腎功能不全4學(xué)時(shí)

1、1,Renal Insufficiency,腎功能不全,醫(yī)學(xué)生理學(xué)教研室,2,近端小管 髓袢 遠(yuǎn)端小管,腎單位,腎小球 腎小囊,腎小體,腎小管,腎的功能解剖(復(fù)習(xí)),3,腎臟生理功能,促胃液素 甲狀旁腺素 胰島素,促紅細(xì)胞生成素 1,25-二羥D3 前列腺素 腎素,Introduction,4,腎功能不全(Renal Insufficiency),當(dāng)各種病因引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí),會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)。,腎功能衰竭 (renal failure),概念,5,腎功能不全(Renal Insufficiency),分類(lèi),

2、6,患者,男，68歲，因浮腫、無(wú)尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。 化驗(yàn)：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿鈉64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,7,2.患者少尿、無(wú)尿的機(jī)制是什么？,患者治療后出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和水腫等的原因是什么？,Questions,3.少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？,8,急性腎功能衰竭,概念,病因和類(lèi)型,發(fā)病機(jī)制,機(jī)體功能代謝變化,(acute renal failure, ARF),防治原則,9,概念,少尿、

3、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、水中毒等綜合征,表現(xiàn),10,概念,原因,GFR降低,內(nèi)環(huán)境 紊亂,病理過(guò)程,11,病因與類(lèi)型,腎性 ARF ( intrarenal failure),腎前性ARF (prerenal failure),腎后性ARF (postrenal failure),12,腎前性ARF,由腎灌流量急劇下降引起,腎灌流 急劇降低 GFR降低,13,特點(diǎn),無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害 為功能性腎衰,預(yù)后,14,由下泌尿道急性堵塞引起,泌尿道結(jié)石,盆腔腫瘤 前列腺肥大 前列腺癌,泌尿道周?chē)[物壓迫,腎后性ARF,原因,尿路梗阻,有效濾過(guò)壓,腎灌流,囊內(nèi)壓,腎間質(zhì)壓,？,壓迫 血管,15,特點(diǎn)

4、,早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害，屬功能性腎衰,晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷,16,腎實(shí)質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性病變,腎性ARF,腎小球病變 腎間質(zhì)病變 腎血管病變,17,持續(xù)腎缺血和再灌注損傷,重金屬、有機(jī)毒物、藥物、生物毒物、 異型輸血、瘧疾、擠壓綜合癥等,腎毒物,體液因素異常,低鉀、高鈣、高膽紅素血癥等,18,臨床上多見(jiàn) 有腎實(shí)質(zhì)損害(器質(zhì)性) 常有急性腎小管壞死 去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù),特點(diǎn),19,病因,？,GFR,？,發(fā)病機(jī)制,以腎缺血、腎毒物所致腎性ARF為例：,腎小球因素 腎小管因素,20,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,舒張,腎小球因素-腎血流減少,1.腎灌注壓降低,21,2.腎血管收縮,GFR

5、降低,3.腎血管阻塞,22,腎小球因素-腎小球病變,23,腎小管因素-腎小管阻塞,各種管型(細(xì)胞、蛋白)阻塞,24,腎小管阻塞,25,腎小管因素-原尿回漏,GFR降低,26,圖 原尿回漏,27,腎灌注壓下降 腎血管收縮 腎血管腔阻塞,病因,腎血 流減 少,腎小球病變,腎小管阻塞 原尿回漏,GFR 降低,28,發(fā)病機(jī)制-腎細(xì)胞損傷,主要損傷腎小管C,是GFR持續(xù)和內(nèi)環(huán)境紊亂的基礎(chǔ),29,壞死性損傷（necrotic lesion）,小管破裂性損傷 腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落， 基底膜受損,腎毒性損傷 上皮細(xì)胞大片狀死， 基底膜完整,30,凋亡性損傷( apoptotic lesion),部位：遠(yuǎn)端

