整體護(hù)理與護(hù)理程序

1、.,第六章 整體護(hù)理與護(hù)理程序,.,一 整體護(hù)理的概念 是以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的護(hù)理思想和護(hù)理時(shí)間活動(dòng)。,第一節(jié) 整體護(hù)理,.,二.發(fā)展背景 三.思想內(nèi)涵 四.整體護(hù)理的實(shí)踐特征,.,第二節(jié) 護(hù)理程序 一.護(hù)理程序的概念: 是護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地解決問(wèn)題的方法。,.,護(hù)理程序的理論基礎(chǔ),系統(tǒng)理論 基本需要層次理論 溝通理論 應(yīng)激與適應(yīng)理論,.,護(hù)理程序的發(fā)展史,自學(xué)提示： 1.護(hù)理程序一詞何時(shí)首先提出? 2.由三個(gè)步驟四個(gè)步驟五個(gè)步驟。 3.目前

2、護(hù)理程序的五個(gè)步驟是什么？,.,轉(zhuǎn) 換 輸入 輸出,重新收集資料 未達(dá)到預(yù)定目標(biāo) 程序終止 達(dá)到預(yù)定目標(biāo),評(píng)估、診斷、 計(jì)劃、實(shí)施,經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象 的健康狀況,護(hù)理對(duì)象原來(lái) 的健康狀況,.,四 、護(hù)理程序的基本步驟,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,1.收集資料 2.整理分析資料,1.確定護(hù)理診斷,1.護(hù)理診斷排序 2.確定護(hù)理目標(biāo) 3.確定護(hù)理措施 4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃,1.實(shí)施前準(zhǔn)備 2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃 3.做好護(hù)理記錄,1.建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2.收集資料 3.評(píng)價(jià)實(shí)施質(zhì)量和效果 4.重新修訂計(jì)劃,評(píng)價(jià),.,（一）評(píng) 估,1.收集資料 2.整理分析資料,.,收集資料的目的 （1）建立基礎(chǔ)資料，為評(píng)估病人的健

3、康狀況，確 定護(hù)理診斷奠定基礎(chǔ)。 （2）為護(hù)理措施提供依據(jù)，達(dá)到因人施護(hù)的目的。 （3）有利于對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。 （4）為護(hù)理科研提供資料。,.,資料的類型,資料分為兩種主觀資料和客觀資料。 主觀資料即病人的主訴，是病人對(duì)其主觀感覺(jué)的訴說(shuō)例如。 客觀資料是指通過(guò)他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料 例如 。,如“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”等,如“我頭暈”、“我妻子對(duì)我不是很好”、“我大概活不長(zhǎng)了”等等。,.,護(hù)理對(duì)象本人 ；與病人關(guān)系密切的家人或其他人員；其他醫(yī)務(wù)人員；個(gè)人醫(yī)療文件; 參考資料：文獻(xiàn) 教科書(shū).,資料的來(lái)源,.,2.整理分析資料,

4、資料的核實(shí)： 資料的組織 資料的記錄,.,（二）.診斷： 護(hù)理診斷的概念 護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。,.,2護(hù)理診斷的組成部分： 名稱、 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素四部分組成。,.,3、護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素有 健康問(wèn)題（problem）， 癥狀或體征（symptoms or signs）， 原因（etiology） 陳述方式主要有以下三種：,.,陳述方式護(hù)理診斷主要有以下三種陳述方式： (1)三部分陳述即PES公式，具有P、E、S三個(gè)部分。 多用于現(xiàn)存的護(hù)理

5、診斷 （2）二部分陳述 即PE公式，多用于“有危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷， 因危險(xiǎn)目前尚未發(fā)生，因此沒(méi)有S，只有P、E。 （3）一部分陳述 只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷,例如，氣體交換受損（P）：紫紺、呼吸困難、PaO2為 5.3 kPa（S）：與阻塞性肺氣腫有關(guān)（E）。,例如，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（E）。,.,4.護(hù)理診斷的類型,（1）現(xiàn)存的 是以個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。如“便 秘”、“氣體交換受損”、“恐懼”。 （2）有危險(xiǎn) 如長(zhǎng)期臥床病人，存在“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”，白血病病人化療后白細(xì)胞降至很低，存在“有感染的危險(xiǎn)”。 （3）健

6、康的 是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。 “潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)”、“母乳喂養(yǎng)有效”等。 （4）綜合癥 (5)可能的,.,護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)：,（1）P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，不要隨意創(chuàng)造護(hù)理診斷，以免因名稱不統(tǒng)一而帶來(lái)混亂。 （2）相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式。 （3）一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。 （4）“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí)?！?（5）陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免使臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)”。 （

7、6）合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥,.,合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥,（1）合作性問(wèn)題的定義她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題很多，可分為兩大類，一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。 (2)合作性問(wèn)題的陳述方式合作性問(wèn)題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：” 簡(jiǎn)寫(xiě)為PC。 例如:潛在并發(fā)癥：肺栓塞； PC:腦血管意外。,.,（三） 計(jì)劃： 1.排序 2.確定目標(biāo) 3.制定措施 4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃,.,1)首優(yōu)問(wèn)題 是指會(huì)威脅病人生命，需要立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。如昏迷病人的“清理呼吸道無(wú)效”。 2)中優(yōu)問(wèn)題 是指雖不

8、直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題。如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”、“活動(dòng)無(wú)耐力”等。 3)次優(yōu)問(wèn)題 是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題。,1.護(hù)理診斷排序方法,.,2. 制定目標(biāo),(1).目標(biāo)的種類,護(hù)理診斷的目標(biāo)可分為長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。,短期目標(biāo) 是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般一周以內(nèi)）要達(dá)到的目標(biāo)，如24小時(shí)內(nèi)病人排出大便；2天后病人能順利地咳出痰液等。,長(zhǎng)期目標(biāo) 是指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。如長(zhǎng)期目標(biāo)是10天后病人能夠自我護(hù)理人工肛門(mén),.,2. 制定目標(biāo),(2)目標(biāo)的陳述方式 目標(biāo)的陳述通常包括以下幾個(gè)成分：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀

9、語(yǔ)及評(píng)價(jià)時(shí)間。,例1 3天后 病人 借助雙拐能 行走 50米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),例2 出院前 患者 學(xué)會(huì) 自己注射島素 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),.,2. 制定目標(biāo),(3).制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 1)目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士。 2)一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞， 3)目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，避免使用含糊的、不明確的詞句。 4)目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的。但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。 5)目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi) 6)應(yīng)讓病人參與目標(biāo)的制定,.,3.制定護(hù)理措施,(1).護(hù)理措施的類型 (2).制定護(hù)理措施的要求,.,（四）.實(shí)施： （一）實(shí)施前的準(zhǔn)備 （二）實(shí)施 （三）記錄 記錄格式 1.PIO格式: Problem=健康問(wèn)題 , intervention=措施 , outcome=結(jié)果。 2.SOAPE格式: subjective data=主觀資料, objective d