GGO的CT診斷與鑒別

1、GGO的 CT診斷及鑒別,HRCT的出現(xiàn)引發(fā)了一系列較新的名詞和征象 肺密度增加：氣腔實(shí)變 磨玻璃影 我們重點(diǎn)介紹磨玻璃影的定義、診斷、鑒別診斷,HRCT是GGO診斷的基礎(chǔ),氣腔實(shí)變：肺泡空氣被液體、細(xì)胞和其他物質(zhì)所取代 HRCT：實(shí)變區(qū)肺密度增加 內(nèi)部見(jiàn)不到肺紋理 可出現(xiàn)支氣管空氣證 常見(jiàn)于：細(xì)菌性和結(jié)核性肺炎、出血性肺梗塞、肺水腫 淋巴瘤、細(xì)支氣管肺泡癌,磨玻璃影（又稱(chēng)GGO） 定義：是一種非特異性的術(shù)語(yǔ) 肺密度輕度增加 但病變區(qū)內(nèi)部仍可見(jiàn)血管和支氣管紋理,磨玻璃影 病理：為肺泡壁和隔性間質(zhì)的輕度增厚 或肺泡腔為液體、巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞和無(wú)定形物質(zhì)所部分充盈 HRCT不能加以區(qū)分 任何使

2、肺實(shí)變內(nèi)空氣含量減少而不使肺泡全部閉塞的情況都可產(chǎn)生磨玻璃影,磨玻璃影 意義：常常提示可能存在有活動(dòng)性和能治療的病變 如肺水腫、肺泡炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎、肺炎 急性特發(fā)性肺纖維化、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎 肺泡蛋白沉積癥、過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病等,磨玻璃影 HRCT不能區(qū)分GGO是間質(zhì)增生還是肺泡內(nèi)部分充盈 Remy-Jardin提示： 當(dāng)內(nèi)部無(wú)牽拉性支氣管擴(kuò)張，92%炎癥，8%纖維化 當(dāng)內(nèi)部有牽拉性支氣管擴(kuò)張，15%炎癥，85%纖維化,磨玻璃影 GGO的影像解剖及伴隨征象，有助于鑒別診斷 GGO呈小葉中心分布時(shí)，提示早期氣腔實(shí)變 常見(jiàn)于經(jīng)支氣管播散的感染 過(guò)敏性肺炎 脫屑性間質(zhì)性肺炎所致,GGO呈全小葉分

3、布時(shí)，其病變邊緣清晰 常見(jiàn)于肺泡蛋白沉積癥 藥物毒性所致肺損傷 炎脂性肺炎 結(jié)節(jié)病 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎 吸收中的肺炎和出血,GGO分類(lèi)： 分布：彌漫性GGO和局灶性GGO 彌漫性GGO依據(jù)其成因： 肺泡性GGO 間質(zhì)性GGO 血源性GGO,一、彌漫性GGO 1、 肺泡性GGO 過(guò)敏性肺炎 嗜酸性肺病 肺泡蛋白沉積癥 肺結(jié)核,病例：男，39歲 CT號(hào)：500480,鴿子肺,1.1、過(guò)敏性肺炎(allergic pneumonia) 又稱(chēng)呂弗留綜合征(LofflerSyndrome) 是機(jī)體對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏所引起肺部炎癥 過(guò)敏源： 花粉、寄生蟲(chóng)毒素、霉菌孢子、鴿子糞、某些藥物,病理 滲出性肺泡炎和間質(zhì)性

4、肺炎 嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng)血管性水腫 臨床表現(xiàn) 癥狀多數(shù)較輕微，可有輕咳、低熱、全身不適 不經(jīng)治療可自行消退 外周血內(nèi)嗜酸細(xì)胞增高,HRCT表現(xiàn)： Hansell報(bào)告：GGO78%，微結(jié)節(jié)43% GGO兩側(cè)對(duì)稱(chēng)分布 斑片狀或彌漫狀 無(wú)明顯肺野分布差異 微結(jié)節(jié)兩側(cè)性，小葉中心結(jié)節(jié) 慢性期纖維化,鑒別診斷： 脫屑性間質(zhì)性肺炎: GGO 兩下肺胸膜下分布 微結(jié)節(jié)無(wú) 結(jié)節(jié)?。?微結(jié)節(jié)間質(zhì)性結(jié)節(jié) 纖維化中上肺為主 肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)腫大,鑒別診斷： 組織細(xì)胞增生癥X： 微結(jié)節(jié)中上肺為主，較大結(jié)節(jié)出現(xiàn)空洞 GGO 少見(jiàn) 過(guò)敏史無(wú),病例：女，33歲 CT號(hào)：131586,嗜酸性肺病 嗜酸性粒細(xì)胞14,1.2、嗜

