糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用

1、,糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng) 疾病中的合理應用,十堰市太和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 涂明利,糖皮質(zhì)激素藥物簡介,人工合成糖皮質(zhì)激素,1929年 發(fā)現(xiàn)可的松在治療類風濕關節(jié)炎的治療作用,1948年，1951年 可的松和氫化可的松用于治療類風濕關節(jié)炎,正作用,副作用,糖皮質(zhì)激素活性,鹽皮質(zhì)激素活性,抑制類風關 所需劑量,正常代謝功能 擴大,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素,全身給藥 口服給藥 靜脈給藥 肌內(nèi)給藥,局部給藥 吸入給藥 經(jīng)口吸入 鼻腔噴霧 關節(jié)內(nèi)給藥 眼內(nèi)局部給藥 滴眼劑 眼部注射 滴耳給藥 皮膚外用給藥 皮損內(nèi)注射給藥 硬膜外給藥 直腸給藥,糖皮質(zhì)激素給藥途徑,內(nèi)源性 可的松 cortisone 氫化可的松hydr

2、ocortisone,外源性 潑尼松 prednisone 潑尼松龍 prednisolone 甲潑尼龍 methylprednisolone 倍他米松 betamethasone 地塞米松 dexamethasone,全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物,藥物治療相關影響因素,有效性,安全性,具有較短的生物半衰期,沒有鹽皮質(zhì)激素作用,對hpa軸抑制作用小,具有較強的抗炎活性,治療指數(shù)高,起效快,藥效平穩(wěn),肝功能不全是否適用,外源性糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素活性4 鹽皮質(zhì)激素活性 0.8,c1=c2雙鍵結(jié)構(gòu),無需肝臟代謝活化,親脂性增加 糖皮質(zhì)活性 20 鹽皮質(zhì)活性 0,糖皮質(zhì)活性 鹽皮質(zhì)活性,親脂性增加 糖

3、皮質(zhì)活性5 鹽皮質(zhì)活性0.5,糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用,潑尼松龍(強的松龍)vs. 潑尼松(強的松),有效性,安全性,水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍,中效激素，生物半衰期較短,對hpa軸抑制作用較弱,氫化可的松 x 4倍,可用于抗炎治療 用量小于氫化可的松 5mg20mg,可長期使用,肝功能不全是否適用,潑尼松龍 潑尼松 ,有效性,安全性,水鈉潴留作用小于 氫化可的松和潑尼松龍,中效激素，生物半衰期較短,對hpa軸抑制作用較弱,氫化可的松 x 5倍,可用于抗炎治療 用量小于潑尼松龍 4mg 5mg,可長期使用,潑尼松龍 x 1.25倍,甲潑尼龍(甲強龍),肝功能不全,可安全使用,有效性,

4、安全性,水鈉潴留作用明顯降低 幾乎為 0,長效激素，生物半衰期最長 大于36小時,對hpa軸抑制作用顯著增加，最強,氫化可的松 x 20-30倍,抗炎治療指數(shù)高 等效劑量小 0.6mg ，0.75mg,不能長期使用,潑尼松龍 x 5-6倍,甲潑尼龍 x 4-5倍,地塞米松和倍他米松,肝功能不全,可安全使用,小 結(jié),中效激素 用于抗炎治療，hpa軸抑制作用相對較弱 甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。 潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。 長效激素 生物半衰期長，hpa軸抑制作用長

5、而強，不宜長期使用 抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小 適合短期使用 可用于其他糖皮質(zhì)激素反應不佳或無效的場合,主要內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)的作用機制 激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應用 呼吸系統(tǒng)疾病激素用藥方法及原則 重視激素使用的不良反應,糖皮質(zhì)激素的作用機制,抗變態(tài)反應炎癥 免疫抑制 抗過敏 抗纖維化 抗毒素及抗休克,呼吸疾病激素治療的臨床應用,支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(copd) 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(iip) 肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等) 肺血管炎(wegener肉芽腫等) 理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性過敏性肺泡炎) 肺嗜酸細胞增多癥(變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病等) 粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性

6、結(jié)核性漿膜炎 肺孢子菌肺炎(pcp) 急性呼吸窘迫綜合征(ards),糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 激素治療哮喘的作用機制為： 干擾花生四烯酸代謝； 減少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化； 抑制細胞因子的合成； 減少微血管滲漏； 增加細胞膜上2受體的合成。,正常人,哮喘,哮喘的激素治療-吸入給藥,適應證：吸入激素(ics)是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。 常用劑型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑。 常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d

7、能較好的控制哮喘。,哮喘的激素治療-口服給藥,適應癥：中、重度哮喘急性發(fā)作； 重度持續(xù)哮喘早期。 常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。 推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可以考慮停藥或減量。 起效時間：至少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦口服激素。 潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好10mg/d。,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應癥：嚴重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。 治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效2受體激動劑、氨茶堿、必要時機械通氣等。 常用激素及劑量： 甲潑尼龍：40mg

8、/次，靜滴，開始48小時內(nèi)每8小時1次，(80-160mg/d)2天(起效時間約1小時)。有效后激素減量50%3天，改口服甲潑尼龍8mg bid 5天，直至fev1達60%-70%。總療程約7-14天。 或琥珀酸氫化可的松200mg/次，靜滴，開始24小時內(nèi)每8小時1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。 地塞米松抑制hpa軸，盡量避免使用或短期使用。 停藥：無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(35天) 內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。,吸入激素(ics)的劑型,氣霧劑(pmdi): 丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧劑；丙

