（優(yōu)質(zhì)課件）泌尿外科學(xué)總匯(超級有用).ppt

1、泌尿外科學(xué),2/183,主要內(nèi)容,泌尿、男生殖系疾病診斷概論 泌尿、男生殖系創(chuàng)傷 泌尿、男生殖系感染 泌尿、男生殖系腫瘤 泌尿系梗阻性疾病 尿石癥 腎上腺疾病的外科治療 包皮、陰囊內(nèi)常見病,3/183,泌尿外科主要癥狀,與排尿有關(guān)的癥狀: 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、 尿失禁、遺尿、尿潴留 與尿液有關(guān)的癥狀: 血尿、膿尿、氣尿、乳糜尿、 晶體尿、少尿或無尿 疼痛、腫塊、性功能障礙、尿道分泌物,4/183,與排尿有關(guān)的癥狀,膀胱刺激征:指尿頻、尿急和尿痛。 排尿次數(shù)增多謂之尿頻(frequency) 排尿有急迫感謂之尿急(urgency) 排尿時(shí)感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。 正常人白天排

2、尿46次，夜尿01次。尿次隨飲水、氣候和個人習(xí)慣而異，夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。 最常見原因: 泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿肌反射亢進(jìn),5/183,與排尿有關(guān)的癥狀,排尿困難(difficulty of urination) 尿液不能通暢地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。 表現(xiàn):起尿緩慢延遲、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、射程減短、尿流中斷、終呈滴瀝狀等。 見于:前列腺增生癥、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結(jié)石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難,6/183,與排尿有關(guān)的癥狀,尿潴留(urinary retention)

3、指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。 引起排尿困難的病因進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生尿潴留。 肛門會陰術(shù)后疼痛、 椎管內(nèi)麻醉排尿反射受抑制。 急性尿潴瘤:膀胱頸以下突然梗阻、會陰術(shù)后。 慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神經(jīng)源性膀胱,7/183,與排尿有關(guān)的癥狀,尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。 真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分主動性和被動性。尿道括約肌受損、神經(jīng)源性疾病所致。 充盈性尿失禁:膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴瘤。 壓力性尿失禁:咳嗽大笑等腹壓增加時(shí)，尿液不隨意地流出。見于經(jīng)產(chǎn)婦和盆底松弛者。 急迫性尿失禁:嚴(yán)重尿頻尿急不能控制尿液,8/183,

4、與排尿有關(guān)的癥狀,遺尿(enuresis) 入睡后尿不自主排出。 3歲以前為生理性， 3歲以后見于神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理情況,尿流中斷(interruption of urinary stream) 排尿過程中尿流突然中斷。 見于膀胱結(jié)石 改變體位又能排尿,9/183,與尿液有關(guān)的癥狀,血尿(hematuria)血液隨尿排出。 分肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼能見到血色者為肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。見于泌尿腫瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱結(jié)石、創(chuàng)傷。 顯微鏡下見到紅細(xì)胞有2個/H以上者為鏡下血尿(microscop

5、ic hematuria)。見于泌尿系慢性感染、結(jié)石、腎炎、腎下垂。 不是所有紅色尿都是血尿。 應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進(jìn)行區(qū)別,10/183,血尿(hematuria,血尿的定位分析 初血尿(initial hematuria):血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部。 終末血尿(terminal hematuria):血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。 全程血尿(total hematuria):血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。 三種血尿，用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別,11/183,血尿的定性分析,無痛血尿泌尿系腫瘤。 血尿

6、伴膀胱刺激征結(jié)核或非特異性感染。 活動后血尿或伴絞痛上尿路結(jié)石 血尿伴尿流中斷膀胱結(jié)石。 膀胱出血大小不等血塊。 腎輸尿管出血蚯蚓狀血塊。 前尿道病變出血、血液自尿道滴出為尿道滴血，并非血尿,12/183,與尿液有關(guān)的癥狀,膿尿(pyuria)離心尿WBC3/H，提示感染。 氣尿(pneumaturia)氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣菌感染。 乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含紅細(xì)胞多為乳糜血尿。見于絲蟲病。 晶體尿(crystalluria)尿中有機(jī)或無機(jī)物沉淀、結(jié)晶而形成晶體尿。見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結(jié)

7、晶。 少尿或無尿(oliguria or anuria) 400ml/d為少尿，100ml/d為無尿，見于腎功衰,13/183,疼痛,常見。疼痛是否放射、放射部位及伴隨癥狀。 由實(shí)質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。 腎臟輸尿管:腰痛或上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛或脹痛。絞痛見于腎盂和輸尿管完全梗阻，結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動時(shí)可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨床上稱為腎絞痛,14/183,疼痛,膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為持續(xù)性脹痛，由炎癥、結(jié)石、腫瘤引起。 尿道、前列腺、精囊:炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不

8、甚明確，可有放射。 睪丸及其附近:炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀,15/183,腫塊(mass,腹部腫塊:腎腫瘤、腎積水、膿腎 腎臟腫塊: 腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和馬蹄腎、腎下垂、異位腎等。 腎臟腫塊可在觸診檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 膀胱腫塊: 尿潴留可觸及膨大膀胱，導(dǎo)尿之后腫塊消失。 較大膀胱腫瘤或巨大膀胱結(jié)石雙合診時(shí)觸及。 陰囊腫塊:鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、附睪炎、附睪結(jié)核、附睪囊腫。 陰莖腫塊:腫瘤、尖銳濕疣。成人陰莖海綿體硬結(jié)癥,16/183,性機(jī)能障礙,勃起功能障

