護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(三表合一)_第1頁
護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(三表合一)_第2頁
護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(三表合一)_第3頁
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文檔簡介

1、附件護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（三表合一）姓名 ： 執(zhí)業(yè)證書編碼 ： 填 表 時 間 ：年月日國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)制填表說明1.本表僅供申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2.用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實，字跡端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。5.健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6.工作類別填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。7.技術(shù)職稱填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師或者未評定。8.首次注冊人員現(xiàn)工作單位相關(guān)信息可不填寫。9.首次注冊、變更注冊等需擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)填寫意見，延續(xù)注冊需執(zhí)業(yè)機構(gòu)填寫意見。10.使用的照片為近期

2、小二寸免冠正面半身照。姓名性別（照片）出生日期民族國籍健康狀況通過護士執(zhí)業(yè)考試時間是否首次注冊囗是囗否證件類型證件號碼畢業(yè)時間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位參加工作時間手機號碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職務(wù)擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)何時何地因何種原因受過何種獎勵或表彰何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時間結(jié)束時間學(xué)校名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位個人工作經(jīng)歷（與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時間結(jié)束時間工作單位職務(wù)職稱申請辦理事項： 囗執(zhí)業(yè)注冊囗變更注冊囗延續(xù)注冊申請人簽字：年月日（擬）執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：囗同意囗不同意負責(zé)人簽字：年印章月日注冊機關(guān)意見意見：囗準(zhǔn)予注冊囗準(zhǔn)予變更注冊

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