9、酸氟替卡松氣霧劑。 干粉吸入劑(dpi): 布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑； 環(huán)索奈德(ciclesonide)吸入劑(new) 溶液:布地奈德霧化混懸液。,慢性阻塞性肺疾病(copd)激素治療,適應癥：1、fev150并有臨床癥狀及反復加重的重度、極重度copd；2、copd急性加重期(aecopd)病情嚴重需住院者。 激素治療方法： 1、fev150并有臨床癥狀的重度、極重度copd：長期規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑? 2、copd急性加重期病情嚴重需住院患者：潑尼松龍30-40mg/d，口服，連用7-10天，逐漸減量停藥；甲

10、潑尼龍40mg/d，靜滴，每天1次，3-5天后改為口服；布地奈德霧化混懸液+短效2-激動劑霧化吸入治療。通常對aecopd給予激素治療7-l0 d后應盡快撤除。,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(iip)激素治療,適應癥：nsip、dip及cop； ipf急性加重期； uip/ipf激素療效較差。 nsip、dip、cop及uip：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。uip療效不佳時激素減量及聯(lián)合硫唑嘌呤。 ipf急性加重期：可試用甲潑尼龍500-100

11、0mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4-8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。 治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。,肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病,適應證：危脅視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進行性器官功能障礙、惡性高鈣血癥；癥狀明顯或進展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。 方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，重者潑尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治療1-3個月后評估，如有效，則緩慢減量至5-10mg/d。 療程：一般應維持至少1年。,肺血管炎wegener肉芽腫激素治療,首選環(huán)磷酰胺：2mg/

12、kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d3d后減至2mg/kg/d。 激素輔助治療： 誘導期：潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；病情重者甲潑尼龍1g3d，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。 維持期：5-10mg/d，療程1-2年。,放射性肺炎,治療首選激素： 急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-6周； 重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。 激素對放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差。,外源性過敏性

13、肺泡炎(過敏性肺炎),適應證：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。 治療首先脫離或避免抗原接觸。 急性型：潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。 亞急性型：潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15-30mg/d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。 慢性型治療同亞急性型，但療效較差。,變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病(abpa),急性期：潑尼松0.5mg/kg/d，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善逐漸減量，一般療程約4-8周。 慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時間長。 抗真菌(曲菌)藥物。,粟粒型肺結(jié)核

14、及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎,適應證： (1)粟粒型肺結(jié)核； (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液； (3)結(jié)核性腦膜炎。 原則： (1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素； (2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎應積極抽胸水或心包積液； (4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及地塞米松； 劑量：激素應小劑量及短療程。潑尼松30-40mg/d，1-2周，繼之每周遞減2.5mg，至5mg/d，維持5-7天停藥。總療程約3-4月。,肺孢子菌肺炎(pcp),適應證：hiv感染合并pcp應使用激素輔助治療。中重度pcp患者(血氧分壓70mmhg)

15、。 首選治療：復方磺胺甲噁唑。 輔助治療：潑尼松：40mg/d，2次/d，1-5天；潑尼松40mg/d，6-11天；潑尼松20mg/d，12-24天?；蚣诐娔猃堨o滴，劑量為口服量的75。,急性呼吸窘迫綜合征(ards)激素治療,適應證：過敏原因?qū)е碌腶rds；感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ards； 激素對晚期ards(發(fā)病7-14天)可能有保護作用。 指南不推薦常規(guī)應用激素預防和治療ards(b級)。 ardsnet的研究觀察激素對晚期ards(患病7-24d)的治療，結(jié)果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可明顯改善低氧血癥和肺順應性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機械通氣時

16、間，但ards發(fā)病14天應用激素會增加病死率。,呼吸疾病激素的用藥方法,吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應低。多用于哮喘及重度copd。 口服法：應選用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，以減少不良反應及便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程?？诜に?小時后才能起效。 靜脈注射法：靜脈用藥能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人。,吸入藥物的藥物動力學,pedersen & obyrne, 1997,藥物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受體或位點，起效快。 可同時吸入多種藥物，常用激素與2激動劑合用。 無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,呼吸疾病霧化吸入激素方法,普米克

17、令舒布地奈德霧化混懸液 pulmicortrespules 成人：1mg/次, 2次/日 兒童：0.5mg/次,2次/日,吸入療法：其優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強，全身不良反應少。 主要不良反應： 可導致咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有報道長期吸入高劑量有可能引起4-10歲患兒發(fā)育遲緩。 注意事項：要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；教育患者如何正確使用吸入裝置。,呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法,呼吸疾病激素使用原則,短期治療：治療時間10天；無激素依賴可突然停藥；常用劑量0.5-1mg/kg/d，1次/早。 緊急治療：不要太晚(時機)；不要太低(劑量)；不要太長(時限)；選擇起效快，抗炎作用強，半衰期短的激素。 長期治療：選用生物半衰期短的激素；采用每清晨1次或隔天療法；減少到最佳、最小維持劑量。 藥物選擇：選擇肺泡上皮襯液中的分布容