住院病歷質(zhì)量評分表

1、住院病歷質(zhì)量評分表項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明病案首頁10使用部頒首頁未填首頁或未使用規(guī)定首頁-5/乙級使用部頒首頁（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷首頁使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一標準）。所有欄目必填并符合“住院病案首頁填寫說明”，有的用適當數(shù)字填寫；欄目中沒有可填內(nèi)容的填寫“-”。職業(yè)須填寫具體（如公務(wù)員等）；年齡要具體，要寫上歲（或月，天），不能用“成”等；入院時間與體溫單時間一致，藥物過敏須填寫具體的藥物名稱；入、出院診斷名稱要基本符合icd-10的規(guī)范（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應(yīng)包括中醫(yī)診斷，代碼符合中醫(yī)病證分類與代碼），手術(shù)操作名稱及代碼（包括骨穿、胸穿、腰穿及各種內(nèi)窺鏡檢查）按照icd-9-

2、cm3的編碼執(zhí)行。損傷中毒的外部原因應(yīng)填寫具體（如意外觸電等），不能籠統(tǒng)填車禍外傷等。傳染病報告?zhèn)魅静÷﹫?5/乙級醫(yī)師簽名缺科主任和（副）主任醫(yī)師簽名-4缺主治醫(yī)師簽名-2缺住院醫(yī)師簽名-1.5門（急）診診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5入院診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5出院診斷未填寫-2主要診斷選擇不當或其他重要診斷遺漏-1.5疾病名稱不符合icd-10規(guī)范-1填寫有其他缺陷-0.2/項病理診斷有病理報告，未填寫-1填寫有缺陷-0.5手術(shù)、操作名稱未填寫-2填寫有缺陷-0.5/項出院情況填寫有缺陷-0.5/項醫(yī)院感染未填寫-0.5藥物過敏未填或填寫錯誤-2其他欄目必填未填寫或填寫有缺陷-0

3、.2/項入院記錄25注冊醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽缺注冊醫(yī)師書寫或簽名的入院記錄-15/乙級圍繞主訴按時間順序記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷要結(jié)合中醫(yī)四診要求，記錄目前情況）。?？撇v按本專科要求記錄。主訴：1簡潔明了，一般不超過20字。2主要癥狀或體征及持續(xù)時間。3能導(dǎo)出第一診斷?，F(xiàn)病史：1應(yīng)與主訴一致，有鑒別診斷資料。2能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療過程。3內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠及飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。4重點突出、層次清楚、概念明確。既往史、個人史、婚育史、

4、月經(jīng)史、家族史：記錄詳細、齊全。體檢：1一般項目齊全。2各系統(tǒng)檢查有序、齊全。3陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細記錄。4根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。5中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷有舌脈象記錄。診斷：1診斷正確完整、依據(jù)充分、主次有序；有注冊醫(yī)師簽字和意見（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷有中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷）。2修正診斷或補充診斷記錄在左下角，有記錄醫(yī)師簽名和記錄時間并在相應(yīng)病程記錄反應(yīng)。簽名：由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在24小時內(nèi)書寫簽名，主治醫(yī)師在48小時內(nèi)審核簽字。48小時內(nèi)無主治醫(yī)師審核簽字-2完成時間未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄-5/乙級再次入院記錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-5/次一般項目完整

5、一般項目填寫不全-0.5/項主訴缺主訴或主訴有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5/乙級主訴與現(xiàn)病史不符-3主訴描述有缺陷-1現(xiàn)病史缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5/乙級本次疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清-2缺與本次疾病有關(guān)的伴隨癥狀或重要陰性癥狀記錄-2發(fā)病后診治情況記述不清-1癥狀描述不全（如疼痛五要素等）-1發(fā)病誘因描述不清-0.5既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史-2/項與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷-1/處體格檢查缺體格檢查或體查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征-5/乙級體格檢查順序顛倒-2/處遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性

6、體征-1/處有其它缺陷或中醫(yī)病歷無舌脈象記錄-1/處?？魄闆r需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r-5/乙級?？魄闆r記錄有缺陷-2/處輔助檢查輔助檢查缺項-2輔助檢查記錄有缺陷-0.5/處診斷主要疾病漏診-15/乙級缺初步診斷（或入院診斷）-5/乙級初步診斷、修正或補充或最后診斷書寫有缺陷-2/處其他入院記錄有其他缺陷-1/處病程記錄35首次病程記錄缺首記或首記中缺擬診討論、診療計劃-5/乙級入院8小時內(nèi)完成，包括病例特點、擬診討論（初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃（提出具體的檢查及治療措施安排）。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷還應(yīng)包括中醫(yī)診斷、辨病依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。未在患者住院8小時內(nèi)完成首次病

