脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用課件

1、脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,1,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,2014年08月13日,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,2,理想的脫水劑,1、起效迅速,降顱壓持久,使用方便； 2、不進入組織細胞內(nèi)及其間隙，因而不引起反跳現(xiàn)象； 3、能迅速經(jīng)腎臟排出而發(fā)揮良好的利尿作用； 4、在體內(nèi)迅速代謝,無毒性反應(yīng),脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,3,一、20%甘露醇,1、作用機理：為滲透性利尿藥，不易從毛細血管滲入組織，靜脈注射給藥后，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)藥物通過腎臟時，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。 2、一般1020min左右起效，23小時達高峰，持

2、續(xù)68小時,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,4,甘露醇致腎功能損害的機制,1) 高滲透壓對腎小管的損害，甘露醇進入人體后經(jīng)腎小球濾過，使近球小管管腔內(nèi)滲透濃度升高，致腎小管細胞內(nèi)水分外溢，細胞內(nèi)因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細胞內(nèi)蛋白質(zhì)及有機成分分解,被動吸收周圍水分，引起腎小管細胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導(dǎo)致腎功能損害甚至衰竭,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,5,甘露醇致腎功能損害的機制,2) 生理性腎小管小球反饋機制：遠端腎小管 (致密斑) 是根據(jù)抵達該部位小管液的流量和成分的變化而對腎小球濾過率其反饋作用的。小管液中排出的總?cè)苜|(zhì)(電解質(zhì)和非電解質(zhì)) 或小管液濃度增加，均可能成為

3、該反饋道的傳入信號。甘露醇可損害水和溶質(zhì)的重吸收(以髓袢為主，近端小管次之) ，結(jié)果排入遠端腎小管的水、鈉、鉀的量增加，從而刺激遠端腎小管的感受器；導(dǎo)致腎小球濾過率的下降而發(fā)生急性腎衰,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,6,甘露醇致腎功能損害的機制,3) 也有人認為，甘露醇在腎小管內(nèi)的高滲透壓可使腎血管收縮，腎血流量下降，繼發(fā)腎小球濾過率下降，最終導(dǎo)致急性腎衰。從上述原因分析，甘露醇所致腎衰主要環(huán)節(jié)在于腎小球局部高滲，故應(yīng)在使用時注意血漿滲透壓,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,7,甘露醇與血漿滲透壓的關(guān)系,20 %甘露醇1 次性給予125 mL 可使血漿滲透壓提高32.15 mOsm/ L ，給藥2

4、50 mL 可提高血漿滲透壓65 mOsm/ L。當(dāng)血漿滲透壓 330 mOsm/ L時，就可因高滲血癥而損傷神經(jīng)組織和腎臟功能；而 375 mOsm/ L 時，細胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,8,甘露醇降顱壓的作用機制,甘露醇治療急性腦卒中的機制是通過滲透性脫水作用，減少腦組織含水量，用藥后使血漿滲透壓形成了血腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用。 甘露醇還是一種較強的自由基清除劑，能較快的清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強，作用廣泛的中介基團羥自由基，減輕遲發(fā)性腦損傷，故近年來

5、已將甘露醇作為神經(jīng)保護劑用于臨床,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,9,甘露醇降顱壓的作用機制,還有研究表明，甘露醇還有幾種作用比滲透性脫水作用降低顱內(nèi)壓更為有效。 甘露醇可通過暫時的血容量增加作用使腦血量增加，從而使血液稀釋及血黏度下降改變了細胞的變形性，這些作用促進了組織水平的氧轉(zhuǎn)運，最終使腦動脈血管反射性收縮，從而減少了腦血流量而使腦室內(nèi)壓下降。 甘露醇還可減少腦脊液的分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液含量減少，顱內(nèi)壓降低,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,10,甘露醇的臨床應(yīng)用,臨床常用劑量應(yīng)為每次0.51 g/ kg ，即20% 125ml250ml靜脈注射或快速靜脈滴注(30 min 內(nèi)滴完

