支氣管肺炎課件

1、1,肺 炎 (Pneumonia),2,定義： 由不同病原體或其他因素所致肺部炎癥 共同臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱咳嗽 氣促 紫紺 肺部固定的中細(xì)濕羅音,概 述,3,概 述,正常情況下由于呼吸道防御機(jī)能如支氣管內(nèi)纖毛運(yùn)載系統(tǒng)及肺泡內(nèi)的吞噬細(xì)胞作用使隆突下的呼吸道處于無菌狀態(tài)。 許多因素可以損傷這些防御機(jī)能和人體免疫力，使病原菌乘虛而入到達(dá)下呼吸道，致使肺泡毛細(xì)血管充血水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。,4,小兒常見病 多發(fā)病 住院第一位 發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位 （世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 表明 小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù) 的1/3-1/4）,概 述,5,根據(jù)病理分類 根據(jù)病因分類 根據(jù)

2、病程分類 根據(jù)按病情分類 根據(jù)住院48小時(shí)前后所患肺炎 臨床表現(xiàn)典型與否分類,分類,6,支氣管肺炎(Bronchopneumonia) 大葉性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 間質(zhì)性肺炎 (Interstitial Pneumonia),分類（一）根據(jù)病理及X線,7,細(xì)菌性肺炎 40 病毒性肺炎 40% 支原體肺炎 15（是一種介于細(xì)菌與病毒之間的微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)） 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎 其他肺炎,分類（二）按病因分類,8,小兒肺炎病原體變遷,時(shí)間： 80年代前 球菌多，敏感菌多 80年代后 桿菌多，耐藥菌多 地區(qū)： 發(fā)展中 發(fā)達(dá)地區(qū),9,分類（

3、三）按病程分類,急性肺炎 3個(gè)月,10,分類 （四）按病情分類,輕癥肺炎(Mild Pneumonia) 重癥肺炎(Severe Pneumonia),11,分類（五）按住院48小時(shí)前后所患肺炎,社區(qū)獲得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia) 院內(nèi)獲得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia),12,定 義 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,13,病原學(xué) CAP

4、常見病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。 支原體、衣原體和某些病毒(如漢坦病毒等)、細(xì)菌(如嗜肺軍團(tuán)菌等)又稱為非典型肺炎病原，以區(qū)分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原。,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,14,常見細(xì)菌病原包括 肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae，SP) 流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae，HI) 金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaugeus，SA) 卡它莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC) 此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌等,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,15,肺炎支原體(Mycoplas

5、ma pmumoniae，MP) 肺炎衣原體(Chlamydia pneumoniae，CP) 沙眼衣原體(Chlamydiatrachomatis，CT) 嗜肺軍團(tuán)菌(Legionella pneumophila，LP) MP是515歲兒童CAP常見病原，占10 30以上 ，每隔38年可發(fā)生1次地區(qū)性流行 。 CT是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一 。 CP多見于5歲以上 。 LP是引起重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一 。,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,16,混合感染 兒童CAP混合感染率為8 40 年齡越小，混合感染的幾率越高 雙病毒或雙細(xì)菌感染各占014 細(xì)菌和病毒混合感染

6、占3 30,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,17,分類（六）臨床表現(xiàn)典型與否,典型肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等引起的肺炎 非典型肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌以及病毒性肺炎等,18,支氣管肺炎 (Bronchopneumonia),19,嬰幼兒最常見，2歲以內(nèi)兒童多發(fā) 四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時(shí)多見 有基礎(chǔ)疾病或年齡小者, 易重癥, 易并發(fā)癥,概 述,20,細(xì)菌 肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見 肺炎桿菌、 流感桿菌 、銅綠假單胞菌等增多 病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多見、 腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原體 其他 衣原體 真菌,病 因 （一）病原體,21,病