5、酸性肺病 是一組與外周或組織嗜曙紅細(xì)胞過(guò)多有關(guān)的肺部異常 包括未知原因的和已知原因的兩組 診斷依據(jù)：外周血或灌洗液中嗜酸性細(xì)胞6,未知原因的： SPE（單純性肺嗜酸性細(xì)胞增多癥） AEP（急性嗜酸性肺炎） CEP（慢性嗜酸性肺炎） IHS（特發(fā)性） 已知原因的： ABPA（過(guò)敏性支氣管肺曲菌?。?BG （支氣管肉芽腫） Churg-Strauss syndrome,病例：嗜酸性肺炎 女，46歲 嗜酸性粒細(xì)胞30.1,病例：嗜酸性肺炎 男，61歲 CT號(hào)：45689 高嗜酸性粒細(xì)胞綜合癥,本病好發(fā)于女性 80%在30歲以上 不明原因的咳嗽（90%）、發(fā)熱（87%）、氣短等 抗炎治療無(wú)效 外周血嗜

6、酸性細(xì)胞6%（88%） 激素治療有效 氣腔實(shí)變+GGO Halo征,鑒別診斷： 呂弗留綜合征： 有過(guò)敏原，自行緩解 BOOP： 外周肺實(shí)變影+GGO 兩下肺胸膜下為主,病例：嗜酸,2012-4-6,2012年5月24日（病灶變小、變淡,1.3、肺泡蛋白沉積癥 PAP (Pulmonary alveolar proteirosis) 病因： 肺泡表面物質(zhì)代謝異?；蚍闻菥奘杉?xì)胞清除異常 部分與各種粉塵接觸有關(guān) 分類(lèi)： autoimmune PAP secondary PAP,secondary PAP,Chest. 2009 Nov;136(5):1348-55,病理（PAP） 肺泡腔及細(xì)支氣管內(nèi)

7、充滿微小顆粒狀的PAS染色陽(yáng)性的無(wú)細(xì)胞成分物質(zhì)（主要是磷脂質(zhì)） 肺泡間質(zhì)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和一定程度的纖維化 小葉間隔可因淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)而水腫增厚,好發(fā)年齡為30-50歲 男：女=4：1 1/3無(wú)癥狀 最常見(jiàn)癥狀是氣短 影像與臨床不匹配,HRCT： 雙肺 多發(fā) 磨玻璃影，也可呈實(shí)變影 “地圖樣”改變-磨玻璃影，與正常肺分界清晰 “鋪路石樣”-磨玻璃影同時(shí)伴有小葉間隔增厚,病例：？ CT號(hào)：,autoimmune PAP,GGO+小葉間隔增厚,鋪路石樣,GGO“地圖樣”改變,Chest. 2009 Nov;136(5):1348-55,autoimmune PAP,GGO“彌漫”改變,Che

8、st. 2009 Nov;136(5):1348-55,secondary PAP,1.4、肺結(jié)核 GGO和氣腔實(shí)變共存，常位于上肺時(shí)，提示結(jié)核性可能 GGO和樹(shù)丫征是活動(dòng)性病變的指證,病例：進(jìn)行性低熱,氣腔實(shí)變：大葉性,GGO：實(shí)變周邊,1.5、復(fù)張性肺水腫 （re-expansion pulmonary edema，REPE） 胸腔大量積氣或積液快速排出致使肺迅速?gòu)?fù)張所引發(fā)的急性肺水腫 其起病急，病情重 如發(fā)現(xiàn)治療不及時(shí)，會(huì)使病情惡化，甚至致死,胸腔閉式引流術(shù)是胸心外科最基本和最常見(jiàn)的技能之一 胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)張性肺水腫則是其危重的并發(fā)癥,19-year-old man taken tw

9、o hours after insertion of chest tube for left pneumothorax,GGO+小葉間隔增厚,26-year-old man five hours after insertion of chest tube,36-year-old chest tube insertion 14 hours before,72-year-old man bilateral re-expansion pulmonary edema,1.6、H1N1 influenza 甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，其病原體是一種新型的甲型H1N1流感病毒,pandemic (

