腦血管疾病課件

1、第八章 腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,神經(jīng)病學(第 5 版),本章重點,頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 35d改為26mg,劑量依據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)整, 目標值3.04.0 禁忌證-消化性潰瘍嚴重高血壓,治療,2. 藥物治療,麥全冬定&煙酸占替諾600900mg, i.v滴注,(3) 血管擴張藥,擴容藥: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 擴充血容量稀釋血液改善微循環(huán),治療,2. 藥物治療,(4) 降纖藥物,高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治療,2. 藥物治療,血管成形術&血管內(nèi)支架植入術 -對

2、頸動脈狹窄的療效正在評價中,3. 手術治療,DSA證實中重度(50%99%)狹窄病變,頸動脈內(nèi)膜切除術 -減少頸內(nèi)動脈TIA &發(fā)生卒中風險,治療,未經(jīng)治療&治療無效的病例 約1/3發(fā)展為腦梗死 1/3繼續(xù)發(fā)作 1/3自行緩解,預后,第三節(jié) 腦血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應障礙引起缺血缺氧, 導致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化,概念,腦梗死(CI),包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%,腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷

3、 腦組織缺血缺氧導致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,概念,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型,頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部,病因&發(fā)病機制,高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化,腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500m以上),常見部位,1. 動脈粥樣硬化,動脈炎(結締組織病&細菌病毒螺旋體感染等) 藥源性(可卡因安非他明),病因&發(fā)病機制,罕見病因-腦淀粉樣血管病Moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動脈瘤等,少見病因-紅細胞增多癥血小板增多癥 血栓栓塞

4、性血小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細胞貧血等,1. 動脈粥樣硬化,病因&發(fā)病機制,腦血管痙攣 來源不明的微栓子 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C & 蛋白S異常 抗凝血酶缺乏 高凝狀態(tài)等,2. 不明病因,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5,病理&病理生理,閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛細血管周圍點狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死,病變血管 依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞星形 膠質(zhì)細胞腫脹, 線粒體腫脹空化 急性期(624h): 缺

5、血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細胞膠質(zhì)細胞內(nèi)皮細胞明顯缺血改變 壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細胞消失, 膠質(zhì)細胞壞 變, 中性粒細胞淋巴巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫 軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟 恢復期(34w后): 壞死腦組織被格子細胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風囊,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,腦組織對缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動停止 腦缺血5min腦梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死,存在側(cè)支循環(huán)&部

6、分血供 有大量可存活神經(jīng)元 如血流恢復腦代謝改善 神經(jīng)細胞仍可恢復功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心壞死區(qū)-完全缺血腦細胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關鍵,急性腦梗死病灶,腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生 再灌注損傷(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注時間窗(time window) 腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復的有效時間,腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注損傷機制,自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應 神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載 興

7、奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出 更新了急性腦梗死的臨床治療觀念,減輕再灌注損傷 應積極進行腦保護,搶救缺血半暗帶 關鍵是超早期溶栓,1. 依據(jù)癥狀體征演進過程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴重完全 進展迅速, 常于數(shù)小時(6h)達高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進 性加重, 48h內(nèi)仍不斷進展, 直至嚴重缺損,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進展性卒中(progressive stroke),1. 依據(jù)癥狀體征演進過程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在, 可在3w內(nèi)恢復,臨床類型,(

8、3) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為,椎-基底動脈主干梗死 意識障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進行性加重 明顯腦水腫顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床類型,(1) 大面積腦梗死,頸內(nèi)動脈主干大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對側(cè)凝視麻痹,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border

9、 zone)缺血 典型為頸內(nèi)動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復較快,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮質(zhì)前型-大腦前中動脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙 情感障礙強握反射局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮質(zhì)后型-大腦中后動脈&大腦前中后動脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病

10、灶位于頂枕顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺障礙, 無偏癱或較輕 情感淡漠記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語, 非主側(cè)-體象障礙,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮質(zhì)下型-大腦前中后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈 豆紋動脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)殼核尾狀核等 純運動性輕偏癱感覺障礙不自主運動等,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為,臨床類型,(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic

11、 infarct),腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為,臨床類型,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復發(fā)生腦梗死所致,安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻無力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h &12d達高峰 意識清楚&輕度意識障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死一般臨床表現(xiàn),可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙同向性偏盲等 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢

