產后出血新進展

1、產后出血新進展產后出血診療進展肖兵,熊慶(四川省婦幼保健院,四川成都610031) 產后出血是引起孕產婦死亡的重要原因,特別是在非洲和亞洲的發(fā)展中國家,常占孕產婦死亡原因的第1位。產后出血在世界范圍內的發(fā)生率是10.5%,死亡率為1%,每年引起132000例產婦死亡。在我國產后出血近年來一直是引起孕產婦死亡的第1位原因,特別是在邊遠落后地區(qū),產后出血引起的死亡占到50%以上。降低孕產婦死亡率,減少和有效處理產后出血至關重要。對于產后出血防治的研究從來都是產科領域的一項重要課題,近年來對于產后出血的定義,產后出血常見原因胎盤粘連的診斷與處理以及大量產后出血的輸血治療有了一些新的進展,現(xiàn)介紹如下。

2、1 產后出血的定義根據世界衛(wèi)生組織的定義,產后出血是指胎兒娩出后生殖道出血超過500ml(陰道分娩),早期產后出血發(fā)生在產后24小時內,晚期產后出血發(fā)生在產后24小時后到產后6周內。出血可能發(fā)生在胎盤娩出前、娩出時及娩出后。Pritchard(1962年)根據對產后出血的研究重新提出產后出血的定義,即在陰道分娩時,胎兒娩出后,生殖道出血超過500m,l在剖宮產時,胎兒娩出后出血超過1000ml應診斷為產后出血。但臨床上對產后出血量的估計往往是不準確的,加上羊水的混入使得對產后出血量的估計變得更加困難。致使產后出血定義對于臨床的處理并沒有太多的幫助,有的學者提出用血細胞比容或血紅蛋白產后較產前降

3、低10%來定義產后出血。但由于存在實驗室檢測時間的延遲,并不能準確反映患者當時的情況,對臨床處理的指導缺乏及時性。有的學者提出產后發(fā)生出血需要輸血治療時,應診斷為產后出血,但這種情況在陰道分娩時不到1%,剖宮產時不到7%。而臨床上輸血指征的掌握,不同的醫(yī)生有不同的考慮,缺乏客觀的標準。為了使臨床的指標和客觀的指標結合起來,有學者提出患者出現(xiàn)了低血容量的癥狀(頭暈、眼花、昏厥)或體征(低血壓、心動過速、少尿)時的失血量來定義產后出血。但這樣定義也存在局限性,當患者出現(xiàn)低血容量的癥狀體征時,失血量已達15%以上,如果這時才意識到產后出血開始處理,就會錯過最佳的搶救時機。因此我們建議,還是應該重視傳

4、統(tǒng)定義中出血量500ml和1000ml的定義,如果在胎兒娩出后,出現(xiàn)了明顯的出血,要綜合考慮出血的速度和量,有時即便沒有達到500ml或1000ml的標準,也要按照產后出血的處理流程開始積極處理,特別是對有產后出血高危因素的患者。在患者出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)時,更要及時啟動產后出血的應急預案,開始及時有效地處理。2 嚴重產后出血常見原因的診斷與處理胎盤粘連是嚴重產后出血的常見原因。由于子宮基底層蛻膜的缺陷,胎盤絨毛在種植的過程中可能穿透底蛻膜,形成胎盤粘連(placentaaccreta),如進一步深入子宮肌層則形成胎盤植入(placentaincreta),當絨毛穿透整個子宮肌層,甚至侵入膀胱、

5、直腸、陰道等子宮周圍器官稱為胎盤穿透(placentapercreta)。這一類的胎盤植入異常通常統(tǒng)稱為胎盤粘連。不同的資料報道胎盤粘連的發(fā)生率為1/25101/533,近年來隨著剖宮產率的升高,瘢痕子宮的增加,胎盤粘連呈明顯上升趨勢。刮宮次數的增加,高齡產婦的增加也是胎盤粘連的高危因素。3種不同程度的胎盤植入異常在兩項病例系列研究共138例子宮切除術后的病理標本顯示,胎盤粘連占79%,胎盤植入占14%,胎盤穿透占7%。胎盤植入異常是引起產后出血,特別是大量產后出血的重要原因。Miller等的研究表明,胎盤粘連的患者有66%出血量估計超過2000m,l有15%超過5000m,l有6.5%超過1

6、0000ml。因產后出血行急診圍生期子宮切除術的病例中胎盤粘連占到很高的比例。Dubravko等(2007年)總結8年來行圍生期子宮切除術的17例病例,其中有13例與胎盤植入異常(前置胎盤、胎盤粘連)有關,英國圍產流行病學組(2007年)報道了2005年2月至2006年2月1年時間里,因產后出血行圍生期子宮切除術的病例共315例,胎盤粘連有121例,占38%,僅次于子宮收縮乏力的53%(167/315)。前置胎盤時,由于胎盤種植的位置在子宮下段,蛻膜發(fā)育不良容易引起胎盤粘連,特別是有剖宮產史的孕婦,風險就更高。沒有子宮瘢痕的前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率為1%5%,有1次剖宮產史為11%25%,有