10、H1N1) influenza,1.7、 IgG4相關(guān)性肺病 是一種與IgG4淋巴細(xì)胞密切相關(guān)的慢性、呼吸系統(tǒng)疾病 但其臨床病理特征仍不十分明確 所有l(wèi)gG4-相關(guān)性硬化性病變中可見(jiàn)阻塞性靜脈炎,IgG4相關(guān)性肺病可分成4種主要亞型 實(shí)性結(jié)節(jié)型 磨玻璃影型 肺泡間質(zhì)型：蜂窩樣改變、支氣管擴(kuò)張和彌漫性磨玻璃影 支氣管血管型：支氣管血管束和小葉間隔增厚,IgG4相關(guān)性肺病 實(shí)性結(jié)節(jié)型+磨玻璃影型,IgG4相關(guān)性肺?。悍闻蓍g質(zhì)型,支氣管血管型,一、彌漫性GGO 2、 間質(zhì)性GGO 間質(zhì)性肺炎 風(fēng)濕病、淋巴瘤、皮肌炎等肺浸潤(rùn) 結(jié)節(jié)病,2.1、間質(zhì)性肺炎,在2001年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)

11、會(huì)(ERS) 規(guī)范了特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPs）的命名 這個(gè)新的ATS-ERS分類(lèi)是共分為七類(lèi)： 特發(fā)性肺纖維化（IPF）（即普通型間質(zhì)性肺炎（UIP） 非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP) 隱源性機(jī)化性肺炎(COP) （BOOP） 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD） 脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP） 淋巴樣間質(zhì)性肺炎（LIP） 急性間質(zhì)性肺炎（AIP,病例：間質(zhì)性肺炎 女，76歲 CT號(hào)：129220,病例：女，56歲，進(jìn)行性低熱，喘憋2個(gè)月,氣腔實(shí)變：支氣管血管束周?chē)?GGO：散在分布,GGO和氣腔實(shí)變共存，常位于肺周?chē)啃啬は?、支氣管血管束周?chē)鷷r(shí)，提示閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎（BOOP,

12、病例：男，53歲，低熱、咳嗽,GGO：肺外周 胸膜下,GGO位于肺周?chē)?、胸膜下時(shí) 代表小葉中心結(jié)節(jié)影 提示閉塞性細(xì)支氣管炎（BOOP,GGO呈小葉周?chē)植紩r(shí)，提示早期的特發(fā)性肺纖維化 GGO和氣腔實(shí)變共存，常位于肺周?chē)啃啬は聲r(shí)，提示閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎 GGO和牽拉性支氣管擴(kuò)張共存，提示嚴(yán)重的特發(fā)性肺纖維化,Usual interstitial pneumonia without significant honeycombing in a 54-year-old man,Korean J Radiol. 2005 Jul-Sep; 6(3): 143152,Korean J Radi

13、ol. 2005 Jul-Sep; 6(3): 143152,Usual interstitial pneumonia with honeycombing in a 63-year-old man,Korean J Radiol. 2005 Jul-Sep; 6(3): 143152,Non-specific interstitial pneumonia in a 73-year-old woman,2.2、風(fēng)濕病、淋巴瘤、皮肌炎等肺浸潤(rùn) 基本病變是間質(zhì)性浸潤(rùn) 以網(wǎng)狀陰影為主的病變 GGO夾雜其間，并不多見(jiàn) 主要依據(jù)病史進(jìn)行診斷 與間質(zhì)性肺炎較難鑒別,皮肌炎肺浸潤(rùn)：女性多見(jiàn)，兩個(gè)高峰（兒童、中

14、青） 病例：女，40歲，CT號(hào)：349131,病例：風(fēng)濕性肺病 女，65歲 CT號(hào)：49780,病例：淋巴瘤肺浸潤(rùn)，1年CT復(fù)查沒(méi)有變化 女，48歲 CT號(hào)：392575,2.3、結(jié)節(jié)病 一種病因未明的以非干酪性肉芽腫炎癥為特征的多系統(tǒng)疾病 可累及全身各處，但以呼吸道為著 胸內(nèi)淋巴結(jié)和肺是最常受累的器官,2.3、結(jié)節(jié)病 一種病因未明的以非干酪性肉芽腫炎癥為特征的多系統(tǒng)疾病 可累及全身各處，但以呼吸道為著 胸內(nèi)淋巴結(jié)和肺是最常受累的器官,多見(jiàn)于2040歲女性 病情進(jìn)展緩慢，輕者可無(wú)癥狀 臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)常不對(duì)稱(chēng),腫大的淋巴結(jié)內(nèi)密度均勻，沒(méi)有壞死，淋巴結(jié)之間無(wú)融合、無(wú)浸潤(rùn)性改變是其重要特征 結(jié)

