《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》肺結(jié)核病人的護(hù)理

1、第八節(jié) 肺結(jié)核病人的護(hù)理,內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,費(fèi)雯麗1967年7月7日因突發(fā)肺結(jié)核去世，享年53歲,概 述,一）概念,由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病,二）流病調(diào)查 1.全球,受感染：20億 患者：約2000萬(wàn) 每年死亡：300萬(wàn),概 述,2.我國(guó),受感染者：4億 患者：450萬(wàn) 其中，具有傳染性200萬(wàn) 每年新增150萬(wàn)、死亡13萬(wàn),每年經(jīng)濟(jì)損失35億 結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的22個(gè)國(guó)家之一 發(fā)病率居第2位,概 述,三）結(jié)核菌：1882年被發(fā)現(xiàn) 1.分型,人型（95%以上） 牛型 非洲型 鼠型,概 述,2.特點(diǎn) （1）生長(zhǎng)緩慢 （2）抵抗力強(qiáng) 3.滅菌方法,耐干燥，潮濕、寒冷、酸堿

2、,培養(yǎng)時(shí)間為28周,概 述,焚燒 煮沸5min 70%酒精2min 陽(yáng)光直射27 紫外線燈照射30min,四）傳播 1.傳染源 2.傳播途徑,排菌的結(jié)核病人 （開(kāi)放性肺結(jié)核，痰菌陽(yáng)性者,呼吸道、消化道、密切接觸,概 述,3.易感人群,未感染 未接種BCG 嬰幼兒、老年人 存在基礎(chǔ)疾病 長(zhǎng)期用藥 免疫缺陷,概 述,五）人體反應(yīng)性 1.免疫力 相對(duì) 自然免疫力（非特異） 獲得性免疫力（特異,保護(hù)機(jī)體，防結(jié)核,接種卡介苗 感染結(jié)核菌,概 述,14,抵抗力增強(qiáng),合理化療,吸收消散,硬結(jié)鈣化,痊愈,抵抗力弱,未接受治療,干酪樣壞死,液 化,形成空洞,惡化,2.變態(tài)反應(yīng)（科赫現(xiàn)象） （1）初次接觸 （2）

3、再次接觸： 型變態(tài)反應(yīng),原發(fā)性肺結(jié)核（全身,局部反應(yīng) 滲出、干酪樣壞死、液化、空洞,概 述,六）臨床分型 1.原發(fā)型肺結(jié)核（型） （1）初次接觸、兒童多見(jiàn)、癥狀輕 （2）原發(fā)綜合征,胸片可見(jiàn)位于肺上葉的啞鈴狀陰影 原發(fā)結(jié)核灶、結(jié)核性淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎,概 述,2.血行播散型肺結(jié)核（型） （1）急性 （2）亞急性、慢性,起病急、癥狀重、結(jié)腦 胸片：粟粒狀陰影,概 述,3.繼發(fā)性肺結(jié)核 （型,多見(jiàn)于成人 病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā),浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪樣肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核,概 述,1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核,最常見(jiàn)發(fā)生部位 病變特征 胸片,肺尖 鎖骨下,浸潤(rùn)、滲出、增殖,點(diǎn)狀或片狀陰影,2）

4、空洞性肺結(jié)核,臨床特征 胸片,發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血,空洞形成,3）結(jié)核球,病理 胸片,干酪樣病變吸收 纖維組織包裹 空洞愈合,結(jié)核球,4）干酪樣肺炎,病機(jī) 病理 胸片,復(fù)發(fā),雙肺中下部 滲出、浸潤(rùn)、干酪形成,片狀或絮狀陰影,5）纖維空洞性肺結(jié)核,病機(jī) 臨床表現(xiàn) 胸片,治療不徹底 空洞不愈合,一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞 氣管移位 垂柳狀肺紋理,長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、咯血 呼吸衰竭,痰菌陽(yáng)性,4.結(jié)核性胸膜炎（型,干性 滲出性 膿胸,癥狀重 胸悶、氣促 胸片：肋膈角變鈍,胸痛,概 述,5.其他肺外結(jié)核（型,骨結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎 腎結(jié)核 腸結(jié)核,概 述,26,二）身體狀況 1.癥狀： 呼吸系統(tǒng)癥狀 全身癥狀 2