6、) ，每68 h 重復(fù)用1 次。 最新觀點：小劑量甘露醇(125ml)與常規(guī)劑量甘露醇(250ml)有同樣的脫水效果。 由于甘露醇的作用時間可持續(xù)68 h ，故為了維持其有效的藥理作用，穩(wěn)定其對腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的抑制作用，除非作為自由基清除劑，不應(yīng)提倡重復(fù)應(yīng)用間隔時間過長或逐漸減次停藥。因為用藥間隔時間過長會使甘露醇對腎素的影響失去連續(xù)性，從而使腎血流量減少，抗利尿激素分泌增加，引起臨床上所謂的“反跳作用,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,11,甘露醇的臨床應(yīng)用,甘露醇的應(yīng)用要恰當(dāng)，腦出血后局部壓力增高及顱壓升高有利于壓迫止血，早期大劑量甘露醇靜脈輸注可使顱壓迅速下降，降低腦組織彈力，擴大

7、顱內(nèi)壓代償間隙，延長止血過程。對于血腫小于20mL者6h內(nèi)可暫時不用甘露醇或小劑量應(yīng)用,嚴密觀察，及時調(diào)整治療方案。大于20mL者在控制血壓，止血，防止躁動基礎(chǔ)上謹慎應(yīng)用，出血量較大時及時手術(shù)治療。腦出血病人首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持病人的生命體征，嚴密觀察病情變化,24h48h后復(fù)查CT，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，可使用甘露醇等藥物，以減輕腦組織水腫,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,12,二、速尿,1、作用機理：袢利尿藥，主要作用部位在髓袢升支粗段，選擇性的抑制NaCl的重吸收，使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降到70%-80% ，而且不易導(dǎo)致酸中毒，因此目前最有效的利尿藥

8、。 2、靜注5min后生效，維持2-3h。t1/2的長短受腎功的影響，正常為1h左右，腎功不全時可延長至10h,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,13,腦出血的常見病因,1.糖尿病、高脂血癥、血壓病、動脈硬化； 2.腦動脈瘤和腦動脈畸形。 3.腦動脈痙攣； 4.腦動脈炎、腦血栓； 5.血液病：如白血病、血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血。 6.煙霧病和動脈解剖變異等。 7.外傷,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,14,使用脫水劑的指針,1.顱內(nèi)高壓癥： 頭痛、惡心、嘔吐 視乳頭水腫 腰椎穿刺測腦脊液壓力 依據(jù)頭顱CT或MRI檢查,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,15,腦出血后頭痛,頭痛常為腦出血后

9、的首發(fā)癥狀，是血腫導(dǎo)致腦組織移位牽拉血管、腦膜，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔以及高顱內(nèi)壓所致。 其中值得引起注意的是，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后刺激腦皮質(zhì)，血紅蛋白等血液成分導(dǎo)致彌漫性腦血管痙攣，引起頭痛,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,16,思考題,腦出血患者，進入我科的高血壓腦出血患者在測血壓時常常發(fā)現(xiàn)血壓在200mmHg以上，是高血壓導(dǎo)致的腦出血，還是腦出血導(dǎo)致的高血壓,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,17,腦出血后頭痛的治療,如何治療； 止痛？ 降低顱內(nèi)壓？ 解除腦血管痙攣為首選。 但注意血壓的控制，防止血壓過低導(dǎo)致的癲癇？大家是否能夠理解,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,18,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用

10、,19,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,20,張伯元 2014.01.16,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,21,張伯元 2014.01.16,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,22,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,23,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,24,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,25,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,26,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,27,張伯元 2014.01.28,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,28,趙福 2014.08.06,

11、脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,29,趙福 2014.08.06,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,30,趙福 2014.08.07,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,31,張富堯 2014.08.03,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,32,張富堯 2014.08.03,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,33,張富堯 2014.08.13,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,34,張富堯 2014.08.13,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,35,沈文西 2014.07.25,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,36,2014.07.25,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,37,2014.07.25,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,38,2014.07.30,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,39,2014.07.30,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,40,2014.08.07,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,41,謝軍 2014.07.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,42,2014.07.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,43,2014.07.22,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,44,2014.07.22,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,45,2014.07.30,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,46,2014.07.30,脫水