6、腎小管 表現(xiàn)：細(xì)胞核染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體,31,腎小管C受損,32,腎血管內(nèi)皮C受損,33,球內(nèi)系膜C受損,34,系膜細(xì)胞,腎小管上皮細(xì)胞,缺血、中毒,血管內(nèi) 皮細(xì)胞,GFR,腎血流,35,發(fā)病機(jī)制-腎細(xì)胞損傷機(jī)制,36,發(fā)病機(jī)制- C增生與修復(fù)機(jī)制,缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng),應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活,生長(zhǎng)因子的作用,重建細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu),（自學(xué)）,37,GFR是ARF的中心環(huán)節(jié),不同原因所致ARF的機(jī)制不盡相同,腎細(xì)胞損傷是GFR的病生基礎(chǔ),小結(jié),38,功能代謝變化,少尿型ARI的發(fā)病過(guò)程,39,“四高一低” 低：少尿 水高：水中毒 K+高：高鉀血癥 H+高：代謝性酸中毒 N高：氮質(zhì)

7、血癥,少尿期,內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂,40,持續(xù)幾天到幾周,1.尿變化,少尿或無(wú)尿,低比重尿,尿鈉高,血尿、蛋白尿及管型尿,41,White Cell Casts,42,尿比重 1.020 尿滲透壓 500mmol/L 尿鈉 40mmol/L 40 尿常規(guī) 蛋白、細(xì)胞、正常 管型,尿指標(biāo) 器質(zhì)性 功能性,器質(zhì)性與功能性ARI的尿指標(biāo)鑒別,43,嚴(yán)密觀(guān)察出入水量 ，“量出而入”,2.水中毒,44,3.高鉀血癥,最危險(xiǎn)變化：少尿期致死主因,45,進(jìn)行性加重、不易糾正,3.代酸,46,5.氮質(zhì)血癥（azotemia）,血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量顯著

8、增高。,47,多尿期,尿量400ml/d，可3-5 L/d,持續(xù)約1-2周,48,腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù),尿素等大量濾過(guò)（滲透性利尿）,腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,新生腎小管上皮濃縮功能較低,機(jī)制,49,早期：仍有少尿期表現(xiàn),后期：特別注意低鈉、低鉀、脫水,表現(xiàn),50,腎功能漸恢復(fù)正常,約需3個(gè)月1年,也可轉(zhuǎn)為慢性,恢復(fù)期,51,尿量不減少（4001000ml/d) 尿比重低而固定，尿鈉含量低 氮質(zhì)血癥,特點(diǎn),非少尿型ARF,52,GFR和腎小管損害程度較輕 病程較短、癥狀較輕、預(yù)后較好 非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化,非少尿型ARF,53,消除病因,鑒別ARF,采取不同補(bǔ)液措施,防治

9、原則（自學(xué)）,1、病因?qū)W防治,功能性：,器質(zhì)性：,充分?jǐn)U容,量出而入，寧少勿多,54,防治原則 （自學(xué)）,2、透析治療,原則:早做、多做, 血液透析, 腹膜透析,55,血液透析示意圖,56,防治原則 （自學(xué)）,高鉀、代酸、氮質(zhì)血癥、抗感染等,3、對(duì)癥治療,57,慢性腎功能衰竭,概念,病因,發(fā)病機(jī)制,發(fā)展進(jìn)程,機(jī)體功能代謝變化,(chronic renal failure, CRF),58, 病理過(guò)程, 各種慢性腎疾病惡化的最終結(jié)局,概念,59,病因,1、腎疾患：,慢性腎小球腎炎,多囊腎,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,糖尿病腎病 高血壓病,60,2、腎血管疾患,3、尿路慢性梗阻,尿路梗阻,61,引起慢

10、性腎功能衰竭的常見(jiàn)病因,62, 儲(chǔ)備功能降低期, 腎功能不全期, 腎功能衰竭期, 尿毒癥期,緩慢而漸進(jìn),發(fā)展過(guò)程,63,64,慢性腎衰,腎儲(chǔ)備功能降低,腎功能不全,腎功能衰竭,尿毒癥,腎衰臨床表現(xiàn),內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%,CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系,多尿 夜尿 乏力 酸中毒 輕度貧血,癥狀加重 電解質(zhì) 紊亂 中毒癥狀,癥狀加重 嚴(yán)重中毒癥狀,65,發(fā)病機(jī)制,CRF的三個(gè)學(xué)說(shuō),66,健存腎單位學(xué)說(shuō),67,健存腎單位學(xué)說(shuō),68,腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō),健存腎單位腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)度增加,健存腎單 位腎小球,69,矯枉失衡(trade-off)學(xué)說(shuō),機(jī)體產(chǎn)生的某種代償機(jī)制，在發(fā)揮某種溶質(zhì)平 衡適應(yīng)性反

