重癥病人的血糖控制課件

1、重癥病人的血糖控制,1,危重病人的血糖控制,重癥病人的血糖控制,2,掌握胰島素的應(yīng)用 掌握血糖監(jiān)測與血糖控制方法 了解血糖控制中的并發(fā)癥與處理原則,重癥病人的血糖控制,3,胰島素的主要生理效應(yīng),介導組織細胞對葡萄糖攝取及處置, 促進蛋白質(zhì)和脂肪的合成, 抑制糖異生、脂肪分解。 胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟 骨骼肌 脂肪組織,重癥病人的血糖控制,4,胰島素抵抗,靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血 糖、血脂代謝紊亂及細胞膜結(jié)構(gòu)、功能異 常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生 的生物學效應(yīng)低于預計正常水平,重癥病人的血糖控制,5,胰島素抵抗三種形式,抵抗,胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對胰島素的敏感性降低。即

2、正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng),靶器官對胰島素的反應(yīng)性降低,增加胰島素用量也不能達到最大效應(yīng),靶器官對胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低,重癥病人的血糖控制,6,機體胰島素抵抗,糖皮質(zhì)激素 生長激素 胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。 兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細胞對糖的攝取 兒茶酚胺還可以抑制糖誘導的胰島素釋放,導致機體產(chǎn)生高血糖 應(yīng)激時糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。 糖異生增強是導致胰島素抵抗的又一原因,重癥病人的血糖控制,7,強化胰島素的作用機制,危重病

3、患者大劑量胰島素治療能預防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝 通過刺激胰島素樣生長因子受體，顯示出細胞增殖、蛋白質(zhì)合成的作用，保護細胞免于凋亡。 胰島素有顯著抗炎作用，可降低促炎因子水平，促進抗炎因子合成，改善急性心肌梗死以及心臟術(shù)后心肌收縮力。 胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預后,重癥病人的血糖控制,8,血糖控制目標,重癥病人過于嚴格的控制血糖，低血糖風險較高。 目前建議安全的血糖范圍：7.8-10 mmol/L； 當血糖

4、超過目標血糖高限時，啟動胰島素治療,重癥病人的血糖控制,9,強化胰島素給藥途徑,靜脈持續(xù)泵入和皮下給藥； 最佳給藥途徑為靜脈持續(xù)泵入； 皮下給藥可受血流動力學穩(wěn)定性和缺氧影響造成吸收不佳。 病情穩(wěn)定后可視血糖穩(wěn)定性、恢復飲食情況及時調(diào)整或補充皮下胰島素,重癥病人的血糖控制,10,給藥方法及用量,1.采用1u/ml配制濃度，便于調(diào)節(jié)，劑型為短效胰島素，待病情穩(wěn)定后可視病情選擇劑型。 2.嚴重高血糖者，手機負荷量胰島素10-20u肌內(nèi)或皮下注射，血糖達理想水平后，1-2u/h維持。通常用量為0.3-0.4u/每克葡萄糖；在此過程中，若輸入含葡萄糖液體，可按3-4克葡萄糖抵消1u胰島素控制,重癥病人

5、的血糖控制,11,強化胰島素治療方案,1) 早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共計1日3次)。 2) 3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計1 日4次)。 3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射(共計1日3次)。 4) 應(yīng)用電腦控制的胰島素泵,重癥病人的血糖控制,12,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,二、血糖監(jiān)測 對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)34次血糖值在4.16.1 mmol/L之間，改為每4小時一次； 對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)

6、以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)34次維持在4.77.7mmol/L之間，改為每4小時一次,重癥病人的血糖控制,13,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整,重癥病人的血糖控制,14,血糖監(jiān)測適應(yīng)癥,嚴重創(chuàng)傷、感染、出血、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)的病人； 合并有糖尿病的重癥病人； 接受任何形式的營養(yǎng)支持的病人； 應(yīng)用較大劑量糖皮質(zhì)激素的病人； 應(yīng)用生長激素、生長抑素治療的病人； 接受連續(xù)腎臟替代治療的病人； 接受胰島素泵治療的病人； 反復出現(xiàn)低血糖的病人,重癥病人的血糖控制,15,胰島素治療中的注意事項,血糖變異度與損傷 血糖變化幅度越大，病死率越高，血糖變異度損傷與其誘導的氧自由基損傷有關(guān)； 胰島素治療期間應(yīng)注意合理的營養(yǎng)支持，避免非蛋白質(zhì)熱量供給過高； 胰島素治療期間應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，特別是接近目標