9、礙(ED) 陽萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質(zhì)性疾患。 早泄(premature ejaculation)指射精過早，嚴(yán)格說是指性交前即已排出精液。由于大腦病理性興奮或脊髓中樞興奮增強(qiáng)所致。多數(shù)早泄為功能性。 血精(hematospermia)指精液中含有血液,17/183,尿道分泌物Urethral discharge,血性分泌物提示尿道癌。 黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎。 無色或白色稀薄分泌物多系支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。 慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。 留置導(dǎo)尿，尿道外口、導(dǎo)尿管周圍可有少量粘稠分泌物,1

10、8/183,泌尿系癥狀與疾病關(guān)系,無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤。 血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗感染無效，提示尿路結(jié)核。 活動后血尿，提示上尿路結(jié)石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結(jié)石。 男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示前列腺增生癥,19/183,常用檢查方法,體格檢查: 腎臟 視診觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對稱，有無隆起。 觸診平臥，屈髖曲膝。雙手合診。腎腫大、下垂或異位可被觸及。 叩診可了解有無叩擊痛。 聽診 腎動脈狹窄可聽到血管雜音。 輸尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊,20/183,直腸指檢,21/183,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查: 尿常規(guī)

11、:正常尿淡黃、透明、弱酸性、比重1.0051.30，極微量蛋白、尿糖陰性。顯微鏡離心尿:RBC02/H，WBC03/H。 尿三杯試驗(yàn) 鏡下判斷血尿或膿尿來源。 尿細(xì)菌學(xué):標(biāo)本:消毒尿道外口，收集中段尿無菌導(dǎo)尿恥骨上膀胱穿刺抽尿(最準(zhǔn)確)。普通細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌10萬/ml為尿路感染，應(yīng)同時(shí)做藥敏。結(jié)核桿菌需24小時(shí)尿液濃縮后抗酸染色，連續(xù)作三次。 尿細(xì)胞學(xué)(urinary cytology)新鮮尿沉渣涂片染色，鏡檢腫瘤細(xì)胞。 24小時(shí)尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測定,尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定對診斷腎上腺疾病有重要意義,22/183,腎功能檢查,尿比重:腎衰時(shí)尿比重穩(wěn)定在1.0101.014。脫水、尿中葡萄糖

12、及蛋白等大分子物質(zhì)使尿比重增高。 血肌酐和血尿素氮測定:蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常血肌酐42133mol/L，尿素氮2.55mol/L，腎功受損時(shí)升高，增高程度與病情嚴(yán)重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精確。 內(nèi)生肌酐清除率正常24小時(shí)為109147L(平均128L)，反映腎小球?yàn)V過功能。 分側(cè)腎功能試驗(yàn)用ECT測量單側(cè)腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量。 酚紅試驗(yàn) 靜注酚紅6mg后，15、30、60min、2h分別排出35%、15%、15%、5%。2h總量應(yīng)超過55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映腎小管功能,23/183,前列腺液檢查,用前列腺按摩采取前列腺液。 正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢:有很多

13、卵磷脂小體， WBC10個/H ，偶見精子。 前列腺炎時(shí)，白細(xì)胞或膿細(xì)胞10個/H ，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。 前列腺液可做細(xì)菌培養(yǎng)。 急性前列腺炎或疑有前列腺癌時(shí)，禁忌按摩,24/183,精液檢查,了解男性生育能力或輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手法采取精液，立即送檢或保存在體溫下半小時(shí)內(nèi)送檢。 正常精液量26ml/次，乳白色粘稠液體，530min后開始液化，pH 78，精子2000萬/ml，精子活動率應(yīng)在60以上，畸形精子少于10。精子總數(shù)減少、活動力降低，以及畸形增多均影響生育,25/183,前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,

14、PSA,PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白。具有特異性。隨年齡而增高。 是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。健康男性血清PSA4ng/ml，如10ng/ml應(yīng)為前列腺癌。 測定PSA密度(PSAD)及游離PSA(fPSA)與PSA復(fù)合物(cPSA)或總PSA(tPSA)的比值，對良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。 前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時(shí)，PSA明顯升高，應(yīng)46周后再查,26/183,流式細(xì)胞儀 (flow ytometry,流式細(xì)胞術(shù)是利用流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞全自動分析的技術(shù)，綜合了單克隆、計(jì)算機(jī)、細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)技術(shù)?？蛇M(jìn)行流式細(xì)胞分

15、選術(shù)。 用于尿、血、精液、實(shí)體腫瘤標(biāo)本包括已作石蠟包埋之組織的細(xì)胞大小、形態(tài)、抗原、酶活性、DNA含量的精確定量。 為泌尿生殖系腫瘤的早期診斷及預(yù)后判斷、腎移植急性排斥反應(yīng)、男性生育能力提供信息,27/183,器械檢查,導(dǎo)尿檢查 殘余尿測定 尿道探子檢查 尿道膀胱鏡檢查及輸尿管插管 經(jīng)尿道輸尿管腎鏡 前列腺電切鏡 尿流動力學(xué)測定,28/183,導(dǎo)尿檢查,用于收集尿標(biāo)本、診斷(測定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、膀胱內(nèi)灌藥等)。以F21為例，周徑為21mm，直徑為7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌導(dǎo)尿,29/183,殘余尿(residual urine,排尿后立即插