7、程記錄-5/乙級診斷不規(guī)范，診斷依據(jù)不充分，次要診斷漏診-2/項鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據(jù)不充分-2/項診療計劃未提出具體的檢查和治療措施安排-2首次病程記錄有其他缺陷-1/處日常病程記錄缺日常病程記錄-5/乙級重點突出，有分析、有綜合、有措施、有效果觀察；記錄更改重要醫(yī)囑的原因、輔助檢查結(jié)果異常的分析處理；有向患者（或其授權(quán)人）交待病情及其意愿的記錄；新病人住院后應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄（含首記）；出院前一天或出院當天要有記錄，包括病情和上級醫(yī)師意見（在整個病程記錄中有所體現(xiàn)即可）；病?；颊哂涗浿辽?次/天，記錄時間具體到分鐘；病重患者至少1次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天。危重患者24小時、

8、病重患者2天無病程記錄-5/乙級缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄-5/乙級重要的病情變化未記錄-2/處重要的治療措施未記錄-2/處未反映更改重要醫(yī)囑的理由-2/次對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見或未反映向患方告知的重要事項-2/處缺對異常檢查結(jié)果的分析和處理意見-2/處未反映特殊檢查（治療）的情況-2/處未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄至少1次/3天-1/處缺出院前一天或出院當天病程記錄-1搶救記錄有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-5/乙級搶救病人有搶救記錄，每次搶救有相應(yīng)搶救記錄。搶救記錄須即時完成，特殊情況下6小時內(nèi)補記。未在6小時內(nèi)完成搶救記錄-2/處搶救記錄有缺陷-1/處交（接）班記錄缺交（接）班記錄-4/

9、處交接班、轉(zhuǎn)科、會診等有記錄。轉(zhuǎn)科應(yīng)有轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄，發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r必須處理并記錄，有困難時請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診并有會診記錄。住院超過30天的應(yīng)有階段小結(jié)。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當在24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成。未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接）班記錄-2/處交（接）班記錄有缺陷-2/次轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄-5/乙級轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺陷或缺轉(zhuǎn)科病人連續(xù)3天病程記錄-2/處未在規(guī)定的時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)入（出）記錄-1/處階段小結(jié)住院超過30天無階段小結(jié)-5/乙級階段小結(jié)有缺陷-2/處會診記錄有會診缺會診記錄或會診記錄超時-2/次會診記錄有

10、缺陷-1/次病程記錄未反映會診意見和執(zhí)行情況-1/次疑難病例討論記錄疑難病例缺疑難病例討論記錄-5/乙級對確診困難或療效不確切病例應(yīng)以科室為單位進行討論。疑難病討論記錄有缺陷-2/處有創(chuàng)診療操作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄-5/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻完成。有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷-2/處上級醫(yī)師查房記錄危重病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5/乙級主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患者入院48小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記錄。上級醫(yī)師對危重患者查房至少1次/天，對病重患者查房至少1次/2天。病人入院2天內(nèi)有上級醫(yī)師查房意

11、見，主要治療方案和修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師批準，因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)報告上級醫(yī)師，均有相應(yīng)病程記錄。疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5/乙級主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成-5/乙級對危重患者上級醫(yī)師查房1次/天，對病重患者1次/2天-5/乙級主治醫(yī)師首次查房未對病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤、不足進行補充、修正或指導(dǎo)-3特殊檢查和治療無上級醫(yī)師批準，診斷性治療無科主任審批和相應(yīng)病程記錄-3處治療出現(xiàn)副作用未報告上級醫(yī)師并采取措施-3/處三級醫(yī)師查房記錄有缺陷-1/處缺上級醫(yī)師日常查房、同意出院的記錄-1/處上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名-1/處?？撇v?？撇v缺專科情況病程記錄

12、-5/乙級專科病歷應(yīng)有?？魄闆r病程記錄。發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記錄，有困難時未請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診及記錄-3/處手術(shù)病歷缺手術(shù)記錄-15/乙級外科手術(shù)病例應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（急診手術(shù)除外）、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄，重大、疑難及新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄。術(shù)前討論記錄的內(nèi)容包括術(shù)前準備、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。手術(shù)記錄應(yīng)由主術(shù)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后應(yīng)連續(xù)3天（含術(shù)后當日）病程記錄。實施麻醉應(yīng)有麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄（淺表手術(shù)局麻除外）。缺麻醉記錄-15/乙級缺手術(shù)前上級醫(yī)師查房意見-5/

