病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案

1、病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題科別： 姓名： 考試時間： 得分： 1、病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。2、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據主訴能產生第一診斷。主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。4、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。5、凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠

2、亦應在現(xiàn)病史中進行描述?；颊叽嬖谂c本次住院診療無緊密關系、但仍需治療的其他疾病的相關情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。6、首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，實習、試用期醫(yī)務人員和進修醫(yī)師均不能書寫。7、首次病程-病例特點：經治醫(yī)師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結果進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。8、出院主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產科的主要診斷指產科的主要并

3、發(fā)癥或伴隨疾病。9、入院病情：1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。10、切口愈合等級：0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 11、出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。入院情況：應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定

4、的診斷，而非初步診斷。出院診斷：出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。出院情況：包括出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結果。12、記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。13、死亡病例討論記錄，是指患者死亡1周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，參加人員應有護理人員。14、死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。記錄死亡時間應當具體到分鐘，死亡時間在病歷中應一致。15、疑難病例討論：應注意按發(fā)言人順序

5、記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結果。疑難病例討論結束后，主管醫(yī)師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄。16、術前討論記錄：參加必要的人員包括麻醉醫(yī)師、護理人員等。請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發(fā)言記錄。17、常規(guī)會診應當在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。18、手術記錄，一般在術后24小時內完成。危重患者即刻完成。一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者審查簽名。手術記錄必須由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。19、手術經過記錄應包括：患者體位、皮膚消毒及

6、鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數(shù)量等。20、術中如變更或修改術前手術方案，除在手術記錄中闡明理由，還應征得家屬簽字同意，并注明簽字時間。術中切除臟器或器官應征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施及過程。21、新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄，對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，中等以上手術應當有術前討論（應當在

7、手術醫(yī)囑下達之前完成），手術記錄應當在術后24小時內完成，術后當日有參加手術醫(yī)師完成的查房記錄，術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。22、醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告單）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。23、門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷的保存期不得少于30年。24、患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的

8、情況下有選擇、接受與拒絕的權利。25、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。26、門（急）診初診病歷記錄書寫內容包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。27、主管醫(yī)師應在：首次病程中、入院上級醫(yī)師查房后、手術前、手術后、出院前、發(fā)生重大診治變化時的病程中有患者病情評估的內容。28、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作的記錄。應當在操作完成后即刻由

9、操作醫(yī)師書寫。內容包括：操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。29、手術安全核查記錄由麻醉醫(yī)師主持，應當有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。實施手術安全核對制度與手術風險評估制度，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。30、術后首次病程記錄，是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括: 手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后患者的全身和局部情況，應用引流類型，引流管處理注意事項，術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。31、每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑的執(zhí)行與停止均須由手簽全名及時間，時間應具體到分鐘。醫(yī)囑內容要在病程記錄和護理記錄中體現(xiàn)并保持時間、內容相一致。32、如患者入院24小時內轉科，由首診科室（轉出科室）在患者轉出