16、入導(dǎo)尿管，測定殘余尿。 現(xiàn)多用B超測定殘余尿。 正常時(shí)無殘余尿。 前列腺增生時(shí)有殘余尿,30/183,尿道探子檢查,用于檢查尿道有無狹窄并擴(kuò)張尿道。 擴(kuò)張尿道，首選1820F探條，以免過細(xì)之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴(kuò)張間隔時(shí)間不少于3天。 并發(fā)癥:尿道出血、假道形成、尿道熱(菌血癥,31/183,尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy,為泌尿外科的基本檢查手段。 嚴(yán)格無菌操作，防止并發(fā)癥。 禁忌:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小。 可直接觀察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、電凝止血等診療操作。 輸尿管插管(catheterization of ureter)作逆

17、行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進(jìn)行輸尿管套石術(shù),32/183,經(jīng)尿道輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy,用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進(jìn)行觀察、取石、碎石、擴(kuò)張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。 適應(yīng)癥:原因不明單側(cè)肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。 禁忌癥:全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。 經(jīng)皮腎鏡 經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進(jìn)行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作,33/183,輸尿管腎盂鏡,經(jīng)皮腎鏡,34/183,前列腺電切鏡,是在膀胱鏡和尿道鏡基礎(chǔ)

18、上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要用于經(jīng)尿道切除前列腺(TURP)，治療前列腺增生癥。 還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切(TURBT)，尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除等,35/183,尿流動力學(xué)(urodynamics,上尿路檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓(Whitaker試驗(yàn))或尿路造影時(shí)動態(tài)影像學(xué)觀察。 下尿路檢查，通過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、漏尿點(diǎn)壓力、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全面了解下尿路功能,36/183,影像學(xué)檢查,X線檢查 B超檢查 同位素檢查 核磁共振,37/183,X線檢查,尿路平片:了解腎臟位置、大小、泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰

19、大肌情況。腰大肌陰影消失提示腹膜后炎癥或腎周感染。 尿路造影:有靜脈尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行腎盂造影(逆行性尿路造影)。靜脈造影可了解雙腎功能，但對有機(jī)碘造影劑過敏的患者不能進(jìn)行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。 還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等,38/183,X線檢查,腎動脈造影:經(jīng)股動脈穿刺，將導(dǎo)管插入腎動脈，注入造影劑。對腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價(jià)值。還可作為治療手段如腎動脈擴(kuò)張成形術(shù)治療腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動脈栓塞術(shù)治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進(jìn)行化療等。 腹膜后充氣造影:將氣體

20、注入腹膜后間隙進(jìn)行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示,39/183,X線檢查,淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結(jié)，對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對乳糜尿的診斷都有幫助。 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT):為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變診斷準(zhǔn)確率很高。 此外數(shù)字減影血管造影(DSA)也有其特定優(yōu)點(diǎn),40/183,B超檢查,對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價(jià)值。 彩色多普勒B超顯象可清楚地顯示腎血管灌注，可以監(jiān)測腎移植術(shù)后移植腎的血液灌注情

21、況,41/183,同位素檢查,同位素腎圖 系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側(cè)腎功能，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。 ECT放射性核素掃描 系應(yīng)用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進(jìn)行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電子計(jì)算機(jī)處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測,42/183,核磁共振,1964年發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象。 利用生物磁自旋成像技術(shù)。原子核有自旋運(yùn)動的特點(diǎn)，在外加磁場內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號，用探測器探測并經(jīng)過電子計(jì)算機(jī)處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場使人體少量元素成像并進(jìn)行頻譜分析，反映出受

22、檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？捎糜诩膊≡缙谠\斷及預(yù)測疾病過程等。 MRI對泌尿生殖腫瘤的診斷與分期、腎囊腫內(nèi)容鑒別、腎上腺腫瘤的診斷價(jià)值大。 MRA磁共振血管成像 MRU磁共振尿路成像,43/183,泌尿系損傷 urinary system trauma,泌尿系損傷特點(diǎn)： 解剖位置深、一般不易損傷 ； 血流供給豐富、易于出血； 多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋； 尿道腎、膀胱輸尿管損傷； 診斷處理要有定位定性概念； 后果嚴(yán)重，及時(shí)引流出血、尿外滲。 病理表現(xiàn): 出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性 高血壓、尿道狹窄或尿瘺,44/183,分 類,開放性 男性尿道損傷

23、腎損傷 閉合性 膀胱損傷 輸尿管損傷,45/183,腎損傷 injury of kidney,分類 開放傷: 戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷 平時(shí)銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷； 閉合傷: 直接暴力和間接暴力。 腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。 病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂,46/183,致傷原因,直接暴力: 腰腹部受撞擊或擠壓 多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。 間接暴力: 高處跌落，足部或臀部著地 急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂,47/183,閉合性腎損傷分類,挫傷: 包膜完整，包膜下血腫。 血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。 裂傷: 裂口與腎盂