7、兩次剖宮產史為35%47%,4次和以上剖宮產史為50%67%。因此,嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率對減少下次妊娠發(fā)生胎盤粘連有著重要的意義。如何在產前檢查的時候就能明確胎盤粘連,特別是胎盤穿透的診斷對產時及時處理有重要的指導意義。Warshak等(2006年)的一項病例回顧研究表明,彩色多普勒超聲檢查對胎盤粘連診斷的敏感度為77%,特異度為96%,磁共振成像(MRI)檢查的敏感度為88%,特異度為100%。進而提出對有胎盤粘連高危因素的孕婦應首先選擇彩超檢查,如彩超不能明確再進行MRI檢查的兩步方案。英國皇家婦產科學院(RCOG)在預防和處理的指南中(2009年)建議,對所有有子宮瘢痕的孕婦

8、,均應使用彩超檢查明確胎盤的位置,是否在切口處種植,如胎盤覆蓋原子宮切口,有條件者可行MRI檢查,了解有無胎盤粘連或植入。對產前通過彩超或(和)MRI檢查診斷胎盤粘連特別是胎盤穿透的病例,應該引起足夠的重視,必須與者及其家屬進行充分的溝通,告知可能出現(xiàn)大量產后出血及子宮切除,并有膀胱等子宮周圍器官損傷的風險。對有強烈再生育愿望,醫(yī)院條件好(能提供大量輸血、子宮動脈栓塞及緊急子宮切除術)可以考慮保守治療。對這類患者在手術前手術醫(yī)生應請超聲科醫(yī)生會診明確胎盤的位置,幫助選擇合適的子宮切口,盡量避開胎盤,因為在手術中切開胎盤會造成嚴重的出血。術前還應與產科出血的多學科搶救小組一同會診,包括麻醉、護理

9、、血庫、藥房、后勤等部門做好應對大量出血的準備。手術前應開放23條靜脈通道,其中包括1條深靜脈通道,以便大量輸血時使用。對于高度懷疑胎盤穿透的病例,有條件的醫(yī)院可以在術前準備好子宮動脈栓塞的置管。手術時腹部切口原則上選擇下腹縱切口,便于必要時延長,進入腹腔后,根據術前對胎盤的定位,再次結合術中發(fā)現(xiàn)的子宮血管怒張的情況,選擇合適的子宮切口。對前壁胎盤要盡量避開胎盤切開子宮,可選擇子宮體部或底部的縱切口。如前壁胎盤面積過寬無法避開,可延長腹部切口將子宮抱出腹腔,從子宮后壁做一切口娩出胎兒。胎兒娩出后,在靜脈滴注縮宮素510U的同時,用中等大小的力量牽拉臍帶試著娩出胎盤,如果胎盤不能娩出則證實存在胎

10、盤植入。在條件不具備的醫(yī)院應快速縫合子宮切口后果斷地行子宮切除術,這樣可以有效地減少大量產后出血的發(fā)生。對希望保守治療的患者,這時應在靠近臍帶的胎盤附著處切斷結扎臍帶后縫合子宮切口,并使用強效的宮縮劑,如硫前列酮(sulprostone)(肌內或子宮肌內注射1次0.5mg;或溶于250ml0.9%氯化鈉液,靜脈滴注1小時),也可使用卡前列素(欣母沛)0.25mg子宮肌內注射加強子宮收縮。這時果有子宮出血可考慮子宮動脈結扎,如果無效應行子宮動脈栓塞。為了預防感染,應連續(xù)使用阿莫西林克拉維酸鉀共10天。以后每周隨訪1次,隨訪的內容包括臨床觀察出血、發(fā)熱及下腹疼痛情況,監(jiān)測血紅蛋白、白細胞計數、C反

11、應蛋白、血-HCG、盆腔超聲的變化情況,直至胎盤完全吸收,有的病例需隨訪觀察6個月,是否使用甲氨蝶呤還需進一步研究。3 大量產后出血的輸血治療正常的孕產婦通常能耐受5001000ml的出血,而不需要輸血治療。但如果出血量超過體內血液總量的40%時就會有生命危險,由于孕期生理性血容量增加,估計孕晚期血容量約為100ml/kg,如體重60kg的孕婦出血若超過2400ml將會面臨生命危險。而在產后,由于宮縮乏力、胎盤因素等可造成大量失血。大量失血的定義是指在24小時內出血超過全身總血容量,或是在3小時以內丟失總血容量的50%,或每分鐘出血超過150ml。出現(xiàn)大量產后出血,如不及時救治后果將是致命的,

12、用晶體液補充血容量的基礎上及時地補充血液制品至關重要。但由于輸血前需檢測非特異性抗體,交叉合血至少需要30分鐘左右的時間,而在國常備O型Rh陰性血急用幾乎無法實現(xiàn)。因此對于有產后出血高危因素的孕婦,如前置胎盤懷疑胎盤植入的患者,應在手術前備足血液制品。Bauer等的經驗是術前準備20U的紅細胞懸液、20U的新鮮冰凍血漿,12U的濃縮血小板或1U 的機采血小板,10U的冷沉淀。當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常的1.5倍以上,考慮出現(xiàn)了凝血功能異常,應及時補充新鮮冰凍血漿,當血小板低于50109/L時應考慮輸入血小板,補充冰凍血漿的時候纖維蛋白原仍低于0.81.0g/L可輸入冷沉淀。近年來,通過對創(chuàng)傷時大量失血患者的研究表明,大量出血的患者越早輸入新鮮冰凍血漿預