12、半球可有體象障礙 頸動脈搏動減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征,主干閉塞 病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢半球完全性失語, 非優(yōu)勢半球體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 上部分支卒中(眶額額部中央前回頂前部分支) 病灶對側(cè)面部手上肢輕偏癱&感覺缺失 伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球) 無同向性偏盲,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 下部分支卒中(

13、顳極顳枕顳葉前中后分支) 對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺實體辨別覺)明顯受損 病覺缺失穿衣失用結構性失用等, 無偏癱 優(yōu)勢半球Wernicke失語, 非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài),臨床表現(xiàn),2. 大腦中動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動脈閉塞綜合征,分出前交通動脈前主干閉塞-無癥狀(對側(cè)代償) 分出前交通動脈后閉塞- 對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠反應遲鈍欣快緘默等(額極胼胝體受損) 強握&吸吮反射(額

14、葉受損) 優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞) 對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)強握反射精神癥狀 (眶動脈&額極動脈閉塞),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動脈閉塞綜合征,主干閉塞 對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中后動脈雙重供血) 優(yōu)勢半球枕葉受累-命名性失語失讀不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),

15、4. 大腦后動脈閉塞綜合征,中腦水平大腦后動脈起始處閉塞 垂直性凝視麻痹動眼神經(jīng)癱核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),雙側(cè)大腦后動脈閉塞 皮質(zhì)盲記憶受損(累及顳葉) 不能識別熟悉面孔(面容失認)幻視行為綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 丘腦穿通動脈紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟失調(diào)意向性震顫 舞蹈樣不自主運動 對側(cè)感覺障礙,丘腦膝狀體動脈丘腦綜合征 對側(cè)深感覺障礙自發(fā)性疼痛感覺過度 輕偏癱共濟失調(diào)舞蹈-手足徐動癥等,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,基底動脈&雙側(cè)椎動

16、脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟失調(diào)昏迷&高熱 中腦受累-中等大固定瞳孔 腦橋病變-針尖樣瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運動可受損,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱對側(cè)不自主運動),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱 對側(cè)偏癱),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,

17、臨床表現(xiàn),小腦上小腦后下小腦前下動脈閉塞 小腦梗死常見眩暈嘔吐眼震共濟失調(diào)站立不 穩(wěn)肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈 血栓多見于基底動脈中部, 栓塞多在基底動脈尖,Caplan(1980)報道,主要供血- 中腦丘腦小腦上部顳葉內(nèi)側(cè)枕葉,基底動脈尖綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,眼球運動&瞳孔異常 單&雙側(cè)動眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個半綜合征眼球上視不能(上丘受累) 光反應遲鈍調(diào)節(jié)反應存

18、在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累),基底動脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,診斷 中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復 瞳孔改變動眼神經(jīng)麻痹垂直注視障礙 無明顯運動感覺障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴重記憶障礙 確診-CT&MRI雙側(cè)丘腦枕葉顳葉中腦病灶,基底動脈尖綜合征,6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征-腦干梗死最常見類型 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束

19、) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損),小腦后下動脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),1. 神經(jīng)影像學檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后215d-均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應 出血性梗死呈混雜密度 病后23w“模糊效應”-CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細胞浸潤,圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號T2WI高信號病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1

20、WI高信號, 釓增強敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖8-7 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎Moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形,圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動脈,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常,輔助檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄 動脈粥樣硬化斑血栓形成 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脫垂,1. 診斷,中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥

21、狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能,診斷&鑒別診斷,(1) 腦出血,表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點,(最重要為起病狀態(tài)和起病速度),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰 心源性栓子來源(風心病冠心病心肌梗死 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死 腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆

22、CT & MRI可確診,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,治療,急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時間就是生命 應用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關重要,要點提示,急性期治療原則,超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識 了解超早期治療重要性&必要性 力爭發(fā)病后36h治療時間窗內(nèi)溶栓治療,治療,急性期治療原則,治療,個體化治療 根據(jù)病人年齡卒中類型病情&基礎疾病 采取最適當?shù)闹委?防治并發(fā)癥- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療,急性期治療原則,治療,急性期治療原

23、則,整體化治療, 降低病殘率&復發(fā)率 支持療法對癥治療早期康復 干預卒中危險因素(高血壓糖尿病心臟病),治療,(1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥,缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意識障礙&呼吸道感染者 選用適當抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預防尿路感染&褥瘡,治療,(1) 對癥治療,發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40m