24、盞相通，血尿嚴(yán)重、常致休克。 包膜破裂，血及尿外滲至腎周圍形成血腫。 腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。 X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。 B超可見腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割,48/183,閉合性腎損傷分類,粉碎傷: 出血和尿外滲嚴(yán)重。 尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。 腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。 傷勢重，不積極搶救常死亡。 腎盂破裂: 常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。 腎蒂傷: 腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。 較小血管斷裂可自行栓塞，動脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影,49/183,腎臟創(chuàng)傷的類型,腎挫傷 腎部分裂傷 腎全層裂傷 腎蒂撕裂傷,50/183,診斷,有腰腹部外傷史。 臨床

25、表現(xiàn): 休克:創(chuàng)傷、出血。 血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。 腰部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織。 疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。 發(fā)熱,51/183,檢查,尿液:血尿?yàn)橐罁?jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。 X線檢查: 腹部平片:腰大肌影消失?？梢娊饘佼愇?。 排泄性尿路造影:了解雙腎功能。大劑量。 腎動脈造影:血管損傷。 逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。 核素腎掃描:裂傷可見腎外形不光整。 B超和CT檢查:血腫的部位、范圍,52/183,治療,腎挫傷和表淺裂傷:非手術(shù)。 絕對臥床休息，至少14天。 輸液

26、或輸血抗休克。 止痛及止血。 抗生素預(yù)防感染。 密切觀察病情:生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變,53/183,手術(shù)指征,嚴(yán)重的腎裂傷 開放性腎損傷 腎蒂裂傷 抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重 血尿逐漸加重，Hb、紅細(xì)胞壓積降低 腰部腫塊增大 可能有合并傷,54/183,手術(shù)方法,腎周引流 腎修補(bǔ)術(shù) 腎部分切除 腎切除術(shù):切除傷腎須確定對側(cè)腎功能良好。 腎粉碎傷不能修復(fù)者。 腎蒂血管傷已有血栓形成。 腎開放傷污染嚴(yán)重。 傷員病情危急，不能耐受較長手術(shù)時(shí)間者。 腎自體移植術(shù) 腎動脈栓塞術(shù),55/183,并發(fā)癥,早期 繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺 晚期 腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)

27、石 尿囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等,56/183,輸尿管創(chuàng)傷,醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。 診斷:術(shù)后710天出現(xiàn) 處理:恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。 術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ) 術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù),57/183,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變。 凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。 手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。 腔內(nèi)器械操作時(shí)必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過或牽拉,58/183,膀胱損傷 bladd

28、er trauma,分類及致傷原因： 閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。 開放傷:戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。 醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。 自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等,59/183,損傷類型,挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈。 膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外滲。 腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。 腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫。 混合型破裂:火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷,60/183,腹膜內(nèi)

29、、外破裂尿外滲范圍,61/183,診斷,外傷史。 休 克、血尿和排尿困難、腹痛 尿 瘺(urinary fistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。 導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn):注入無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。 X線檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診,62/183,治療,注意有無復(fù)合傷 是否有骨盆骨折 尿外滲 抗休克 抗感染 保守治療 膀胱挫傷:如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。 膀胱破裂:探查腹腔。 縫合裂口 膀胱造瘺(suprapubic cystostomy) 腹膜外引流,63/183,尿道損傷 urethral trauma,男性尿道分為前、

30、后尿道。 前尿道:球部(騎跨傷) 后尿道:膜部(恥骨骨折)。 陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機(jī)會較少。 女性尿道短而直，受傷機(jī)會少。 男性尿道創(chuàng)傷在平時(shí)為常見的泌尿系創(chuàng)傷。 典型后尿道損傷常位于前列腺尖部 幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸,64/183,分類及致傷原因,閉合傷： 球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。 膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。 尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。 開放傷： 戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷。 尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?65/183,騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷,骨盆骨折致膜部損傷,騎跨致球部損傷,

31、66/183,診 斷,外傷史: 騎跨傷球部傷。骨盆骨折膜部傷。 臨床表現(xiàn): 休克:骨盆骨折。 尿道流血:與排尿無關(guān)。后尿道傷少量血尿。 排尿困難:尿潴留。不可強(qiáng)解尿。 尿外滲(urinary extravasation): 球部會陰淺袋。膜部膀胱周圍。 疼痛、 腫脹淤斑,67/183,尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍,68/183,尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍,69/183,肛指檢查前列腺浮動,70/183,診斷檢查,診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管受阻并有少量血液流出。 X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。 尿道鏡檢,71/183,治 療,治療原則 糾正休克 引流尿液 恢復(fù)尿道連續(xù)性 引流尿外滲 預(yù)防感染和尿道狹窄,72

32、/183,尿道傷治療,球部尿道傷: 挫傷或部分?jǐn)嗔? 抗感染 留置尿管或膀胱造瘺 尿外滲多處切開引流。 完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合 膜部尿道傷: 膀胱造瘺 膀胱造瘺+尿道端端吻合 尿道會師,73/183,尿道會師術(shù),74/183,尿道狹窄的防治,診斷: 金屬尿道探條探查，成年人不能通過F16者，可認(rèn)為狹窄；造影了解狹窄部位、程度和長度。 治療: 定期尿道擴(kuò)張。 擴(kuò)張失敗應(yīng)手術(shù)。切除狹窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。 預(yù)防: 對端吻合滿意，吻合口要寬大。 術(shù)后控制感染，做好定期尿擴(kuò),75/183,陰莖睪丸傷,軟組織損傷、血供豐富。 擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間可延長，達(dá)24h。 不宜切的太多（壞死組織