15、節(jié)多沿淋巴管周?chē)植?，即沿支氣管血管束、小葉間隔和（葉間裂）胸膜下的淋巴管周?chē)植?肺內(nèi)斑片狀磨玻璃影可累及一至數(shù)個(gè)小葉，反映了局灶肺泡炎，是結(jié)節(jié)形成的先兆,病例：結(jié)節(jié)病肺浸潤(rùn) 女，40歲 CT號(hào)：466714 09-1-6,CT號(hào)：466714 09-4-15,CT號(hào)：466714 09-6-9,磨玻璃影在激素的治療下均消失 肺間質(zhì)纖維化經(jīng)激素治療后無(wú)明顯改變,GGO和肺中央部“中軸”血管支氣管間質(zhì)增厚共存，提示結(jié)節(jié)病 GGO和肺周?chē)啃∪~間隔增厚共存，提示肺水腫、肺纖維化,GGO和囊性實(shí)質(zhì)破壞性改變共存，提示卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎 GGO和蜂窩共存，提示特發(fā)性肺纖維化、硬皮病、結(jié)節(jié)病等的中末期,一

16、、彌漫性GGO 3、 血源性GGO 肺泡滲血 肺挫傷,病例：創(chuàng)傷性濕肺 男，30歲 CT號(hào)：488903,病例：咯血 男，34歲 CT號(hào)：588003,病例：咯血 男，34歲 CT號(hào)：632535,Pulmonary aspergillosis：早期表現(xiàn)：Halo Sign,病理基礎(chǔ)：出血性結(jié)節(jié) 粒細(xì)胞減少的IPA患者陽(yáng)性率較高（80%） 粒細(xì)胞正常的IPA患者陽(yáng)性率較低（24%） 可出現(xiàn)Halo sign的其他疾病和情況 嗜酸細(xì)胞性肺炎 BOOP 結(jié)核或鳥(niǎo)分枝桿菌感染 病毒感染：CMV，HSV PTLD Wegener肉芽腫 肺內(nèi)結(jié)節(jié)活檢后出血,Pasqualotto AC. Busines

17、s briefing: European oncology review 2005,IPA的影像表現(xiàn)與病程的關(guān)系,Caillot D. J Clin Oncol 2001,侵襲型肺曲菌?。簝煞味喟l(fā)結(jié)節(jié)與斑片影治療前,侵襲型肺曲菌病：治療后-結(jié)節(jié)與斑片影明顯吸收,二、局灶性GGO,局灶性GGO分類(lèi) A：純磨玻璃影，pGGO pure ground glass opacity B：部分伴有實(shí)性結(jié)節(jié)的混合性磨玻璃影，mGGO mixed ground glass opacity C：局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)，F(xiàn)GGON Focal ground glass opacity nodule,病理基礎(chǔ)： pG

18、GO：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長(zhǎng)而無(wú)肺泡塌陷 mGGO：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長(zhǎng)伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時(shí)為部分實(shí)性 FGGON：腫瘤完全呈實(shí)體性生長(zhǎng),Noguchi的肺腺癌6分法： 局限性支氣管肺泡癌(A型) 局限性支氣管肺泡癌伴局灶性肺泡萎陷(B型) 局限性支氣管肺泡癌伴活動(dòng)性成纖維細(xì)胞增生(C型) 低分化腺癌(D型) 管狀腺癌(E型) 乳頭狀腺癌(F型,HRCT上A、B型主要表現(xiàn)為fGGO，而D、E、F型呈現(xiàn)為固體密度 約13的純GGO為AAH,1、不典型腺瘤樣增生(AAH) atypical adenomatous hyperplasia 是細(xì)支氣管肺泡癌BAC的癌

19、前病變 早在1965年首先由Meyer和 Lie bow提出非典型肺泡增生或細(xì)支氣管肺泡增生 AAH不能由細(xì)胞學(xué)作出診斷,AAH可能是腺瘤發(fā)展成腺癌的過(guò)程中經(jīng)腺瘤-細(xì)支氣管肺泡癌-侵襲性腺癌的開(kāi)始時(shí)間,AAH的病理基礎(chǔ)： 病灶局限,邊界清楚 增厚的肺泡壁或呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)襯有不典型的立方或低柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞核濃染，核仁不清，胞漿少 通常無(wú)核分裂 同時(shí)可有大量的氣腔殘留,病例：pGGO,病例：pGGO CT號(hào)：40310,AAH發(fā)病部位： 多見(jiàn)于肺周?chē)?，僅2%為中央型病變 上葉51%，下葉37%， 右中葉比例明顯較低，為11,AAH數(shù)目和大?。?約113處，平均3.5處 病灶較小，往往不大于5