13、乙級缺術(shù)后3天連續(xù)病程記錄-5/乙級外科手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)-5/乙級大型擇期手術(shù)缺術(shù)前討論記錄-5/乙級缺手術(shù)安全核查記錄-5/乙級缺手術(shù)清點記錄-5/乙級植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘貼在病歷中-5/乙級手術(shù)名稱不規(guī)范-3/處手術(shù)記錄遺漏關(guān)鍵內(nèi)容或有其他明顯缺陷-3/處缺術(shù)前主術(shù)查看病人記錄-3缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄-3缺麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄-2/處麻醉記錄、麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄有缺陷-1/處術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄內(nèi)容有缺陷-1/處術(shù)后病程記錄有缺陷-1/處死亡病歷死亡病歷缺死亡前搶救記錄（放棄搶救除外）-5/乙級死亡病例應(yīng)有搶救記錄及病例討論；須分析死亡原因，對診療過程中的經(jīng)

14、驗教訓(xùn)進行討論，記錄含發(fā)言者意見和主持人小結(jié)，發(fā)言人數(shù)應(yīng)在60%以上，于一周內(nèi)完成。死亡病歷在死亡7日內(nèi)缺死亡討論記錄-5/乙級缺死亡醫(yī)學(xué)證明-2缺門診或急診病歷、缺尸體解剖意見書-2/項死亡討論記錄有缺陷-1/處出院記錄4有出院或死亡記錄缺出院（或死亡）記錄，產(chǎn)科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印、新生兒性別前后不符-5/乙級包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)有中、西醫(yī)雙診斷）。在出院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)完成出院（或死亡）記錄未在出院24小時內(nèi)完成-4記錄規(guī)范出院（或死亡）記錄有缺陷-1/處醫(yī)師簽名出院（或死亡）記錄無醫(yī)師簽名-

15、2輔助檢查6輔助檢查報告缺與主要診斷相關(guān)或手術(shù)前必須的輔助檢查報告單-5/乙級1各種檢查報告書寫規(guī)范、無丟失，按順序粘貼。2住院48小時以內(nèi)有血、尿常規(guī)結(jié)果。3輸血前查乙肝兩對半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、anti-hiv1/2等必查項目（因病人原因未查者應(yīng)在病歷上寫明）。醫(yī)技科室誤查、誤報、漏報造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5/乙級病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應(yīng)報告單-1/項血、尿常規(guī)結(jié)果住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果-3病理報告單已做病檢缺病理報告單-2/處醫(yī)囑與報告單有醫(yī)囑下達，但缺檢驗、檢查報告單-1/項輸血必查項目已輸血缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1/項報告單粘貼報告、檢驗單粘貼不規(guī)

16、范或缺標記-0.5/處基本要求及醫(yī)囑單6病歷完整缺入院記錄、病程記錄、輔助檢查任一整項造成不完整-15/乙級1不能拷貝他人病歷制作新的病歷。2字跡清晰、無錯別字、自創(chuàng)字，修改規(guī)范。3簽名能辨認。4一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5醫(yī)囑內(nèi)容準確、清楚，下達時間具體到分鐘。6醫(yī)囑不得涂改，亦不得修改，需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標“取消”字樣并簽名和時間。7使用法定計量單位，藥品使用通用名。8打印病歷應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷真實有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤-5/乙級病歷記錄完整病歷記錄缺頁造成病歷不完整

17、-5/乙級病歷不得涂改不規(guī)范修改或涂改2處及以上-15/乙級不規(guī)范修改或涂改1處-5/乙級親筆簽名摹仿他人簽名-5/乙級僅有書寫者印刷體簽名而無親筆簽名-5/處專業(yè)術(shù)語規(guī)范專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范或錯誤-2/處24小時制記錄未采用24小時制記錄-0.2/處書寫清楚字跡潦草-0.5/處病歷眉欄填寫不全-0.2/處用非碳素或藍黑墨水書寫病歷-1打印病歷打印病歷不符合要求-2/頁醫(yī)囑時間缺醫(yī)囑時間或醫(yī)囑時間書寫不符合要求-1/處醫(yī)囑簽名醫(yī)囑缺醫(yī)師簽名-2/處醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)有病?；虿≈蒯t(yī)囑但未及時下達-5/處藥品使用商品名-3/處其他重要醫(yī)囑缺漏-3/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容-1/處未使用法定計量單位-1/處知情同

18、意書6手術(shù)同意書缺手術(shù)同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽名-5/乙級手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括診數(shù)、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果。病危（重）通知書內(nèi)容包括目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫時間，一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷保存。手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名-3/項麻醉同意書缺麻醉同意書或缺患者（或授權(quán)人）簽名-5/乙級麻醉同意書缺麻醉醫(yī)師簽名-3/處病?；虿≈赝ㄖ辈∥２≈赝ㄖ獣蛲ㄖ獣被颊呓H屬或授權(quán)人簽名-5/乙級特殊檢查（治療）同意書特殊檢查（治療）缺特殊檢查（治療）同意書-5/乙級缺特殊檢查（治療）談話醫(yī)師簽名-3/項醫(yī)保范圍外的自費診療項目，缺患者（或其授權(quán)人）同