33、） 睪丸無論如何不宜切除 戰(zhàn)傷 傷道方向 有無尿 探查、引流,76/183,泌尿及男性生殖系感染,誘發(fā)感染的因素 梗阻因素 機(jī)體抗病能力減弱 醫(yī)源性因素 腎實(shí)質(zhì)病變 感染途徑 上行感染 血行感染 淋巴感染 直接感染,77/183,對感染的防御機(jī)制,正常菌叢對致病菌的抑制平衡作用(宿主防御) 腎內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬作用 其他: 酸性尿(PH6)能抑制致病菌生長 尿流的沖洗作用 膀胱粘膜的防御作用 輸尿管口的防御作用 預(yù)防 終止感染途徑 多飲水 注意會陰部清潔,78/183,泌尿感染診治原則,收集尿液:中段尿、導(dǎo)尿、穿刺 細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù): 105:感染；104:污染 抗菌藥物的應(yīng)用 使用高效、尿液濃

34、度高，對腎功能影響小的藥物,79/183,上尿路感染,急性腎盂腎炎 致病菌侵入腎盂和腎實(shí)質(zhì)引起的急性感染 臨床特點(diǎn): 發(fā)病率:女男 女性在兒童期、新婚期、妊娠期易發(fā)生 多為逆行感染 致病菌:大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等,80/183,病因病理,尿路梗阻或尿液滯留為最常見原因 肉眼觀:腎腫脹，表色暗淡，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)界限不清。腎盂、腎盞充血水腫，可形成潰瘍。 鏡下觀:腎皮質(zhì)、髓質(zhì)有出血點(diǎn)，白細(xì)胞浸潤。腎小管壞死。腎小球很少改變。 小化膿灶愈合成微小纖維斑痕，不影響腎功。 嚴(yán)重廣泛者，可使部分腎功能喪失 誘因未除可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?81/183,診斷,典型的臨床表現(xiàn): 發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征 血:WBC

35、、N%高， 尿:WBC、RBC、Pro, 尿菌培養(yǎng):+ 鑒別:下尿路感染 膀胱刺激征為主 下腹及恥骨上壓痛 寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀少見,82/183,治療,全身治療:休息、多飲水、輸液 抗菌素治療 對癥治療,83/183,膀胱炎,女性多見。大腸桿菌為主。 男性常繼發(fā)于急性細(xì)菌性前列腺炎、結(jié)石、下尿路梗阻 感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。 病理 膀胱粘膜充血、水腫(三角區(qū)，尿道內(nèi)口明顯) 淺表潰瘍、膿苔(治愈后不流疤痕) 合并上尿路感染，下尿路梗阻或異物可轉(zhuǎn)變成慢性,84/183,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛 膿尿和終末血尿，甚至全程血尿。 無發(fā)熱或僅有低熱 合并急性腎

36、盂腎炎、急性前列腺炎有高熱 慢性膀胱炎特點(diǎn)： 上尿路感染的并發(fā)癥，或下尿路梗阻引起。 反復(fù)發(fā)作的膀胱刺激征 膀胱鏡可以確診,85/183,診斷,典型癥狀:膀胱刺激征 膀胱區(qū)有壓痛 女性是否合并急性腎盂腎炎、 盆腔炎、附件炎 男性是否合并急性前列腺炎 尿常規(guī):WBC增多 尿細(xì)菌10萬/ml,86/183,治療,支持治療: 休息，多飲水，注意營養(yǎng)，熱水坐浴。 解痙藥物。 抗菌治療: 根據(jù)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。如磺胺。 膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗。 如1/50001/10000硝酸銀、5%10%蛋白銀以及0.5%滅滴靈等,87/183,急性淋菌性尿道炎,潛伏期2-8天 尿道口紅腫、外翻，發(fā)癢或輕度疼痛

37、 尿頻、尿痛。少數(shù)病人有全身反應(yīng) 起初尿道口有稀薄液體，24h轉(zhuǎn)為黃色，出現(xiàn)“晨滴”或“糊口”現(xiàn)象 1w后癥狀可減輕，4-8w可消失 尿道分泌物可檢淋球菌 女性癥狀輕微，不易引起重視,88/183,前列腺炎,急性細(xì)菌性前列腺炎 有感染史或明顯誘因:大腸桿菌。 起病突然，有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒表現(xiàn) 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。 有排尿痛，會陰痛 直腸指診:前列腺腫大，溫度高，有壓痛，形成膿腫有波動感 禁忌前列腺按摩穿刺,89/183,慢性前列腺炎,占門診1/5，多伴有精囊炎。 細(xì)菌性前列腺炎 泌尿系感染 直腸細(xì)菌直接擴(kuò)散或通過淋巴管蔓延 血源性感染 非細(xì)菌性前列腺炎 久坐，長途騎車

38、夫妻長期分居、性交中斷有關(guān) 滴蟲、支原體、衣原體、芽生菌有關(guān),90/183,診斷,臨床癥狀 前列腺痛 尿道口滴白 下腹部、會陰部、腰部不適或疼痛 會陰、睪丸、陰莖頭放射痛 膀胱刺激征 前列腺液常規(guī) 白細(xì)胞或膿細(xì)胞10個/H，卵磷脂小體減少。 前列腺液培養(yǎng) 分段尿培養(yǎng),91/183,治療,休息、多飲水及通便等。 鎮(zhèn)痛解痙。 熱水坐浴。 抗菌藥物可選用先鋒及西力欣。 肛指有波動，B超有膿腫，經(jīng)會陰切開引流。 忌酒，刺激性食物 有規(guī)律的性生活,92/183,附睪炎,多見于青壯年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。大腸桿菌多見。 高熱、白細(xì)胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹股