11、應(yīng)的同時(shí)，對(duì)其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用， 導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。,70,矯枉失衡(trade-off)學(xué)說(shuō),71,CRF的三個(gè)學(xué)說(shuō),？,72,腎單位功能喪失,原發(fā)病的作用,繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化,多種因素漸進(jìn)性破壞腎實(shí)質(zhì),原發(fā)病因并非是主要原因,系膜細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng),細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過(guò)分積累,73,腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活,Ang ,腎小球毛細(xì)血管壓,細(xì)胞表型改變,生物活性物質(zhì)基因表達(dá),成纖維C等細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)激活,腎小球系膜細(xì)胞肥大和增殖,74,氧化應(yīng)激,激活轉(zhuǎn)錄因子,誘導(dǎo)單核巨噬C浸潤(rùn)增殖,終末器官損傷,對(duì)縮血管藥敏感性,腎血管內(nèi)皮依賴(lài)性擴(kuò)張受損,氧自由基,結(jié)合并失活NO,活性氧,炎癥反應(yīng)

12、,第二信使,75,腎衰末期最重要的兩個(gè)原因,76,及早治療,蛋白尿,大量蛋白濾過(guò),阻塞腎小管,損傷小管細(xì)胞與間質(zhì),激活近曲小管上皮細(xì)胞,蛋白應(yīng)激反應(yīng),炎癥和血管活性基因表達(dá),進(jìn)行性腎功能喪失的最后共同通路,管型,重吸收,77,夜間尿量白天尿量,尿量2000ml/d,功能代謝變化,尿的變化,尿量,夜尿:,多尿:,少尿:,（晚期）,腎單位及GFR極度減少,78, 稀釋功能仍可正常,功能代謝變化,尿滲透壓,早期,低滲尿,晚期,等滲尿,（尿比重固定在1.0081.012）,79,功能代謝變化,尿液成分,蛋白尿:,血尿和膿尿:,80,功能代謝變化,氮質(zhì)血癥,血漿非蛋白氮(NPN),血漿尿素氮（blood

13、 urea nitrogen, BUN）,血漿肌酐（plasma creatinine） ,取決于生成量和腎排肌酐功能,用內(nèi)生肌酐清除率判斷病情,與GFR的變化呈平行關(guān)系,內(nèi)生肌酐清除率,=,尿中肌酐濃度每分鐘尿量 血漿肌酐含量,81,功能代謝變化,水、電解質(zhì)紊亂,鈉水代謝障礙,攝入增加：水潴留、鈉水潴留,限制攝入：脫水、低鈉血癥,腎保鈉功能鈉排出“失鹽性腎”,82,功能代謝變化,水、電解質(zhì)紊亂,鉀代謝障礙,早期：血鉀多正常,低鉀血癥,厭食而攝食不足 嘔吐、腹瀉 長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀利尿劑,83,功能代謝變化,晚期：高鉀血癥,水、電解質(zhì)紊亂,鉀代謝障礙,早期：血鉀多正常,低鉀血癥,尿少 酸中毒、感染、

14、溶血、 長(zhǎng)期應(yīng)用保鉀利尿劑 含鉀飲食或藥物攝入過(guò)多,84,功能代謝變化,水、電解質(zhì)紊亂,鎂代謝障礙,晚期可引起高鎂血癥,85,功能代謝變化,水、電解質(zhì)紊亂,鈣磷代謝障礙,高磷血癥：晚期,磷排出,PTH加強(qiáng)溶骨作用,86,功能代謝變化,水、電解質(zhì)紊亂,鈣磷代謝障礙,低鈣血癥：,？,87,低鈣血癥:,低 血 鈣,功能代謝變化,88,功能代謝變化,代謝性酸中毒,晚期,GRF降低 繼發(fā)性PTH分泌增多 泌氫障礙,89,功能代謝變化,腎性高血壓,鈉依賴(lài)性高血壓 (sodium-dependent hypertension),腎素依賴(lài)性高血壓 （renin-dependent hypertension),