7、 因 （二）易感因素,肺組織發(fā)育不健全 免疫功能低下,22,病 因 （三）誘因,氣候突變 護(hù)理不當(dāng) 通風(fēng)不良 某些疾病因素 ( 先天性心臟病 佝僂病 營養(yǎng)不良等),23,病 理 (Pathology),24,肺組織充血，水腫，炎性浸潤 細(xì)菌性肺炎 以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少 病毒性肺炎 以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡,病 理(Pathology),25,*病理生理 (Pathophysiology),26,病原體,上呼吸道炎,支氣管炎,肺炎,肺組織充血滲出,支氣管粘膜充血水腫,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥 (hypoxemia),高碳酸血癥 (hypercapnia),毒血癥,氣促、紫紺,中細(xì)

8、濕 啰音,發(fā)熱,咳嗽,27,肺炎的基本病理生理,低氧血癥（最基本的改變） 炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣血流比值0.8 支氣管粘膜充血水腫，管腔狹窄，進(jìn)出交換的氣體量 高碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血癥 毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀,28,低氧血癥,高碳酸血癥,肺動(dòng)脈高壓,心力衰竭,微循環(huán)衰竭 DIC,消化道出血,腸麻痹,中毒性心肌炎,肺動(dòng)脈 反射性收縮,酸堿失衡,呼吸衰竭,毒血癥,腦水腫,腦病,重癥肺炎的病理生理,29,重癥肺炎的病理生理,呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭 肺炎的早期，以通氣功能障礙為主，僅有缺氧，無明顯的二氧化碳潴

9、留，為代償缺氧，呼吸和心率加快，以增加每分鐘通氣量，和改善通氣血流比值。隨著病情的進(jìn)展，換氣功能嚴(yán)重障礙，在缺氧的基礎(chǔ)上出現(xiàn)二氧化碳的潴留，此時(shí)氧分壓和氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，當(dāng)氧分壓小于50mmHg，而二氧化碳分壓大于50mmHg，氧飽和度小于85%時(shí)即為呼吸衰竭。為增加呼吸的深度，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，從而出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)和三凹征。,30,循環(huán)系統(tǒng)： 病原體和毒素中毒性心肌炎 缺氧肺小動(dòng)脈收縮肺循環(huán)阻力增高 右心負(fù)荷增加 心衰，甚至微循環(huán)障礙、休克、DIC。,重癥肺炎的病理生理,31,重癥肺炎的病理生理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 缺氧和二氧化碳潴留血與腦脊液PH值下降腦血管擴(kuò)張，血流減慢、血管通

10、透性增加顱內(nèi)高壓； 無氧代謝乳酸堆積、ATP生成減少、鈉鉀泵障礙細(xì)胞內(nèi)水腫 中毒性腦病 腦水腫,32,重癥肺炎的病理生理,消化系統(tǒng)： 低氧血癥、病原體毒素胃腸粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落、胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、中毒性腸麻痹、消化道出血 中毒性腸麻痹 消化道出血,33,重癥肺炎的病理生理,酸堿電解質(zhì)失衡： 嚴(yán)重缺氧時(shí)，無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、進(jìn)食少、脂肪分解等因素，常引起代謝性酸中毒；同時(shí)二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼酸，因此，嚴(yán)重者常存在混合型酸中毒。 6個(gè)月以上的小兒，因呼吸代償功能稍強(qiáng)，通過加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性堿中毒，血PH變化不大；而6個(gè)月以下

11、的小兒，代償能力差，二氧化碳潴留往往明顯，甚至發(fā)生呼吸衰竭。 缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留，且重癥肺炎缺氧時(shí)常有抗利尿激素釋放增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥。 酸中毒 （混合性） 稀釋性低鈉血癥,34,*臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation ),35,一般肺炎臨床表現(xiàn),發(fā)熱 (fever) 咳嗽 (cough) 氣促 (tachypnea) 頻率快 三凹征 鼻扇 紫紺 (cyanosis) 肺部固定的中細(xì)濕啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀,36,重癥肺炎

12、臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病,37,呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭,按病變部位 周圍性： 呼吸困難明顯 中樞性： 呼吸節(jié)律的改變 按血?dú)夥治?I型呼衰 PaO2 =6.67KPa,38,中毒性心肌炎：煩躁,多汗,面色蒼白，心音低鈍，心動(dòng)過速,心率不齊;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置) 心力衰竭： 1.極度煩躁不安、面色蒼白、青灰，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長 2.呼吸加快 60次/分、呼吸困難、紫紺加重 3.心率增快 180次/分、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張 以上3項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身或其他合并癥解釋 4.