39、溝部有牽扯痛?；紓?cè)附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛。 診斷須與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。 適當(dāng)休息，抗菌素，鎮(zhèn)痛劑。局部熱敷、理療、使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫需切開引流。 慢性附睪炎多因急性轉(zhuǎn)變慢性，一般不作附睪切除術(shù),93/183,泌尿系結(jié)核 Genitourinary Tuberculosis,全身結(jié)核的一部份 原發(fā)灶在肺，其次是骨關(guān)節(jié)、腸道 極少發(fā)生于10歲以內(nèi) 輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核 生殖系統(tǒng)結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核 病理主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫，繼之干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，進(jìn)一步纖維化,94/183,腎結(jié)核 renal tu

40、berculosis,多發(fā)生在2040歲的男性青壯年，約占70%。 病因和病理: 原發(fā)灶:肺 傳播途徑: 血液傳播: 病理型腎結(jié)核、 臨床型腎結(jié)核 尿路感染、淋巴感染、直接蔓延 腎皮質(zhì)(病理型腎結(jié)核):干酪樣壞死、空洞。 腎髓質(zhì)(臨床型腎結(jié)核):結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化,95/183,腎結(jié)核,96/183,病因和病理,輸尿管: 增粗、變硬、狹窄。腎自截(autonephrectomy) 膀胱: 攣縮膀胱，引起健側(cè)腎及輸尿管積水。 尿道: 狹窄。 前列腺精囊及附睪: 結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死。 輸精管: 纖維化成串珠狀結(jié)節(jié),97/183,臨床表現(xiàn),尿頻、尿急、尿痛 血尿 膿尿 腰痛 腰部腫塊 全身:晚

41、期低熱，盜汗、消瘦及貧血等,98/183,診斷,病史。 慢性膀胱炎癥狀，抗菌素治療無效。 尿液酸性，有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無菌生長。 附睪、精索、精囊、前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)或陰囊有竇道。 血尿、膿尿，尿沉渣抗酸桿菌連查3次 24小時(shí)尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR檢查。 膀胱鏡檢:充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍，三角區(qū)明顯。 X線:平片顯示鈣化影。早期腎盞邊緣呈鼠咬狀，空洞形成。腎自截時(shí)表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管狹窄或僵直。 B超:結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。 同位素腎圖檢查:對側(cè)腎積水時(shí)出現(xiàn)梗阻性圖形,99/183,影像學(xué)檢查,100/183,膀胱鏡下所見,101/183,治療,全身抗結(jié)核。 術(shù)前抗結(jié)核用藥1月，至少2

42、周 保留腎組織的手術(shù)，術(shù)前用藥3-6個月 術(shù)后用藥1年以上 手術(shù):腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。 腎切除:對側(cè)腎功能正常。腎積水先造瘺。 腎部分切除:結(jié)核病灶局限于一極 病灶清除:閉合性結(jié)核膿腫，與腎盞不相通 腎盂輸尿管成型術(shù) 攣縮膀胱手術(shù):腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。尿流改道術(shù)(如輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù))適用于尿道狹窄,102/183,泌尿及男性生殖系腫瘤,膀胱癌腎腫瘤前列腺腫瘤。 多數(shù)惡性，預(yù)后不佳。 與接觸染料化工毒物等有關(guān),103/183,腎臟腫瘤,多為惡性，常見腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤。 腎癌renal carcinoma 又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，是腎臟最常見的腫瘤。 50-60歲，男女

43、2:1 病理:來源于腎小管上皮細(xì)胞，外有包膜，切面亮黃色，瘤內(nèi)有出血、囊性變、壞死、鈣化。鏡下有透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞。以梭形細(xì)胞為主者惡性程度高。 腎癌可直接侵犯腎盂、腎盞而出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血運(yùn)和淋巴，轉(zhuǎn)移至肺最多,104/183,RCC鏡下 HE200,105/183,臨床分期,Robson分類: 期:局限于腎實(shí)質(zhì)。 期:突破腎包膜進(jìn)入腎周脂肪囊。 期:癌栓進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈，癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期:侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,106/183,診斷,表現(xiàn):血尿、包塊和腰痛。首發(fā)無痛全程肉眼血尿。 腎外全身表現(xiàn):低熱、高血壓、貧血、消瘦、血沉。 B超分辯囊性

44、還是實(shí)性占位。CT掃描、核磁共振。 靜脈腎盂造影:腎盂腎盞受壓如龍爪樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等。 腎動脈造影及栓塞:腎囊腫內(nèi)無血管，而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。造影同時(shí)行腎動脈栓塞。動脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血及癌栓擴(kuò)散。 實(shí)驗(yàn)室檢查:尿細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞，血尿癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等升高,107/183,腎盂腫瘤,腎盂造影所見腎盂乳頭狀癌，血尿、梗阻造成下盞積水，腎盂造影有充盈缺損,108/183,治療,手術(shù)治療: 根治性腎切除。術(shù)前腎動脈栓塞、阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。 3cm可保留腎組織局部切除。 放療、化療:效果差。