24、g, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量,臥床病人預防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治療,(1) 對癥治療,發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護 預防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療,控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素,及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙,治療,(2) 超早期溶栓治療,尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理

25、鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,治療,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA-人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶 催化纖溶酶原纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊 3h內(nèi)rt-PA i.v, 可降低腦梗死病殘率&死亡率,(2) 超早期溶栓治療,治療,用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進行 用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛嘔吐血壓急驟升高 應立即停用, 并檢查CT,(2) 超早

26、期溶栓治療,治療,溶栓適應證 急性缺血性卒中, 無昏迷 發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導下可延長至6h 年齡18歲 CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 患者本人或家屬同意,(2) 超早期溶栓治療,絕對禁忌證 TIA單次發(fā)作迅速好轉(zhuǎn)的卒中癥狀輕微者 疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血 Bp185/110mmHg CT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應腫瘤AVM 患者14d內(nèi)大手術或創(chuàng)傷史 正用口服抗凝劑&肝素治療 血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100109/L),治療,(2) 超早期溶栓治療,溶栓并發(fā)癥 梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘

27、發(fā)出血潛在風險 應監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間 溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫 溶栓再閉塞率高達10%20%, 機制不清,治療,(2) 超早期溶栓治療,DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注,治療,2) 動脈溶栓療法,(2) 超早期溶栓治療,短期應用預防進展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間 準備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白),治療,(3) 抗凝治療,降解血纖維蛋白原增強纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,

28、治療,(4) 降纖治療,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風險,治療,(5) 抗血小板治療,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除劑：V.EV.C依達拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低溫,治療,許多腦保護劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護治療,擴血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血,治療,(7) 其它藥物,中藥制劑(銀杏川芎嗪三七

29、葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應 &腦疝形成征象開顱減壓術 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術,治療,(8) 外科治療,早期進行, 個體化原則 制定短期&長期治療計劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進行針對性體能&技能訓練,治療,(9) 康復治療,降低致殘率, 增進神經(jīng)功能恢復 提高生活質(zhì)量&重返社會,盡早預防性治療危險因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動脈狹窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對腦卒中二級預防有肯定效果,治療,(10) 預防性治療,SU由多科醫(yī)師護士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓融卒 中急救治療護理

30、&康復等為一體 使病人得到及時規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預后提高生活質(zhì)量縮短住院時間&減少花費 有利于出院后管理和社區(qū)治療,治療,(11) 卒中單元(stroke unit, SU),大面積腦梗死小腦梗死椎基底動脈主干梗死 &病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應進入SU治療,第四節(jié) 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性梗死-長期高血壓引起 腦深部白質(zhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞 缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常見的高血壓性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例無臨床癥狀,Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應用使本病診斷不困難,高血壓小動脈硬化&透明變性管腔

31、閉塞 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因,病因&發(fā)病機制,不完全清楚,大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化 形成小血栓阻塞深穿支動脈,病因&發(fā)病機制,血壓突然下降使已狹窄的動脈缺血小梗死,空氣動脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動脈 微栓子常見來源-頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊,紅細胞增多癥血小板增多癥高凝狀態(tài)等,腔隙灶-不規(guī)則圓形卵圓形狹長形 直徑多為34mm,病理,病變血管: 100200mm直徑深穿支 常見豆紋A丘腦深穿動脈基底動脈旁中線支,病灶-基底節(jié)核團腦橋內(nèi)囊后肢 腔隙-含液體小腔洞軟化灶,1. 中老年高血壓病患者, 男性較多 常在白天活動中急性發(fā)病 約20%的病例TIA樣起病,臨床表現(xiàn),2. 多

32、樣性臨床綜合征 特點-癥狀較輕體征單一預后較好,常見 輕偏癱, 程度相同, 可伴面癱 不伴感覺視覺障礙失語 腦干病變無眩暈耳鳴眼震復視 2w內(nèi)開始恢復,臨床表現(xiàn),四種經(jīng)典的腔隙綜合征,(1) 純運動性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,內(nèi)囊后肢&腦橋病變,合并運動性失語 臨床易誤診為腦梗死,臨床表現(xiàn),PMH有7種少見變異型,病灶,豆紋動脈閉塞 內(nèi)囊膝部 后肢 鄰近放射冠白質(zhì),PMH不伴面癱 病初可輕度眩暈舌麻舌肌無力,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,椎動脈&深穿支閉塞 一側(cè)延髓錐體微梗死,合并水平凝視麻痹,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線動脈閉塞

