精選肺栓塞患者的護(hù)理查房

1、 精品文檔 一般資料 姓名 :袁安容 性別 女 年齡 76 歲 婚姻 已婚 住院號(hào) 483514 患者因“右側(cè)肢體骨折六天外固定術(shù)后一天伴呼吸困難六小時(shí)”， 2016 年 06 月 20 日門診擬 “肺動(dòng)脈栓塞”收住我院介入科。于 06-21 在局麻下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)” 四史： 現(xiàn)病史： 患者于六月十四跌倒，外院診斷為“右肱骨外科頸粉碎性骨折；右恥骨上支骨折”予 局部外敷中藥，高分子夾板及繃帶外固定。 06-20 凌晨四點(diǎn)左右出現(xiàn)呼吸困難、胸悶不適等癥 狀， D- 二聚體 4578.02ng/ml ，胸部 CT 平掃考慮肺栓塞可能。 2016 年 06 月 20 日門診擬“肺動(dòng) 脈栓塞”

2、收住我院介入科。于 06-21 在局麻下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)” ，術(shù)后予抗凝溶栓治 療，患者 braden 評(píng)分 11 分， Autar 評(píng)分 27 分，自理能力評(píng)分 20 分，疼痛評(píng)分為 3 分，誤吸 評(píng)分為 3 分。 既往史： 有“高血壓”病史十年， 自服硝苯地平緩釋片、 美托洛爾治療， 有“糖尿病”史十年，口服格列吡嗪緩釋片治療。 個(gè)人史： 患者出生并生長于句容，未久居外地。平時(shí)不經(jīng)常鍛煉，不吃保健品，也不看一些關(guān) 于保健方面的書籍。育有兩女，身體均健康。 家族史 ：無特殊家族遺傳病史。 五方面 飲食：患者平時(shí)飲食以米面為主，葷素搭配，飯量中等，術(shù)后因骨折臥床飯量稍減少。 睡眠： 患者

3、平時(shí)睡眠好。術(shù)后早期因傷口不適睡眠質(zhì)量下降。 排泄：大小便正常 。 自理能力：平時(shí)在家生活基本完全自理，術(shù)后自理能力受限，需人照顧 社會(huì)心理：患者育有兩女，平日家庭和睦?；颊咦詮幕疾∨浜现委?，住院期間保姆照顧。家庭 經(jīng)濟(jì)能力一般，住院有醫(yī)保。 體格檢查 ： 體溫 37 脈搏 80 次 /分 呼吸 20 次 /分 血壓 113/75mmHg 。 右上肢及右大腿夾板外固定， 右下肢 1 度腫脹， 末梢血運(yùn)良好， 足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好， 皮膚完整。 異常實(shí)驗(yàn)室檢查： 血漿 (2016-06-21): D- 二聚體 :12.04 mg/L; 血漿 (2016-02-22): D- 二聚體 :8.32mg/

4、L; 血漿纖維蛋白原： 4.042g/L 血清 (2016-02-21): 甘油三脂 :2.01moml/L; 葡萄糖： 10.61 moml/L ，總蛋白： 58.7 g/L CT 提示肺動(dòng)脈栓塞可能， B 超示右下肢靜脈血栓 . 精品文檔 護(hù)理計(jì)劃 姓名 袁安容 科別 介入 床號(hào) 19 住院號(hào) 483514 日期 護(hù)理診斷 2016-06-20 1、潛在并發(fā)癥跳驟停 2、氣體交換受損： 與呼吸困難有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)、措施 護(hù)理目標(biāo) ：患者未發(fā)生心跳驟停。 護(hù)理措施： 1絕對(duì)臥床休息 禁止隨意搬動(dòng)患者及劇烈活動(dòng)， 禁止用力 拍背及按摩， 防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓 塞。 2吸氧。 3

5、觀察生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。 4定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。 5.如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶 救。（ 1）立即拳擊心前區(qū)， 如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按 壓和氣囊輔助呼吸， 并迅速通 知醫(yī)生。（ 2）如出現(xiàn)室速或 室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。 （ 3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（ 4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（ 5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。 護(hù)理目標(biāo)：患者血氧飽和度維持在 95%以上 護(hù)理措施： 1 安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位 2 為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng) 評(píng)價(jià) 06-22 患者