45、激素治療:黃體酮、睪丸酮。 免疫治療:卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等,109/183,腎母細(xì)胞瘤,腎胚胎瘤又稱腎母細(xì)胞瘤或Wilms瘤 最多見于3歲以下兒童，35歲發(fā)病率顯著降低。 腎胚胎瘤是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，常為一個大的實(shí)性瘤體，外有包膜，內(nèi)含多種組織。 腫瘤生長極快，高度惡性，早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 消瘦和腹部包塊是兩大最重要癥狀。 幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先考慮腎胚胎瘤。B超、CT可明確腫塊與腎臟關(guān)系及腫塊是囊性還是實(shí)性。腹部平片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。 腎切除術(shù),110/183,腎盂癌,多數(shù)為移行細(xì)胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同時(shí)出

46、現(xiàn)，診治應(yīng)有整體觀。 40歲以上，男女3:1。 早期最重要癥狀:無痛性肉眼血尿，少數(shù)腎絞痛。 血尿發(fā)作時(shí)膀胱鏡檢:患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞。B超、CT可見腎盂占位，靜脈腎盂造影可見不規(guī)則的充盈缺損。 手術(shù)為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱,111/183,膀胱癌 Carcinoma of Bladder,居泌尿系腫瘤首位。男女4:1，50-70歲。 病因 外源性:苯胺染料、-奈胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯。吸煙。 內(nèi)源性:色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚能直接致癌。 其它因素:埃及血吸蟲，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石、長期尿潴留，某些病毒感染等,

47、112/183,病理,組織類型:上皮細(xì)胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌較少見。 分化程度:分三級，級低度惡性；級分化不良，屬高度惡性。級介于其中。 生長方式:原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。 膀胱鏡或活體標(biāo)本:有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。 最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。 擴(kuò)散主要是向深部浸潤。轉(zhuǎn)移以髂淋巴結(jié)、腹主動脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)可經(jīng)血轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等,113/183,Jewett-Marshall分期,O期:限于粘膜； A期:粘膜下層，但未及肌層。 B1期:淺肌層。 B2期:深肌層，但未侵及肌層外。

48、C期:全肌層及膀胱周圍脂肪組織。 D1期:膀胱周圍及盆內(nèi)器官，局部腹主A以下淋巴轉(zhuǎn)移。 D2期:腹主A周圍LN、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,114/183,TNM分期,膀胱癌浸潤深度是腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)。 Tis原位癌 Ta乳頭狀無浸潤 T1限于固有層 T2浸潤淺肌層 T3浸潤深肌層或已穿透膀胱壁 T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織,115/183,臨床表現(xiàn),血尿:首發(fā)癥狀是無痛性血尿，間歇性，全程血尿，自行停止或減輕，容易“治愈”或“好轉(zhuǎn)” 。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致。 膀胱刺激癥狀:腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。 其它:排尿困難甚至尿潴留。腎積水。貧

49、血、浮腫、下腹部腫塊等，腰骶部疼痛和下肢浮腫,116/183,診斷,40歲以上、無痛性血尿，特別是終未血尿者，首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。 膀胱區(qū)有無壓痛，肛指檢查雙手合診有無腫塊及活動情況。 尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞。 膀胱鏡可直接看到腫瘤生長的部位、大小、數(shù)目，并可活檢以明確診斷。 膀胱造影可見充盈缺損。B超(0.5cm)、CT掃描、靜脈腎盂造影,117/183,膀胱鏡,118/183,TURBt,119/183,膀胱癌尿沉渣涂片,圖注:癌細(xì)胞大小不等，外形不規(guī)則。胞漿呈嗜多色性，邊緣不整。核形不規(guī)則，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀?？梢姾巳?120/183,治療,手術(shù)切除為主。 電灼或電切法:經(jīng)尿

50、道行腫瘤電灼或電切術(shù)，對多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼及電切術(shù)。適用于Tis、Ta、T1。 膀胱部分切除術(shù):適用于T2、T3。切緣距腫瘤不少于2cm，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。 膀胱全切術(shù):腫瘤位于三角區(qū)。適用于T2、T3。膀胱切除后尿流改道，如直腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口，可控性膀胱術(shù)等。 術(shù)后2年5070%復(fù)發(fā)，每3個月膀胱鏡檢,121/183,非手術(shù),適用于T4。 放療:用鈷60或電子加速器治療。 化療:經(jīng)髂內(nèi)動脈灌注和經(jīng)膀胱灌注化療。 膀胱內(nèi)灌注方法:絲裂霉素20mg40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保留23

51、小時(shí)，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它還有噻替派、喜樹鹼、5-Fu、阿霉素、順鉑等。 免疫治療:卡介苗、IL-2、干擾素。 其它:如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射,122/183,陰莖癌,與包莖或包皮過長有密切關(guān)系。 主要是鱗狀上皮癌，分乳頭型和結(jié)節(jié)型，乳頭型向外生長，穿破包皮；陰莖癌很少浸潤尿道海綿體，故一般不影響排尿。 35歲以上。最初表現(xiàn)為陰莖頭丘疹、疣樣新生物或硬結(jié)，直至出現(xiàn)潰瘍及潰爛。有癢感，惡臭的膿性分泌物滲出，直至包皮潰破穿孔，腫瘤外翻似菜花狀。腹股溝淋巴結(jié)腫大?；顧z，可確診。 陰莖部分切除術(shù)，切線距腫瘤2公分之外。陰莖全切除術(shù)，尿道開口會陰