33、腦橋旁中線網(wǎng)狀結構受累短暫性一個半綜合征,合并動眼神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,大腦腳中部病灶累及 動眼神經(jīng)傳出纖維,合并外展神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線區(qū)病灶累及 外展神經(jīng)傳出纖維,伴精神混亂急性發(fā)作 注意力記憶力障礙,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,內(nèi)囊前肢&后肢前部 丘腦額葉聯(lián)系纖維,閉鎖綜合征 四肢癱不能講話, 眼球垂直運動保留,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,雙側(cè)內(nèi)囊&腦橋病變 皮質(zhì)脊髓束受損導致雙側(cè)PMH,較常見 特點: 偏身感覺缺失, 可伴感覺異常 (麻木燒灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核內(nèi)囊后肢放射冠后部延髓背外側(cè),臨床表現(xiàn),(2) 純

34、感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS),病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗跟膝脛試驗(+),臨床表現(xiàn),(3) 共濟失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis, AH),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢&顳枕橋束 放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束),病灶,起病突然, 癥狀迅速達高峰 構音障礙吞咽困難病變對側(cè)中樞性面舌癱 對側(cè)手無力&精細動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗不準輕度平衡障礙,臨床表現(xiàn),(4) 構音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome,

35、DCHS),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 -基底動脈旁中線支閉塞 內(nèi)囊膝部,病灶,可視為AH變異型,以偏身感覺障礙起病, 再出現(xiàn)輕偏癱,臨床表現(xiàn),(5) 感覺運動性卒中(sensorimotor stroke, SMS),病灶,丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢 丘腦膝狀體動脈分支&脈絡膜后動脈丘腦支閉塞,嚴重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁,臨床表現(xiàn),(6) 腔隙狀態(tài)(lacunar state),表現(xiàn),-多發(fā)性腔隙性梗死,CT可見內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)單個 &多數(shù)圓形卵圓形 病灶邊界清晰 無占 位效應 MRI顯示更清晰 CSF檢查正常 EEG無陽性發(fā)現(xiàn),輔助

36、檢查,圖8-9 MRI顯示腔隙性梗死,中老年發(fā)病, 長期高血壓病史 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常 預后良, 多在短期內(nèi)恢復,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,小量腦出血&腦橋出血 脫髓鞘病 囊蟲病 Moyamoya病 腦膿腫 頸動脈顱外段閉塞 轉(zhuǎn)移瘤,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別,目前尚無有效的療法 有效控制高血壓&各種類型腦動脈硬化 減少腔隙性卒中發(fā)病, 是預防本病的關鍵 擴血管藥如脈栓通, 增加腦血液供應 促進神經(jīng)功能恢復 鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán), 降低腔隙性梗死復

37、發(fā)率 活血化瘀類中藥 控制吸煙糖尿病高脂血癥等危險因素,治療,本病預后良好 多數(shù)病例病后23月恢復 死亡率&致殘率較低, 復發(fā)率較高,預后,第五節(jié) 腦栓塞 Cerebral Embolism,各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功能障礙,概念,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常見病因-心房顫動,病因&病理,根據(jù)栓子來源,栓子來源 風濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術 心臟導管二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子),病因&病理

38、,非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術時脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時血栓脫落 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài),1. 病因,來源不明:約30%的腦栓塞,成人腦血流量約占心血輸出量的20% 腦栓塞發(fā)病率占全身動脈栓塞的50% 腦栓塞占心源性栓子的90%, 可反復發(fā)生 常為全身動脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn),病因&病理,1. 病因,腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng), 大腦中動脈多見 病理改變與腦血栓形成基本相同 栓子多發(fā)易碎移動性&可能帶菌(細菌栓子) 可伴腦炎腦膿腫局限性動脈炎細菌性動脈瘤 脂肪空氣栓子腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵 可見肺脾腎腸系膜

39、皮膚鞏膜栓塞 約30%腦栓塞合并出血,病因&病理,2. 病理,腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣嚴重腦梗死,高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即達到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲 癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為心源性栓子,栓塞性卒中的臨床表現(xiàn),要點提示,1. 腦栓塞青壯年多見 活動中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識模糊&清楚,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞大面積腦梗死 嚴重腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝&昏迷, 常見癇 性發(fā)作,椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷,2. 腦栓

