肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防

1、肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí),2008年,內(nèi) 容,概述 基本概念 食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防 控制活動(dòng)性急性出血 食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防 問(wèn)題與展望,概述：制定共識(shí)的必要性,門(mén)脈高壓癥是指門(mén)靜脈壓力增加，門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（evb）等。 evb的病死率最高，預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要 。,概述：共識(shí)的權(quán)威性,多個(gè)學(xué)會(huì)組織 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 多學(xué)科專(zhuān)家參與 肝病

2、、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學(xué)科專(zhuān)家,概述：推薦意見(jiàn)的分類(lèi)及分級(jí),基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的,控制急性evb 預(yù)防食管胃靜脈曲張出血，分為: 一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)首次出血 二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)再出血 改善肝臟貯備功能,基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷,內(nèi)鏡（egd）檢查（出血48小時(shí)內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（iia，c） 當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時(shí)，靜脈曲張出血的診斷即可成立 內(nèi)鏡下可見(jiàn)靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血) 曲張靜脈上有“血栓頭” 或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒(méi)有其他潛在的出血部位（iia，c）,間斷嘔血或/和便血， 收縮壓降低20mmhg以上或hr增加20次/分，繼續(xù)輸血才能維

3、持hb穩(wěn)定,基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制,1,6h內(nèi)輸血4單位以上， 生命體征不穩(wěn)定(收縮壓70mmhg,hr100次/分或hr增加20次/分,2,3,藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血， 在沒(méi)有輸血的情況下，hb下降3g/dl以上,72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血,基本概念：食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅?出血控制后再次有活動(dòng)性出血 嘔血或/和便血 收縮壓降低20mmhg以上或心率增加20次/分 在沒(méi)有輸血的情況下，hb下降3g/dl以上 早期再出血 出血控制后72h6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血 遲發(fā)性再出血 6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血,基本概念：食管靜脈曲張分級(jí)（型）-中國(guó),我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度

4、分輕、中、重3級(jí)(iia,c),食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征,食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無(wú)紅色征,食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征 或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀,輕度,中度,重度,基本概念：胃靜脈曲張分級(jí)（型）,分類(lèi)依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位,食管胃靜脈曲張（gov） 是食管靜脈曲張的延伸， 可分為3型 （gov1） （gov2） （gov3）,孤立的胃靜脈曲張（igv） 不伴食管靜脈曲張， 可分為2型（igv1） （igv2）,(iia,c),食管胃靜脈曲張的自然史,肝臟貯備功能及

5、肝靜脈壓力梯度(hvpg)是決定evb的重要因素,hvpg hvpg的正常值為3-5mmhg 如果hvpg10mmhg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張 如果hvpg12mmhg，可控制門(mén)靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥 肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的hvpg至少為1012mmhg,食管胃靜脈曲張的自然史,食管胃靜脈曲張可見(jiàn)于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān) child a級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而child c級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為85% pbc病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒(méi)有明顯的肝硬化形成前 丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張,食管胃靜脈曲張的自然史,沒(méi)有靜脈曲張

6、的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子為hvpg10mmhg 小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈 失代償期肝硬化(child b/c級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān),食管胃靜脈曲張的自然史,食管靜脈曲張 出血的年發(fā)生率為515% 預(yù)測(cè)因子 最重要的為曲張靜脈的直徑大小 其他包括：失代償期肝硬化和紅色征 40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止 未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后12年內(nèi) 曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素 血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內(nèi)壓力,食管胃靜脈曲張的

7、自然史,胃靜脈曲張 發(fā)生率約為33%-72.4% 胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高 出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括 胃底靜脈曲張的大小 child分級(jí)(c級(jí)b級(jí)a級(jí)) 紅色征,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,目的 防止曲張靜脈形成和進(jìn)展 預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血 防止并發(fā)癥發(fā)生 從而提高生存率,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,輕度靜脈曲張的患者 如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（child b/c或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（iia,c） 如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大，使用非選擇性-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)(iii,b) 重視對(duì)原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。

8、如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)一次(i,c),食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者 如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（child b/c或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或者evl治療 (i,a)。 如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大（child a或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療 對(duì)-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮evl。 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者也可進(jìn)行eis治療。,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,藥物及用法 普萘洛爾（心得安,萘心安） 起始10mg bid，漸增至最大耐受劑量 納多洛爾（心得樂(lè),萘羥心安） 起始20mg qd，漸增至最大耐受

9、劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用,二、一級(jí)預(yù)防的藥物-非選擇性受體阻,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,不推薦常規(guī)使用,但需大規(guī)模的研究驗(yàn)證,食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,三、病因治療 病毒（hbv、hcv） 我國(guó)肝硬化的主要病原 抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門(mén)脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用 其他原因的肝病 也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的病因治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門(mén)脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn),控制活動(dòng)性急性出血,綜合治療 內(nèi)鏡下治療 介入治療 外科手術(shù)治療,控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療,血容量的恢復(fù),保持靜脈通暢，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(i,b)

10、,血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血 避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會(huì)加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積 必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等 血容量充足的指征 收縮壓90mmhg120mmhg 脈搏100次/分 尿量40ml/h 臨床表現(xiàn)： 神志清楚/好轉(zhuǎn)；無(wú)明顯的脫水貌,控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療,降低門(mén)靜脈壓和其他藥物應(yīng)用,藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（i，b）， 受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用,血管加壓素及其類(lèi)似物+/-硝酸酯類(lèi)藥物 垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素 生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（i，a） 生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（奧曲肽）、伐普肽,控制活動(dòng)

11、性急性出血：綜合治療,h2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 抗生素治療 對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類(lèi)抗生素，對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥者，也可使用頭孢類(lèi)抗生素（i，b）,控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療,3、氣囊壓迫止血（i，b） 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單用氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可引起死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情824小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)，一般先放氣觀察24小時(shí)若仍無(wú)出血即可拔管。,控制活動(dòng)性急性出血