13、肝臟進(jìn)行性增大 2 . 5cm 5.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。 微循環(huán)衰竭或DIC：血壓下降、四肢涼、脈速而弱、皮膚粘膜及胃腸道出血。,循環(huán)系統(tǒng),39,中毒性腦?。?1.煩躁、嗜睡、眼球上串、凝視 2.球結(jié)膜水腫、前囟隆起 3.昏迷、昏睡、驚厥 4.瞳孔改變：對(duì)光反射遲鈍或消失 5.呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳無呼吸） 6.腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。 在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染，如有1-2則提示腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。,神經(jīng)系統(tǒng),40,中毒性腸麻痹：嚴(yán)重腹脹，膈肌升高 消化道出血：嘔吐咖啡色樣物質(zhì)，大便潛血陽性或柏油

14、樣大便,消化系統(tǒng),41,膿胸 病變累及胸膜 ，表現(xiàn)呼吸困難加重, 發(fā)熱, 患側(cè)呼吸動(dòng) 度受限, 語顫減弱 , 叩濁 , 呼吸音減弱 膿氣胸 膿胸基礎(chǔ)上肺 泡破裂并與小支氣管相通 ，形成膿氣胸 （注意張力性膿氣胸） 肺大皰 細(xì)支氣管腔形成活瓣，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大，破裂融合形成 肺不張 指已經(jīng)充氣的肺組織失去原有氣體，亦稱肺萎縮 其他 肺膿腫 化膿性心包炎 敗血癥 等,并 發(fā) 癥 (Complications),42,實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory Findings),43,肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。 并發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰， 肺不張，肺

15、膿腫時(shí)X線有相應(yīng)的改變。,X線檢查 (Chest Roentgenogram),44,細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng) 涂片（痰液、氣管吸 出物、胸穿液、肺活檢、血液等） 其他 病毒學(xué)檢查：快速檢測(cè)（特異性抗原，血清 特異性IgM, IgG）病毒分離 其他 肺炎支原體 特異性IgM 檢測(cè) 聚合酶鏈檢查(PCR) 鼻咽分泌物分離 培養(yǎng) 沙眼衣原體 鼻咽分泌物分離 培養(yǎng) 等,病 原 學(xué) 檢 查,45,CT (平掃、高分辯、增強(qiáng)) 疑難、重癥、難治性肺炎的診斷與鑒別診斷 纖維支氣管鏡術(shù) 疑難、重癥、難治性肺炎的診斷與治療,特殊檢查,46,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判斷呼吸衰竭 I型呼衰 P

16、aO2=6.67KPa 判斷酸堿失衡 代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 嚴(yán)重者混合性酸中毒,血?dú)夥治?Blood Gas Analysis),47,1.血常規(guī)：細(xì)菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正?；蚪档?L 增高 2.四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT） 細(xì)菌 10% 病毒 10% 3. C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染 增高,外周血檢查,48,診 斷 (Diagnosis),49,典型的肺炎:五大臨床表現(xiàn) 典型X線表現(xiàn) 注 意： 1. 不典型的肺炎 新生兒 早產(chǎn)兒 幼嬰等 2. 判斷一般肺炎或重癥肺炎 3. 有無并發(fā)癥 4. 有條件作病原學(xué)診斷,50,鑒別診斷 (Differential Diagnos