40、塞 前循環(huán)約占4/5 偏癱(上肢重)偏身感覺障礙失語 &局灶性癲癇發(fā)作 后循環(huán)約占1/5 眩暈復視交叉癱&四肢癱共濟失調(diào)飲水嗆 吞咽困難構音障礙,臨床表現(xiàn),大腦后動脈栓塞同向性偏盲&皮質(zhì)盲 基底動脈主干栓塞突然昏迷四肢癱 &基底動脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人伴風心病冠心病&嚴重心律失常 心臟手術長骨骨折血管內(nèi)治療等栓子來源,肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音) 腎栓塞(腰痛血尿) 腸系膜栓塞(腹痛便血) 皮膚栓塞(出血點&瘀斑),常伴,1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案,輔助檢查,MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞,2

41、. 腰穿腦壓正常 出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細胞 感染性腦栓塞CSF細胞數(shù)增高 (早期粒細胞為主, 晚期淋巴細胞為主) 脂肪栓塞CSF可見脂肪球,輔助檢查,3. ECG確定心肌梗死風心病心律失常 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀,輔助檢查,頸動脈源性栓塞 頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊,驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰 心源性栓子來源,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,合并其他臟器栓塞更支持診斷,CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等,注意與血栓性腦梗死腦出血鑒別 起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,1.

42、一般治療與腦血栓形成相同,治療,頸內(nèi)動脈&大腦中動脈栓塞導致大面積腦梗死 嚴重腦水腫&繼發(fā)腦疝 小腦梗死易發(fā)生腦疝 積極脫水降顱壓治療, 必要時去顱瓣減壓術,房顫可用抗心律失常藥物 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴張劑罌粟堿 麥全冬定600900mg i.v滴注,2. 抗凝治療 房顫或有心源性栓子動脈夾層&高度狹窄 可用肝素預防再栓塞 定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量 肝素華法令用法見第二節(jié),治療,栓塞復發(fā)的高度風險可完全抵消出血風險 腦栓塞抗凝治療導致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸,3. 氣栓處理 患者取頭低左側(cè)臥位 減壓病-高壓氧治療, 減少氣栓, 增加腦含氧量 氣栓引起癲癇發(fā)作-抗癲癇治療, 嚴密觀察

43、 脂肪栓-擴容劑血管擴張劑靜脈滴注 感染性栓塞-選用足量有效的抗生素,治療,腦栓塞急性期病死率5%15% 多死于嚴重腦水腫腦疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致腦栓塞預后差 腦栓塞病人病后10日內(nèi)復發(fā)率10%20%,預后,第六節(jié) 腦出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原發(fā)性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%,概念,高血壓-最常見病因,病因&發(fā)病機制,1. 病因,腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血

44、抗凝&溶栓治療,長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血動脈 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動脈瘤,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結締組織較少, 缺乏外彈力層,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動型-形態(tài)不規(guī)則, 密度不均,多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤,出血48h后進入腦水腫高峰期 臨床癥狀體征可加重 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水

45、腫 引起腦組織受壓, 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,圖8-10大腦半球血液供應分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%,腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤,病理,豆紋動脈-42% 基底動脈腦橋支-16% 大腦后動脈丘腦支-15% 小腦上動脈支(供應小腦齒狀核)-12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支-10%,高血壓性腦出血好發(fā)部位,殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室,病理,非高血壓性

46、腦出血多位于皮質(zhì)下 腦淀粉樣血管病 動靜脈畸形 Moyamoya病,出血側(cè)半球腫脹充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周圍壞死腦組織瘀點狀出血性軟化帶炎細胞浸潤 血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成,病理,幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線結構(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝,病理,腦疝是腦出血最常見的直接死因,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病, 多無預兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰,

47、臨床表現(xiàn),癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷,表8-3 高血壓性腦出血臨床特點,臨床表現(xiàn),2. 常見臨床類型&特點(表8-3),殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個最常見部位 外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維,臨床表現(xiàn),典型可見三偏征 (病灶對側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識障礙 穿破腦組織進入腦室血性CSF,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),殼核出血-豆紋動脈外側(cè)支破裂 較嚴重運動功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能 主側(cè)半球可有失語,(1) 基底節(jié)區(qū)