15、90,腎臟疾病,GFR,腎血液灌流量 ,腎實(shí)質(zhì)破壞,鈉水排出,腎素分泌 ,鈉水潴留,醛固酮,AngII,腎降壓物質(zhì)生成 ,血容量,外周阻力,心輸出量,高血壓,腎性高血壓,91,功能代謝變化,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renal osteodystrophy),-腎性骨病,幼兒：腎性佝僂??； 成人：骨軟化、纖維性骨炎， 骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。,92,慢性腎功能衰竭,1, 25-(OH)2VD3生成 ,腎小球?yàn)V過(guò)率,腸鈣吸收,低鈣血癥,排磷,高磷血癥,PHT分泌,溶骨活性,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,骨質(zhì)脫鈣,酸中毒,骨質(zhì)鈣化障礙,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,93,佝僂病,94,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成,95,

16、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）,96,功能代謝變化,出血傾向,見(jiàn)于1720%患者,血小板第3因子釋放,血小板粘聚功能,胍基琥珀酸的毒性,97,功能代謝變化,腎性貧血,見(jiàn)于97%的患者,促紅素生成,毒性物質(zhì)抑制紅細(xì)胞生成,紅細(xì)胞破壞,鐵再利用障礙,抑制Pt功能致出血,98,急、慢性腎功不全的區(qū)別,99,尿毒癥（Uremia）,概念,發(fā)病機(jī)制,機(jī)體代謝變化,100,概念,ARF和CRF發(fā)展的最后階段,水、電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂,內(nèi)分泌功能失調(diào),代謝終產(chǎn)物和 內(nèi)源性毒性物質(zhì),尿毒癥,101,發(fā)病機(jī)制,尿毒癥毒素(uremia toxin),尿毒癥癥狀相關(guān)的毒性物質(zhì),來(lái)源,正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)

17、蓄積,某些外源性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)未解毒,毒性物質(zhì)經(jīng)代謝產(chǎn)生新毒性物質(zhì),生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高,102,分類(lèi),小分子毒素：,分子量500,中分子毒素：,分子量5005000,大分子毒素：,分子量5000,發(fā)病機(jī)制,尿毒癥毒素(uremia toxin),103,常見(jiàn)的尿毒癥毒素:,增多的PTH,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,皮膚瘙癢和軟組織壞死,促潰瘍形成,胃泌素 胃酸,神經(jīng)系統(tǒng)損害,蛋白分解,血脂,貧血,促Ca2+進(jìn)入軸突 破壞血腦屏障 促鋁在腦內(nèi)沉積,發(fā)病機(jī)制,104,常見(jiàn)的尿毒癥毒素:,胍類(lèi)化合物(guanidine compound),甲基胍毒性最強(qiáng),胍基琥珀酸抑制Pt功能，促進(jìn)溶血,發(fā)病機(jī)制,105,

18、厭食、頭痛、惡心、出血傾向,常見(jiàn)的尿毒癥毒素:,尿素,其它,發(fā)病機(jī)制,多胺、未知中分子量物質(zhì),106,發(fā)病機(jī)制,尿毒癥發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果,107,機(jī)體功能代謝變化,108,1.中樞功能障礙(尿毒癥性腦病 ) (1)毒物蓄積腦水腫 (2) 高血壓，腦血管痙攣腦缺血 2.外周神經(jīng)病變(感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)障礙 ) 毒物引起髓鞘變性,神經(jīng)系統(tǒng),109,(1) 氨刺激胃粘膜 (2) PTH 腎泌素 胃酸,消化系統(tǒng),表現(xiàn)最早最突出,機(jī)制,110,呼吸系統(tǒng),尿素經(jīng)唾液酶分解成氨 - 呼出氣體有氨味 肺氣體交換功能障礙 - 低氧血癥 肺毛細(xì)血管通透性增加（毒物作用） - 肺水腫,尿毒癥肺,111,心衰、尿毒癥性心包炎、心律失常,內(nèi)分泌系統(tǒng),性功能障礙,免疫系統(tǒng),天然免疫抑制模型,心血管系統(tǒng),112,物質(zhì)代謝,高脂血癥 胰島素拮抗物使甘油三酯合成增加， 脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除下降,糖耐量降低 尿毒癥毒素的作用使胰島素釋放減少、外周組織對(duì)胰島素反應(yīng)性降低和胰島