12、：綜合治療,4、并發(fā)癥的預(yù)防和處理 主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。,控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療,十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項(xiàng)rct都表明，生長(zhǎng)抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對(duì)死亡率無(wú)影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長(zhǎng)抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/h進(jìn)行靜脈滴注。,生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽,人工合成的含八肽的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（商品名：善寧，1993年由山德士公司首先在中國(guó)市場(chǎng)上市

13、） 保留了生長(zhǎng)抑素的大多數(shù)效應(yīng)，半衰期更長(zhǎng) 分析及對(duì)照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物 首次控制出血率85%-90%，無(wú)明顯副作用 用法通常為 起始靜脈滴注50ug，之后50ug/hr靜點(diǎn)，使用5天或更長(zhǎng)時(shí)間,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療,目的 控制急性食管靜脈曲張出血 盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血 內(nèi)鏡治療包括（i，a） 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(evl) 硬化劑(eis)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治療,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療,藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療 目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一 與單純內(nèi)鏡

14、治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療提高了止血成功率,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-evl,適應(yīng)癥: 急性食管靜脈曲張出血； 外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)者； 中重度食管靜脈曲張無(wú)出血史，存在出血危險(xiǎn)傾向的患者（一級(jí)預(yù)防）； 既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）；,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-evl,禁忌癥: 有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。 出血性休克未糾正。 肝性腦病。 過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-evl,療程： 套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失 建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個(gè)月

15、進(jìn)行胃鏡檢查，必要時(shí)行追加治療 術(shù)后處理 術(shù)后一般禁食24h 觀察有無(wú)并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,適應(yīng)癥： 同evl。對(duì)于不適合evl治療的食管靜脈曲張的患者也可考慮應(yīng)用eis治療 禁忌癥: 同evl。 伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)院的情況掌握。,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,療程： 第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時(shí)間為1周左右 第一療程一般需35次硬化治療 建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月

16、復(fù)查第2、第3次胃鏡，6-12個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。必要時(shí)行追加治療,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,術(shù)后處理： 術(shù)后禁食6-8小時(shí)，以后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并注意休息 適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 酌情應(yīng)用降門(mén)脈壓力的藥物 術(shù)后嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療 急診上消化道出血；內(nèi)鏡檢查見(jiàn)胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（gv）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療,適應(yīng)癥 急性胃靜脈曲張出血 胃靜脈曲張有紅色

17、征或表面有糜爛，有出血史（二級(jí)預(yù)防） 方法：三明治夾心法 總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行估計(jì) 最好一次將曲張靜脈閉塞 1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查胃鏡 可重復(fù)治療至胃靜脈閉塞,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療,術(shù)后處理 同硬化治療 給予抗生素治療5-7天，酌情應(yīng)用抑酸藥 組織膠療法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì) 與tips術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟(jì) 治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥 有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn),控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-tips,適應(yīng)證 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者 外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血 終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張

18、破裂出血者 有爭(zhēng)議的適應(yīng)證: 肝功能child-pughc級(jí)；門(mén)靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無(wú)效者,經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門(mén)-肝靜脈支架分流術(shù)（tips）介入治療 在短期內(nèi)能明顯降低門(mén)靜脈壓，因此推薦用于治療evb（i，c）,控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-tips,禁忌證 對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，tips無(wú)絕對(duì)禁忌證 但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；相對(duì)禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門(mén)靜脈海綿樣變性,控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-tips,tips療效 技術(shù)成功率95%99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%8%，與操作直接相關(guān)的死亡率0.5%1% 臨床療效，t

19、ips對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%99% tips中遠(yuǎn)期（1年）療效尚不十分滿(mǎn)意 術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%26%，2年累計(jì)復(fù)發(fā)出血率達(dá)32% 影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后612個(gè)月,控制活動(dòng)性急性出血：介入治療其他方法,有待進(jìn)一步研究 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，borto） 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter splenic arterial embolization) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percu

20、taneous transhepatic variceal embolization, ptve）,控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù),大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)出血 hvpg20mmhg者（出血24小時(shí)之內(nèi)測(cè)量）急診分流手術(shù)（child a級(jí)患者）有可能挽救生命 child b級(jí)者應(yīng)多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù) child c級(jí)者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率50%）,控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù),外科分流手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì) 降低再出血率非常有效 增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn) 與內(nèi)鏡及藥物治療相比生存率并未改善 肝移植是可考慮的理想選擇,不同治療措施對(duì)門(mén)靜脈血流量血流阻力及門(mén)靜

21、脈壓力的影響,食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防,藥物預(yù)防 非選擇性受體阻滯劑。對(duì)于肝硬化child a/b級(jí)患者，如果對(duì)普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于child c級(jí)患者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。 其它藥物：近期報(bào)道長(zhǎng)效奧曲肽（善龍）可有效降低hvpg,可試用于二級(jí)預(yù)防,對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防的患者 建議使用非選擇性受體阻滯劑或evl和eis,或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（i,a） 對(duì)于已接受非選擇性受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者 二級(jí)預(yù)防建議加用evl和eis（i,a）,食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防,內(nèi)鏡治療 對(duì)于急診采用內(nèi)鏡治療的evb患者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性-受體阻滯劑提高療效。對(duì)于evb時(shí)采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血的患者，有條件單位可在一周左右內(nèi)采用內(nèi)鏡治療措施或轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院進(jìn)行。,食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防,介入治療 tips可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過(guò)渡。 ptve是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 borto是一種比較有效的介入技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝功能影響小、術(shù)后無(wú)肝性腦病并發(fā)癥、