17、is),51,支氣管炎（Bronchitis) 支氣管異物 (Foreign Body Inspiration) 肺結(jié)核 (Tuberculosis) 支氣管哮喘 (Bronchial Asthma),52,*治 療 (Treatment),53,采取綜合療法，積極控制炎癥 改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥,治療原則,54,（一）一般治療及護(hù)理,1.加強(qiáng)護(hù)理 室內(nèi)空氣流通 溫度（18-20） 濕度（60%） 營養(yǎng) 體位 避免交叉感染 2.補(bǔ) 液 60-80ml/kg.d 1/4張1/5張 3.支 持,55,細(xì)菌： 1.原則 根據(jù)病原菌選用敏感藥物 ；聯(lián)合用藥， 重癥靜脈用藥；早期，足量，足療程。 2

18、.常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 3.療程：普通細(xì)菌 1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌 3-4周或體溫正常后2-3周；支原體肺炎2-3周。,（二）控制感染,56,抗生素的選用,選藥與療程 病 原 選 藥 療 程 肺炎鏈細(xì)菌 青霉素,羥氨芐青霉素(阿莫西林+克 7- 10 天 拉維酸/舒巴坦) ,一、二代頭孢菌素 葡萄球菌 半合成青霉素素 ， 萬古霉素 3 - 4 周 G- 桿菌肺炎 羥氨芐青霉素（阿莫西林+克拉維酸 /舒巴 1 - 2 周 坦；替考西林+克那維酸），三代頭孢菌素 支原體 紅霉素，阿奇霉素，羅紅霉素 2 - 3 周 衣原體 紅霉素，阿奇霉

19、素，羅紅霉素 2 - 3 周,57,病毒：目前無特效的抗病毒藥 三氮唑核苷 （病毒唑10-15 mg /kg /d, iv, im) a-干擾素 （利分能100萬單位，im, 3-5天) 中藥 魚腥草制劑、雙黃連制劑,（二）控制感染,58,1. 保持呼吸道通暢 （1）祛痰（2）霧化吸入，吸痰 （3）支氣管解痙劑 （4）保證液體入量 2.給氧 鼻導(dǎo)管 (氧流量0.5-1L/min,氧濃度40%) 面罩 頭罩 (氧流量2-4 L/min 、氧濃度50-60%） 3.退熱鎮(zhèn)靜 4.止咳平喘 棕色合劑 中藥 等,（三）對(duì)癥治療,59,1. 心力衰竭 鎮(zhèn)靜 吸氧 強(qiáng)心 利尿 血管活性藥物（酚妥拉明） 2

20、. 中毒性腦病 鎮(zhèn)靜止驚 降低顱內(nèi)壓 （ 20甘露醇、地塞米松） 3.中毒性腸麻痹 禁食 胃腸減壓 肛管排氣 藥物（酚妥拉明） 4.中毒性心肌炎 營養(yǎng)心肌藥,（四）重癥治療,60,適應(yīng)癥：1 全身中毒癥狀明顯 休克 2 嚴(yán)重喘憋 呼吸衰竭 3 伴有腦水腫 中毒性腦病等 4 胸膜滲出 原則： 有效抗生素前提下 療程短 （氫化可的松、地塞米松）,（五）腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用,61,局部穿刺引流 閉式引流 加強(qiáng)全身抗感染和支持,（六）并發(fā)癥治療,62,中醫(yī)中藥 生物制劑 胸腺肽 靜脈丙種球蛋白（IVIG） 物理治療,（七）其它治療,63,預(yù) 防,注意營養(yǎng) 精心護(hù)理 避免受涼 避免接觸呼吸道感染的患兒,64

