2014年修訂版《中國(guó)高血壓基層管理指南》要點(diǎn)解讀

1、2014年修訂版中國(guó)高血壓基層管理指南要點(diǎn)解讀高血壓是常見(jiàn)的慢性病， 是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合征”是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素， 也是我國(guó)心腦血管病死亡的主要原因?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防心腦血管病的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供技術(shù)支持，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局和基層衛(wèi)生司的支持下，國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟對(duì)2009年基層版高血壓指南進(jìn)行修訂，并更名為中國(guó)高血壓基層管理指南（2014修訂版）。指南修訂根據(jù)我國(guó)國(guó)情和高血壓的特點(diǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，遵循證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合的原則,力求簡(jiǎn)明扼要，便于基層操作。中國(guó)高血壓基層管理指南較 如

2、下：2009版更新和強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)1高血壓的檢出加強(qiáng)血壓測(cè)量，把高血壓患者從人群中檢測(cè)出來(lái)，提高高血壓知曉率。三率”的第一步；高血壓 通常無(wú)自覺(jué)癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件， 甚至死亡，故俗稱(chēng) 無(wú)聲殺手”只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護(hù)心腦腎靶器官， 降低心血管事件的發(fā)生。因此，高血壓的檢出非常重要。對(duì)普通人群，尤其是易患人群應(yīng)加高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（強(qiáng)高血壓篩查。目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓135/85mmHg ;動(dòng)態(tài)血壓白天 135/85mmHg

3、，或24小時(shí)平均值 130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。因汞會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)。2高血壓的治療2.1高血壓是一種心血管綜合征，對(duì)患者要進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)心血管危險(xiǎn)度來(lái)決定 治療措施。對(duì)初診患者通過(guò)全面詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素；根據(jù)患者血壓水平、并存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。在強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)，考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，綜合干預(yù)其他危險(xiǎn)因素和臨床疾患,尤其對(duì)吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)；對(duì)高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟 病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療；也要關(guān)注高血壓

4、患者心率增快對(duì)心血管事件的影響。22降壓目標(biāo)高血壓治療基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。2.2.1目標(biāo)血壓一般高血壓患者血壓降至 140/90mmHg 以下；老年（ 65歲）高血壓患者的血壓降 至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性 腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。2.2.2血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。治療24周，評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì)用藥后412周達(dá)標(biāo)，對(duì)治療耐受

5、性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。12級(jí)高血壓患者,2.3非藥物治療長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，兩者缺一不可。高血壓確診后，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)） 體健康的行為和習(xí)慣， 達(dá)到控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。消除不利于心理和身非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體質(zhì)量減輕10kg收縮壓可下降520mmHg ;膳食限鹽（食鹽V 6g/d ），收縮壓可下降 28mmHg ;規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。限鹽是預(yù) 防治療高血壓重要而有效的措施。2.4高血壓的藥物治療高血壓初步診斷后，所有患者均立即采取治療性生活方式干預(yù)，根據(jù)

6、心血管危險(xiǎn)分層 選擇啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)。高?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)降壓藥治療；中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，多次測(cè)量血壓仍140和（或） 90mmHg，啟動(dòng)降壓藥治療。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度，確定治療方案。241用藥原則小劑量開(kāi)始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。對(duì)2級(jí)以上的高血壓患者，起始也可以用常規(guī)劑量。盡量用長(zhǎng)效藥：長(zhǎng)效藥的優(yōu)勢(shì)在于可減少血壓波動(dòng)，改善患者的依從性，改善清晨血壓。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用 制的降壓藥聯(lián)合治

7、療。2種或多種不同作用機(jī)個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。2.4.2常用的降壓藥物五大類(lèi)降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇，醫(yī)生要掌握藥物治療的禁忌證和強(qiáng)適應(yīng)證，根據(jù)患者的具體情況選藥；降低高血壓患者血壓水平比選擇降 壓藥的種類(lèi)更重要。常用的降壓藥物主要有以下5類(lèi)：鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB ）、噻嗪類(lèi)利尿藥、B受體阻滯劑。5類(lèi)降壓藥及固定低劑量 復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇B受體阻滯劑和其他降壓藥。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便

8、、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則。（1 ）鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類(lèi)型的高血壓，尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、 穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周?chē)懿』颊哌m用?？蓡嗡幓蚺c其他藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)慎用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。(2) ACEI :降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多， 對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響； 適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心

9、功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪高血鉀者禁用；注意咳嗽類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、 等不良反應(yīng)，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。(3) ARB :降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切， 對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響； 適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者?？膳c小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用; 偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。12級(jí)高血

10、壓或腦(4 )噻嗪類(lèi)利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益，是難治性高血壓治療的基礎(chǔ)藥物，可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注 意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。80次/min及以上)的12級(jí)高血壓。(5)受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘及IIIII度房室傳

11、導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。大劑量長(zhǎng)期使用 對(duì)糖脂代謝的影響，高選擇性B受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。(6)固定低劑量復(fù)方制劑：為常用的一類(lèi)高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性。我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層(尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū))降壓藥的一種選擇，包括復(fù)方制劑有復(fù)方利血平(復(fù)方降壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓 0號(hào))、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組 成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。建議血壓水平V160/100mmHg，或低

12、危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煂?duì)血壓水平160/100mmHg ，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。優(yōu)先推薦以下前6種聯(lián)合方案：二氫吡啶鈣拮抗劑和 ACEI :二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB ;ACEI和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑； ARB和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑；二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量B受體阻滯劑。3種藥聯(lián)合降壓藥聯(lián)合是指不同種類(lèi)藥物的組合，避免同種類(lèi)降壓藥的聯(lián)合。推薦的方案為？匸氫吡啶鈣拮抗劑、 ACEI （或ARB ）和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯(lián)合使用治療普通高血壓。2.5促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)的主

13、要措施盡量使用長(zhǎng)效藥；盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；加強(qiáng) 隨訪管理；及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）。3隨訪管理長(zhǎng)期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)。根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級(jí)別，推進(jìn)社 區(qū)規(guī)范化管理。血壓達(dá)標(biāo)者每 3個(gè)月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者每24周隨訪1次；血壓未達(dá)標(biāo)的，及時(shí)調(diào)整治療措施， 可增加原用藥的劑量，或加用小劑量其他種類(lèi)降壓藥，或開(kāi)始聯(lián)合 治療或復(fù)方制劑。修改的高血壓基層管理流程圖，既考慮到高血壓患者的總心血管風(fēng)險(xiǎn)，有總體綜合評(píng)估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)，簡(jiǎn)化了隨訪程序。 上有利于基層醫(yī)生對(duì)高血壓的管理。4加強(qiáng)高血壓患者教育強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自我管理，鼓勵(lì)開(kāi)展家庭自測(cè)血壓，提高治療的依從性。對(duì)公眾、 高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防、延緩高血壓的發(fā)生。5長(zhǎng)期藥物治療應(yīng)考