52、部，蹲位排尿。 放療、化療,123/183,睪丸腫瘤,2040歲，右側(cè)左側(cè)，隱睪高2040倍。 96%起源于睪丸的生殖上皮細(xì)胞。精原細(xì)胞瘤分化最好，絨毛膜上皮癌分化最差，惡性程度最高。 精原細(xì)胞瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主。 睪丸腫大硬實(shí)而就診。 治療以手術(shù)切除為主。精原細(xì)胞瘤對放療敏感，非精原細(xì)胞腫瘤，對放射線不敏感，手術(shù)后尚須進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),124/183,前列腺癌 Carcinoma of Prostate,60歲以上老年男性。中國發(fā)病率明顯低于歐美。 病因:年齡、遺傳、高脂肪、輸精管切除、吸煙、接觸重金屬鎘、不適當(dāng)?shù)男陨罴靶圆　?98為腺癌，常從外周發(fā)生，多病灶。分四期:期，沒有癥狀，尸

53、檢或標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。期，局限于包膜內(nèi)。期，已侵犯包膜。期，局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn):尿頻、尿急、尿潴留、排尿時(shí)有辛辣的感覺、難以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨頭疼痛 。晚期骨髓壓迫癥、骨瘤轉(zhuǎn)移、副腫瘤綜合癥、含鈣量高、疼痛、高尿酸、胸膜滲漏、腿部腫脹。 診斷檢查:直腸指檢。前列腺特異抗原(PSA)。直腸超聲、放射性核素、CT、MRI。 穿刺活檢最可靠,125/183,前列腺癌的治療,期手術(shù)。前列腺癌根治術(shù)，包括腺體及包膜；盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺切除，主要用于解除膀胱頸部梗阻。 、期內(nèi)分泌去勢: 主要方法。雌激素類藥物；抗雄激素藥物；促性腺釋放激素類似物；抗腎上腺藥物。 手術(shù)去勢:睪丸

54、切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)和垂體切除術(shù)。 預(yù)防:凡50歲以上，每半年至一年作一次直腸指診或超聲波，發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)應(yīng)立即活檢,126/183,尿石癥,尿路結(jié)石(urolithiasis)多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。 男女3:1，上尿路結(jié)石多見于2050歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。 長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結(jié)石的發(fā)生率明顯下降，上尿路結(jié)石有上升趨勢,127/183,尿石形成基本要素,尿內(nèi)晶體飽和度:尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如晶體在尿液中飽和度過

55、高，則易引起析出、沉淀、結(jié)晶，以致尿石形成。 晶體聚合抑制因子:尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合,128/183,尿石形成誘因,全身性因素 新陳代謝紊亂:如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。 飲食與營養(yǎng):缺乏動物蛋白，易發(fā)膀胱結(jié)石，動物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結(jié)石。 長期臥床:骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時(shí)由于尿液滯留、感染，易形成尿石,

56、129/183,全身性因素,生活環(huán)境:可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。 精神、性別、遺傳因素:職業(yè)緊張狀態(tài)的結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石較男性為低，與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石,130/183,局部因素,尿路感染:菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌特別是變形桿菌、葡萄球菌，產(chǎn)生脲酶，分解尿素產(chǎn)氨，使尿液鹼化pH7.2，有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀形成結(jié)石。 尿路慢性硬阻:尿道

57、狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。 異物:尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等，成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石,131/183,尿結(jié)石理化性質(zhì),尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。 肉眼觀察，草酸鹽結(jié)石為棕褐色，質(zhì)堅(jiān)硬，表面呈顆粒如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結(jié)石為灰白色，質(zhì)脆，表面粗糙，存在分層結(jié)構(gòu)，有時(shí)隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石，X線也不易透光；尿酸鹽結(jié)石為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。 90%以上尿石含鈣，95%尿石X線

58、可顯影,132/183,病理生理,直接損傷:尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激可癌變。 梗阻:尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。 感染:尿石梗阻感染，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。 結(jié)石梗阻感染感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能,133/183,尿石預(yù)防,養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。 解除尿路梗阻因素。 積極治療尿路感染。 長期臥床病人，應(yīng)多活動，減少脫鈣。 調(diào)節(jié)尿液酸鹼度:如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成,134/183,尿石預(yù)防,防治代謝性疾病，

59、如甲旁亢者應(yīng)行手術(shù)治療。 飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防:草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結(jié)石的病人，宜少進(jìn)含嘌呤豐富的肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。 尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā),135/183,腎及輸尿管結(jié)石 renal ureteral calculi,與活動有關(guān)的疼痛和血尿。 疼痛:較大結(jié)石多為上腹和腰部鈍痛；較小結(jié)石活動，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管末端結(jié)石或伴感染，引起膀胱刺激癥狀。 血尿:結(jié)石直接損傷粘膜，常在活動或劇痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關(guān)。有時(shí)鏡下血尿?yàn)橹鳌?其它:腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無尿、貧血等,136/183,診斷,病史和體檢:多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，并發(fā)感染、積水時(shí)叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟。 化驗(yàn)檢查:尿常規(guī)可見RBC、WBC或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者為酸性；磷酸鹽結(jié)石為鹼性。感染時(shí)出現(xiàn)膿細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，計(jì)數(shù)10萬/ml以上。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石，應(yīng)測血尿的鈣磷