21、,幾種特殊病原的肺炎,65,病 例 1,病史特點(diǎn) 4月男嬰，因“咳嗽、喘息3天，加重伴呼吸急促1天”入院 3天前，患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，流涕，隨后喘息，痰響。1天前咳，喘加重，陣發(fā)性喘憋、伴呼吸急促，以清晨及活動(dòng)后明顯，無發(fā)熱。病后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服藥打針(具體不詳)，無好轉(zhuǎn)，至我院門診，予“阿莫西林鈉舒巴坦鈉”等診治1天，無緩解，門診以“肺炎”收住入院。 病后精神食欲好，大小便正常 既往偶有感冒，有嬰兒濕疹史 否認(rèn)哮喘家族史，父親有過敏性鼻炎,66,病 例 1,查 體 營養(yǎng)發(fā)育好，神清，反應(yīng)可，呼吸急促，唇周微發(fā)紺， 輕度吸氣性三凹征，咽充血，氣管居中，呼吸63次/分， 雙肺可聞及廣泛哮鳴音及

22、少許粗濕羅音。脈搏127次/分， 心音有力、律齊，腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟邊銳，脾未及。 血常規(guī) 白細(xì)胞5.6 l09 /L，中性粒細(xì)胞0.34，淋巴細(xì) 胞0.66，C反應(yīng)蛋白8mg 胸片 示雙肺紋理增粗、增多，肺充氣過度，少許條絮影 目前診斷： ？,67,病 例 1,病原學(xué)檢查 鼻咽分泌物免疫熒光檢測(cè)呼吸道合胞 病毒（RSV）抗原陽性 診斷 毛細(xì)支氣管炎,68,病因： RSV （呼吸道合胞病毒A/B）為主 病理: 毛細(xì)支氣管充血 水腫 炎性滲出 上皮細(xì)胞壞死脫落 造成小氣道阻塞,毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis),69,臨床特點(diǎn) 年齡：2歲以下，多為1-6個(gè)月的小嬰兒 季節(jié) ：冬春季

23、 下呼吸道阻塞表現(xiàn): 喘息 喘憋 呼吸困難 紫紺 鼻扇 三凹征 3. 全身感染中毒癥狀不重 4. 肺部體征: 發(fā)作時(shí)呼氣相哮鳴音，亦可聞及中細(xì)濕羅音 5. 胸部X線及病原學(xué)檢查：X線可見不同程度的肺氣腫或肺不張，支氣管周圍炎或肺紋理增多 病程；7-10天,毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis),70,治 療 保持呼吸道通暢 抗病毒治療 解痙治療 腎上腺皮質(zhì)激素 預(yù) 后 近期好 遠(yuǎn)期哮喘2050,毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis),71,金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。 病理：廣泛出血性壞死

24、和多發(fā)性小膿腫 臨床特點(diǎn)： 1.年齡 新生兒 嬰幼兒多見 2.起病急驟 高熱 全身中毒癥狀重 休克 3. 呼吸道癥狀嚴(yán)重 4.肺部體征出現(xiàn)早、廣泛 5.發(fā)展迅速 易出現(xiàn)各種并發(fā)癥 6.胸部X線及病原學(xué)檢查 7.部分病人有皮疹 治療: 苯唑西林/氯唑西林鈉，萬古霉素（MRSA）,72,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎 臨床特點(diǎn)： 1. 年齡（6個(gè)月2歲） 季節(jié)（冬春） 2.起病急 高熱 可稽留熱 熱程長（可持續(xù)2-3周） 3.中毒癥狀重 （神萎 嗜睡 昏迷 驚厥等） 4.呼吸道癥狀早且重（頻咳 喘息 呼困 紫紺） 體征出現(xiàn)晚（發(fā)熱37天后） 5.胸部X線（大小不等的片狀陰影 吸收慢） 病原學(xué)檢查 治療：無特殊治療，有自限性,73,病 例 2,病史特點(diǎn) 7歲男孩，因咳嗽發(fā)熱6天，加重3天為主訴 病初為輕咳，低熱，近3天加重為陣性劇咳，不規(guī)則高熱，痰不多，伴胸痛，病初用過利巴韋林及青霉素治療無效。 查體：一般情況可，呼吸稍急促，