸功能檢查 3.血?dú)夥治?4.胸部X線檢查 5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 32 （四）心理-社會(huì)狀況 發(fā)作時(shí)精神緊張 、煩躁、恐懼 連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理 緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀 33 （五）治療要點(diǎn) 1.脫離變應(yīng)原：最有效 2.藥物治療 3.急性發(fā)作期的治療 4.哮喘的長期治療 5.免疫療法 34 【護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題】 1.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣

14、道炎癥、氣道阻 力增加有關(guān) 2.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰 液黏稠、無效咳嗽有關(guān) 3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí) 4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、 慢性肺源性心臟病 35 【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】 1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸 2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液 3.能夠正確使用霧化吸入器 4.未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 36 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理 1.環(huán)境與體位 脫離過敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位 37 2.飲食護(hù)理 提供清淡、易消化、足夠熱量的流食（半流食），多飲水 避免硬、冷、油煎食

15、物 不宜食用魚、蝦、蟹等 3.皮膚護(hù)理 保持身體清潔舒適 38 39 （三）對(duì)癥護(hù)理 1.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑吸氧 氧流量13L/min 氧濃度40% 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?2.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢 霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰 每日飲水25003000ml 40 （四）用藥護(hù)理 1.觀察藥物療效和不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 吸入藥物毒副作用：口、咽部真菌（念珠菌）感染。 聲音嘶啞。 剌激性咳嗽。長期、大劑量（每天800微克）可能影響兒童的 發(fā)育。 全身用藥不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰 瘍等 正確掌握藥物吸入方法 吸入藥物后立即用清水充分漱口 口服用藥宜在飯后服用 嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥

16、，不得自行減量或停藥 41 2受體激動(dòng)劑 按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用 宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用 注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生 白三烯調(diào)節(jié)劑 胃腸道癥狀、皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高 停藥后恢復(fù)正常 42 毒副反應(yīng)：惡心、嘔吐、心動(dòng)過速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。 稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間10min 日注射量1g 緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服 發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用 43 其他藥物 色苷酸鈉及尼多酸鈉 用藥后咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。 不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。 孕婦慎用。 酮替芬 用藥后嗜睡、疲倦、頭暈、口干

17、 用藥期間不宜駕駛車輛或高空作業(yè) 孕婦慎用 慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林 44 開蓋，搖勻 深呼氣 雙唇包住咬口 經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥 屏氣10秒，緩慢呼氣 45 46 47 都都 保保 蝶式吸入器蝶式吸入器 準(zhǔn)納器準(zhǔn)納器 48 49 打開打開外推滑動(dòng)桿外推滑動(dòng)桿吸入吸入 50 發(fā)現(xiàn)氣胸征象，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好排氣治 療的準(zhǔn)備和配合工作 51 發(fā)作期 加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊 張、恐懼心理。 緩解期 鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)， 提高社會(huì)適應(yīng)能力 52 1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：提高治療依從性 2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素 避免攝入過敏的食物 避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng) 避免過度換氣動(dòng)作

18、 避免接觸刺激性氣體 53 3.自我監(jiān)測(cè)病情 識(shí)別哮喘發(fā)作先兆和加重征象 緊急自我處理 做好哮喘日記 54 4.用藥指導(dǎo) 了解所用藥物的用法與不良反應(yīng) 指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù) 5.心理社會(huì)指導(dǎo) 為哮喘病人提供身心健康的支持 家人或朋友參與對(duì)哮喘病人的管理 55 【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)】 病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn) 能選擇合適的排痰方法，排出痰液 能正確使用霧化吸入器 57 粘液分泌過多 嗜酸性細(xì)胞 肥大細(xì)胞 抗原 Th2 細(xì)胞 血管擴(kuò)張 新血管形 成 血漿滲出 水腫形成 中性粒細(xì)胞 粘粘 液液 栓栓 巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞 平滑肌收縮 肥大 / 增生 膽堿能反射 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經(jīng)激活 神經(jīng)激活 哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn) 58 分級(jí) 59 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度 程度程度 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?血氧血氧 飽和度飽和度 支氣管支氣管 舒張劑舒張劑 輕度輕度 對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說話對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說話 連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈 率