6、未發(fā)生心跳驟停。 06-22 患者血氧飽和度維持在 95% 簽名 馬靜 馬靜 . 3、焦慮： 與擔(dān)病預(yù)后不良和改變有關(guān) 2016-06-21 4、舒適的改變 ：與 術(shù)后傷口疼痛折夾板固定不關(guān) 5 自理能力缺陷 ：與軀體移動(dòng)障礙有關(guān) 3 觀察呼吸頻率、 幅度及變化特點(diǎn) 4 遵醫(yī)囑給予吸氧， 保持呼吸道及輸氧裝置通暢。 5 監(jiān)測生命體征， 特別是血氧飽和度的變化。 6 予以心理護(hù)理， 減少情緒波動(dòng)，增加安全感。 護(hù)理目 標(biāo)：病人適應(yīng)住院環(huán)境，焦慮緊張感減輕 1 熱情接待病人， 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。 2 多于病人交流了解病人心 理狀況，積極開導(dǎo)病人， 鼓勵(lì)病人保持樂觀積極的心態(tài)。 3

7、保持病室環(huán)境安靜舒適， 空氣流暢。 4 解釋各種檢查和治療的必要性。 護(hù)理目標(biāo) ：病人主訴疼痛不適感減輕。 護(hù)理措施 1. 觀察疼痛的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度。 2 觀察并檢查患肢皮膚溫度，肢端血液循環(huán)， 肢體遠(yuǎn)端活動(dòng) 情況，外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時(shí)糾正。 3 抬高患肢， 促進(jìn)淋巴和靜脈回流，減輕腫脹。 4 分散注意力以減輕疼痛， 必要時(shí)使用止痛劑。 5 妥善保護(hù)好患處， 避免患處的過度轉(zhuǎn)動(dòng)及被褥對(duì)其的直接壓迫。 護(hù)理目標(biāo) ：病人臥床期間生活需要能得到滿足。 護(hù)理措施： 1. 床旁備呼叫器。常用物品 ( 如口杯、 痰杯、 毛巾、尿壺、便器等 ) 放在病人伸手可及的 06-2

8、1 患者焦慮緊張感減輕，積極配合治療 06-25 患者 疼痛感減輕 06-25 患者生活需要基本滿足。 精品文檔 馬靜 馬靜 馬靜 . 地方。 2. 指導(dǎo)病人床上使用大小便 器。便后協(xié)助病人做好會(huì)陰部 及肛周的清洗工作。 3. 為病人提供適合就餐的體 位和環(huán)境。 幫助病人洗漱、 更 衣、床上擦浴等。 4. 協(xié)助病人進(jìn)行晨、晚間護(hù) 理。對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 使 其在接受治療的同時(shí)， 主動(dòng)發(fā) 揮自我護(hù)理的能力， 做些力所 能及的事情。 2016-06-22 6. 有皮膚完整性受 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間損的危險(xiǎn)： 與皮膚營 生養(yǎng)障礙、下肢水腫， 護(hù)理措施急性期絕對(duì)臥床有 1 做好皮膚護(hù)理， 保持床關(guān)

9、。 的整潔 2 協(xié)助患者每 2-4 小時(shí)翻身， 翻身時(shí)切忌拖、 拉、推，以防 擦破皮膚， 3 勤擦洗， 注意保持病人皮膚 清潔、干燥，避免大小便浸漬 皮膚 4 注意觀察患肢血液循環(huán)和手指 活動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度， 定以防皮膚損傷， 保持有效的外 固 5 汗?jié)褚卵澕皶r(shí)更換 2016-06-237. 有再栓塞的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo)：患者未在發(fā)生栓塞 護(hù)理措施： 1 需絕對(duì)臥床休息， 一般需絕 對(duì)臥床 2-3 周。不可過度屈曲 下肢，以免栓子脫落， 造成再 栓塞。 2 有效制動(dòng)， 急性肺栓塞溶栓 后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)， 極 易脫落，不能做雙下肢用力的 動(dòng)作及做雙下肢按摩 3 要避免腹壓增加的因素， 如 上呼吸道感染，要積極治療， 以免咳嗽時(shí)腹壓增大， 造成血 栓脫落保持大便通暢， 避免用 力 精品文檔 馬靜 06-25 患者 未發(fā)生壓 瘡。 馬靜 06-25 患者未在發(fā) 生栓塞 . 精品文檔 4 臥床期間所有的外出檢查 均要平車接送 5 測量雙下肢腿圍， 距髕骨上 緣 15cm 處，距髕骨下緣 10cm 處，做好記錄并交班。 如兩腿 圍差別超過 2cm或較前增粗， 應(yīng)引起重視， 可行下肢超聲檢 查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血 栓。 6 備好溶栓藥和急救物品及 藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀 態(tài)。 馬靜 2016-06-228. 知識(shí)缺