危重病人的評(píng)估PPT課件

1、1,危重患者的評(píng)估,河北大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陳寧,2,危重病人,存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 臨終病人？ 消耗性疾病晚期病人,3,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性、病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能衰竭，必須全身綜合分析和支持治療,4,最主要的專業(yè)思路和對(duì)策,判斷，但暫不診斷 對(duì)癥，但暫不對(duì)因 救命，但暫不治病 所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī),5,目的,發(fā)現(xiàn)異常生理情況 評(píng)估嚴(yán)重性 及時(shí)處理挽救生命

2、 早期干預(yù) 查找更深層次原因,6,一般患者的診治程序,病史 查體 檢查 診斷 治療,Time,7,時(shí)間,危重病人,8,危重患者的診治程序,初次評(píng)估 緊急復(fù)蘇 再次評(píng)估 確診治療,9,病情危重,10,初次評(píng)估,氣道 呼吸 循環(huán) 意識(shí) 檢查,11,初次評(píng)估氣道,除外氣道梗阻 保持氣道開放 失去對(duì)氣道的控制將發(fā)生災(zāi)難性的后果,12,初次評(píng)估呼吸,呼吸頻率、大汗、輔助呼吸肌參與、胸腹運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性 聽診肺部呼吸音及啰音情況 呼吸頻率增快是病情危重的直觀表現(xiàn) 早期紫紺較難發(fā)現(xiàn) 指脈氧明顯下降是呼吸異常的晚期,13,初次評(píng)估循環(huán),血壓 組織灌注：意識(shí)水平、皮膚花斑、末梢濕冷、毛細(xì)血管再充盈差、少尿、代謝性酸

3、中毒 注意：由于代償作用低血壓是循環(huán)衰竭終末期表現(xiàn),14,初次評(píng)估意識(shí),意識(shí)水平下降提示機(jī)體代償機(jī)制喪失 意識(shí)水平下降注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 瞳孔的檢查,15,注意,腹部查體是必不可少的一部分,16,初次評(píng)估檢查,血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、淀粉酶、血?dú)夥治?、凝血、心肌三?xiàng)、膽堿酯酶、胸片 檢查應(yīng)與復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行,17,緊急復(fù)蘇,穩(wěn)定呼吸 氣管插管、機(jī)械通氣 穩(wěn)定循環(huán) 補(bǔ)液、補(bǔ)血、血管活性藥物,18,再次評(píng)估,治療效果 詳細(xì)病史 仔細(xì)查體 全面檢查,19,再次評(píng)估治療效果,生命體征 組織灌注,20,再次評(píng)估詳細(xì)病史,既往疾病治療情況 臟器儲(chǔ)備能力評(píng)估,21,再次評(píng)估仔細(xì)查體,發(fā)現(xiàn)表象下的真正原因

4、,22,再次評(píng)估全面檢查,完善化驗(yàn) 影像檢查,不遺漏可疑之處,23,確診治療,去除病因 加強(qiáng)監(jiān)護(hù),24,示例患者一般情況,某某 男性，71歲 10年前肺癌一側(cè)全肺切除 2010-1-26發(fā)憋氣短入我院 2010-2-3呼吸困難加重轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科,體溫35.5 呼吸35次/分 心率112次/分 血壓202/100mmHg 指脈氧88 三凹征，大量痰鳴音 大汗,25,26,示例原科室治療,面罩吸氧8-10L/min 抗感染 解痙、化痰 降壓：硝普鈉應(yīng)用無(wú)明顯效果,27,示例問(wèn)題,呼吸困難 血壓升高,28,示例入重癥醫(yī)學(xué)科后處理,經(jīng)口氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 停硝普鈉 鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用,29,示例處理后表現(xiàn),呼吸30次/分 指脈氧96 血壓90/60mmHg 補(bǔ)液+去甲腎上腺素0.1ug/kg/min,血壓120/85mmHg,30,病因查找,患者因既往行左側(cè)全肺切除術(shù)，術(shù)后患者肺功能差。此此因患者高齡，體質(zhì)差，因肺部感染出現(xiàn)呼吸困難。痰培養(yǎng)結(jié)果提示白色假絲酵母菌生長(zhǎng),31,去處病因,入我科后經(jīng)驗(yàn)性給予抗真菌治療，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后繼續(xù)應(yīng)用抗真菌治療，約10天后患者試脫呼吸機(jī)成功，患者病情恢復(fù),32,代償反應(yīng),早期：心率增快、呼吸增快、血壓升高 末期：心率減慢、呼吸減慢、血壓降低,33,治療強(qiáng)度,面罩吸氧8L/min 與 導(dǎo)管吸氧2L/min