醫(yī)院醫(yī)療核心制度匯編

1、 關于重新修訂首診負責制度等十四項制度的通知各科室：為切實加強管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，不斷提高醫(yī)療服務水平，經(jīng)研究決定對我院首診負責制度等十四項制度進行重新修訂，現(xiàn)將修訂后的制度下發(fā)至各科室，請認真貫徹執(zhí)行。附：縣中醫(yī)院首診負責制度等十四項制度縣中醫(yī)院首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和提出處理意見，并認真記錄病歷。對診斷尚未明確的患者，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待

2、清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)防科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕?？h中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)

3、或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（或科室主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或科室主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診

4、治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、急危重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（或科室主任）查房，要求解決

5、疑難病例問題；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷，檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等?？h中醫(yī)院分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。一、特別護理1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者， 2、護理要求：(1)設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；(2)制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)

6、行醫(yī)囑，及時準確填寫特級護理記錄單。(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育。二、一級護理1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。2、護理要求：(1)每1530分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。(2)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。(3)按需準備搶救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥。三、二級護理1、適用對象：病情較重，

7、生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。2、護理要求：(1)每12小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協(xié)助。(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。四、三級護理1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。2、護理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規(guī)護理。(3)督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。(4)做好健康教育?？h中醫(yī)院疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明

8、確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應向醫(yī)防科報告，以便組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中?？h中醫(yī)院會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診由接診醫(yī)師以電話形式通知科室主任和業(yè)務院長，相關人員在接到會診

9、通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由科室主任向醫(yī)防科提出，應邀科室應在8小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、

10、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，會診科室應提前將擬邀請人員報醫(yī)防科，由其通知有關科室人員參加。會診時，由申請會診的科室主任主持召開，業(yè)務副院長參加并作總結歸納，力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行?？h中醫(yī)院危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管

11、患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、業(yè)務院長參加組織。三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，及時書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修?？h中

12、醫(yī)院手術分級管理制度一、手術分類主要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為(一)甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。(二)乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。(三)丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。(四)丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。 注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。二、手術醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師(二)主治醫(yī)師(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)

13、，或博土后從事臨床工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。(四)主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍(一)住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，熟練掌握丁類手術并逐步開展丙類手術。(二)主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術及一些甲類手術。(三)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。(四)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。(五)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。四、手術審批權限(一)正常手術

14、：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。(二)特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3、各種原因導致毀容或致殘的。4、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術的。6、高風險手術。7、外院醫(yī)師來院參加手術者，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。五、各級醫(yī)院手術范圍1、三級醫(yī)院：可完成甲乙丙丁各類手術，但應側重甲乙類手術，應注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。2、二級醫(yī)院：完成乙丙丁各類手術，側重乙丙類手術，應注意質(zhì)量水平的提高

15、，并重視圍手術期的準備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術。3、一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)：可開展部分丙類手術?？h中醫(yī)院術前討論制度一、對各級手術，特別是疑難手術、重大手術及新開展的手術，必須進行術前討論。二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑

16、難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天報告醫(yī)防科，組織有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。縣中醫(yī)院死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)防科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技

17、術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。縣中醫(yī)院查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度） ，確保輸血安全。二、手術室1、接患者時，要查對科別、床號、

18、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對藥袋與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、

19、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。6、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。五、放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、針灸理療科1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和

20、有無斷針。八、心電、超聲室1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果；3、發(fā)報告時查對科別、病房?？h中醫(yī)院醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，二線值班人員為科室主任，進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值

21、班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應向業(yè)務院長請示 。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班 。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。醫(yī)院總值班人員可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。六、每日晨會，值

22、班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題?？h中醫(yī)院新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)防科。三、醫(yī)防科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報業(yè)務院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)防科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。 六、新業(yè)務、新技術完成一定

23、例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)防科提交總結報告，醫(yī)防科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄?？h中醫(yī)院病情告知和簽字同意制度一、醫(yī)患雙方享有平等法律地位，患者擁有知情權。為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員有將病情及其相關內(nèi)容和知識向患者告知的責任和義務。即讓患者明白：自己的病情；自己做何種檢查項目；如何選擇看病醫(yī)生；可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險和影響自己病情轉化應注意的事項。讓患者知道：看病時應遵守醫(yī)院

24、診療秩序和規(guī)章制度；看病時應尊重醫(yī)護人員診治權；自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續(xù)；發(fā)生醫(yī)療糾紛應當依法解決的相關程序。二、醫(yī)務人員在履行告知責任和義務的同時，應注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，在特殊情況下（如患者精神極脆弱或身體情況極差時）應選擇恰當?shù)臅r機和方式暫緩或委婉告知并嚴格保護患者隱私，以免對其治療和康復產(chǎn)生不良影響。三、當患者本人失去行為能力或不具有行為能力時，醫(yī)務人員應向其家屬（或委托人）告知，視為患者個人獨立自主決定能力的延伸。四、在某些情況下，醫(yī)務人員在履行告知責任和義務之后，還必須要求患者或其家屬在相關文件上簽字，以示確認。如病危通知書、死亡通知書等。五、患者在擁有知情權的同

25、時，還擁有同意權。醫(yī)務人員在實施具有醫(yī)療風險，有可能給患者造成意外創(chuàng)傷和損害的醫(yī)療措施之前，在明確告知的前提下，必須征得患者或其家屬（或委托人）的同意并在有效醫(yī)學文書上簽字認可后方可執(zhí)行。如手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等。（一）臨床常用的此類醫(yī)學文書有：1、手術同意書（1）概念：在手術前，經(jīng)管醫(yī)師向患者告知擬手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。（2）內(nèi)容：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2、麻醉同意書（1）概念：經(jīng)管麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術同意書后，應與患者進行麻醉前談話，告知實施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)

26、學文書。（2）內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術前診斷、麻醉方式、手術名稱、麻醉可能發(fā)生的危險和意外及并發(fā)癥、所用藥物的不良反應、患者簽名、醫(yī)師簽名等。3、輸血治療同意書（1）概念：經(jīng)管醫(yī)師在給患者實行輸血治療時，應向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學文書。（2）內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發(fā)生的主要疾病、受血者和醫(yī)師簽名等。4、特殊檢查、特殊治療同意書（1）概念：在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)管醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的

27、相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。（2）內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（二）何謂特殊檢查、特殊治療1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查治療。3、臨床試驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。六、對于上述各類醫(yī)學簽字同意書，原則上應由患者本人簽署。如患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其近親屬簽字；無近親屬者，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由患者所住科室科主任簽字并上報醫(yī)防科備案。如因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況通知患者近親屬，由其簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或其近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。七、在患者知情同意的前提下，純粹技術性的決定一般應以醫(yī)務人員的意見為主，但涉及個人生活方式和觀念方面的問題應尊重患者的意愿。八、負責病情告知和簽字同意的醫(yī)務人員必須是患者的經(jīng)管醫(yī)師及手術、麻醉、檢查、治療或操作的具體實施者。告知時在注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度的基礎上，務必做到清楚明白、詳實準確，使患者及其家屬能夠充分理解后予以認