48、出血,臨床表現(xiàn),丘腦出血-丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂 較明顯感覺障礙 短暫的同向性偏盲 可產(chǎn)生失語癥,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),上下肢癱瘓較均等 深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏迷加深瞳孔縮小去皮質(zhì)強直等 累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運動,丘腦出血特點,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),尾狀核頭出血 較少見, 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征 無明顯癱瘓, 偶見對側(cè)中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,腦動靜脈畸形Moyamoya病血管

49、淀粉樣變性 腫瘤 頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血-常見, 偏身感覺障礙空間構象障礙 額葉出血-偏癱Broca失語摸索等 顳葉出血-Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內(nèi)死亡,基底動脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間,臨床表現(xiàn)

50、,(3) 腦橋出血,小量出血 交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復較好,臨床表現(xiàn),中腦出血,罕見 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber 綜合征 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診,小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識清楚&輕度意識模糊,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動不穩(wěn)共濟失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對側(cè) 瞳孔小而光反應存在肢體癱&病理反射 晚

51、期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復, 預后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應 腦室鑄型(大量積血)腦室擴張 血腫吸

52、收低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,分辨45w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時間 超急性期(02h): T1WI低信號, T2WI高信號 與腦梗死不易區(qū)別 急性期(248h): T1WI等信號, T2WI低信號 亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號 慢性期(3w): T1WI低信號, T2WI高信號,輔助檢查,2. MRI檢查,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DS

53、A),檢出,無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風險 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI),發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位 診斷線索-外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫,(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,全身性中毒(酒精藥物CO)

54、 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索-,(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實驗室檢查,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴密觀察生命體征瞳孔&意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強護理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,Bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機制 (ICP維持正常腦血流量) 降壓可導致低灌注&腦梗死 高血壓可使腦水腫惡化,治療,血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg),腦出血48h水腫達高峰, 維持35d或更長時間消退 ICP增高, 導致腦疝-腦出血主要死因 皮質(zhì)類固

55、醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥-20%甘露醇10%復方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4),(2) 控制血管源性腦水腫,治療,表8-4 腦水腫的藥物治療,治療,高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見 早期(3h)可給予 抗纖溶藥：6-氨基已酸止血環(huán)酸等 立止血,(3) 止血藥,治療,日液體輸入量=尿量+500ml 高熱多汗嘔吐腹瀉患者需適當增加入量 防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫,(4) 維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,治療,感染 老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗藥敏試驗選用抗生素 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護理 氣管切開, 留置尿管及膀胱沖洗,(5) 并發(fā)

56、癥防治,治療,應激性潰瘍: 應用制酸劑 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛賽克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲腎上腺素48mg加冰鹽水80100ml, p.o, 46次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血,(5) 并發(fā)癥防治,治療,稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血患者發(fā)生 抗利尿激素分泌減少尿排鈉 血鈉降低加重腦水腫,應限制水攝入量為8001 000ml/d 緩慢糾正低鈉, 補鈉912g/d 以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥,(5) 并發(fā)癥防治,治療,腦耗鹽綜合征

57、 心鈉素分泌過高低血鈉癥 輸液補鈉,(5) 并發(fā)癥防治,治療,癇性發(fā)作 常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例),(5) 并發(fā)癥防治,治療,中樞性高熱 物理降溫 多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d, 逐漸加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 緩解后100mg, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動活動抬高患肢(預防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1

58、次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復 手術宜發(fā)病624h內(nèi)進行 預后與術前意識水平有關 昏迷患者通常手術效果不佳,2. 外科治療,治療,腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩血壓升高呼吸節(jié)律變慢意識水平下降等 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血導致梗阻性腦積水 腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應明顯者,(1) 手術適應證,治療,凝血功能障礙 腦干出血 合并嚴重心、肝、肺、腎疾病,(2) 手術禁忌證,治療,小腦減壓術(早期病人意識清醒

59、時效果好) 開顱血腫清除術: 中線結構移位&初期腦疝 鉆孔擴大骨窗血腫清除術 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術 腦室引流術(腦室出血),(3) 常用手術方法,治療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復治療 促進神經(jīng)功能恢復, 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持,3. 康復治療,治療,預后與出血量部位病因&全身狀況有關 腦干丘腦&大量腦室出血預后差,預后,第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛

60、網(wǎng)膜下腔,概念,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬 動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見 梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致 Moyamoya病: 占兒童SAH的20% 其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,病因&發(fā)病機制,1. 病因,粟粒樣動脈瘤 可能與遺傳有關 約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤 動脈瘤直徑5