20、 mm，多數(shù)3 mm，很少10 mm,AAH多見(jiàn)于肺腺癌，尤其是多發(fā)性腺癌 類(lèi)圓形小病灶，邊界清楚 GGO 大小多數(shù)在5 mm以下 惡性變：血管集聚、毛刺、胸膜牽曳，其中可有實(shí)性顆粒，形態(tài)可呈花苞、桑葚、昆蟲(chóng)狀,病例：女，59歲 Korean J Radiol. 2006 Apr-Jun; 7(2): 8086,pGGO，多發(fā)AAH,mGGO，BAC,FGGON中伴有增強(qiáng)結(jié)節(jié)狀病灶者應(yīng)高度懷疑BAC,Korean J Radiol. 2006 Apr-Jun; 7(2): 8086,腺癌與AAH,2、BAC 臨床表現(xiàn) 40%-70%因其他原因肺部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 病程長(zhǎng)，癥狀缺乏特異性 肺內(nèi)播散率高

21、，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低 易有同時(shí)或異時(shí)多發(fā)原發(fā)癌傾向,Kim et al等證實(shí)： 多發(fā)pGGO中67%是BAC或有BAC成分的腺癌,Characteristics Multiple Mal GGO Nodules (n = 14) Size of largest nodule 10 mm 8 Surgical methods Lobectomy 6 Wedge resection 8 Change in size before surgical removal No change 10 Increase 4 Pathological diagnosis BAC 8 AdenoCa with predo

22、minant BAC component 6 Gender Men 4 Women 10,病例：pGGO 男，62歲 CT號(hào)：366040,手術(shù)結(jié)果 BAC 注：界限清晰,病例：pGGO 女，74歲 球形,手術(shù)結(jié)果 BAC 注：內(nèi)部含氣支氣管征,病例：pGGO 女，59歲 CT號(hào)：237712,手術(shù)結(jié)果 BAC 注：內(nèi)部含氣支氣管征,病例：mGGO 女，52歲 CT號(hào)：275303,注：內(nèi)部含氣支氣管征,手術(shù)結(jié)果 BAC 注：內(nèi)部含氣支氣管征,病例：mGGO 男，34歲 2008-10-30CT本院,手術(shù)結(jié)果 BAC 注：內(nèi)部含氣支氣管征,病例：mGGO 男，68歲 CT號(hào)：135461,手術(shù)

23、結(jié)果 BAC 注：實(shí)質(zhì)性成分,病例：mGGO 女，55歲 CT號(hào)：165046,手術(shù)結(jié)果 BAC 注：內(nèi)部含氣支氣管征,病例：腺癌 女，76歲 CT號(hào)：159083,注：實(shí)質(zhì)性成分,界限清晰 內(nèi)部牽拉性支氣管擴(kuò)張 實(shí)質(zhì)性成分存在 其他惡性征象,Lee HJ, et al 研究表明： 1）mGGO有一定的生長(zhǎng)潛能 大多數(shù)是腺癌或BAC； 2）pGGO可穩(wěn)定幾個(gè)月至幾年 大多數(shù)是AAH、BAC、局灶性間質(zhì)纖維化 Korean J Radiol 8(1), February 2007,3）pGGO10mm時(shí)，腺癌較少見(jiàn)； 4）mGGO，無(wú)論實(shí)性部分多少，惡性均較高 5）mGGO基本不存在AAH 6）BAC和腺癌無(wú)法區(qū)分 Korean J Radiol 8(1), February 2007,3、多發(fā)性pGGO的HRCT,病例：體檢 女，69歲 CT號(hào)：629392,病理結(jié)果 左上肺、左下肺均是BAC,病例：體檢 女，57歲 CT號(hào)：632602,術(shù)中： 左上肺前段觸及8X9mm腫物，質(zhì)軟，被正常包膜包繞，刨開(kāi)魚(yú)肉樣結(jié)節(jié)。 左上肺尖段觸及5X10mm腫物，質(zhì)韌，刨開(kāi)見(jiàn)魚(yú)肉樣結(jié)節(jié)并有鈣化灶,病理結(jié)果 左上肺均是BAC,4、局灶性間質(zhì)纖維化 pGGO也可見(jiàn)于局灶性間質(zhì)纖維化 可穩(wěn)定幾個(gè)月 病理上是纖維母細(xì)胞或II型肺泡上皮細(xì)胞增殖或肺泡巨噬細(xì)胞集聚 HRCT呈多角形