5、.體征 3.并發(fā)癥,咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等,低熱、盜汗、乏力、消瘦,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等,自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶,二）身體評(píng)估 1.全身癥狀 2.呼吸系統(tǒng)癥狀,長(zhǎng)期低熱、乏力 盜汗、消瘦,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急,護(hù)理評(píng)估,咯血 程度 并發(fā)癥,小量：痰中帶血或100ml/24h 中量：100300ml/24h 大量：300ml/次，或500ml/24h,窒息 失血性休克,護(hù)理評(píng)估,3.護(hù)理體檢 （1）多發(fā)生于肺尖 （2）纖維空洞型肺結(jié)核 （3）結(jié)核性胸膜炎,胸廓塌陷、氣管移位 健側(cè)：代償氣腫,早期：胸膜摩擦（感）音 進(jìn)展期：語(yǔ)顫減弱、叩濁,護(hù)理評(píng)

6、估,三）心理社會(huì)狀況 孤獨(dú)、自卑 悲觀 恐懼 負(fù)擔(dān)重,護(hù)理評(píng)估,四）輔助檢查 1.痰檢查最可靠,直接涂片法,痰菌陽(yáng)性：具有傳染性 須呼吸道隔離,護(hù)理評(píng)估,2.我國(guó),受感染者：4億 患者：450萬(wàn) 其中，具有傳染性200萬(wàn) 每年新增150萬(wàn)、死亡13萬(wàn),每年經(jīng)濟(jì)損失35億 結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的22個(gè)國(guó)家之一 發(fā)病率居第2位,概 述,5）纖維空洞性肺結(jié)核,病機(jī) 臨床表現(xiàn) 胸片,治療不徹底 空洞不愈合,一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞 氣管移位 垂柳狀肺紋理,長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、咯血 呼吸衰竭,痰菌陽(yáng)性,4.結(jié)核性胸膜炎（型,干性 滲出性 膿胸,癥狀重 胸悶、氣促 胸片：肋膈角變鈍,胸痛,概 述,5.其他肺外結(jié)核（型,骨結(jié)

7、核 結(jié)核性腦膜炎 腎結(jié)核 腸結(jié)核,概 述,36,二）身體狀況 1.癥狀： 呼吸系統(tǒng)癥狀 全身癥狀 2.體征 3.并發(fā)癥,咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等,低熱、盜汗、乏力、消瘦,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等,自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶,二）身體評(píng)估 1.全身癥狀 2.呼吸系統(tǒng)癥狀,長(zhǎng)期低熱、乏力 盜汗、消瘦,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急,護(hù)理評(píng)估,咯血 程度 并發(fā)癥,小量：痰中帶血或100ml/24h 中量：100300ml/24h 大量：300ml/次，或500ml/24h,窒息 失血性休克,護(hù)理評(píng)估,3.護(hù)理體檢 （1）多發(fā)生于肺尖 （2）纖維空洞型肺結(jié)核 （3）結(jié)核

8、性胸膜炎,胸廓塌陷、氣管移位 健側(cè)：代償氣腫,早期：胸膜摩擦（感）音 進(jìn)展期：語(yǔ)顫減弱、叩濁,護(hù)理評(píng)估,三）心理社會(huì)狀況 孤獨(dú)、自卑 悲觀 恐懼 負(fù)擔(dān)重,護(hù)理評(píng)估,四）輔助檢查 1.痰檢查最可靠,直接涂片法,痰菌陽(yáng)性：具有傳染性 須呼吸道隔離,護(hù)理評(píng)估,2.胸片 （1）早期診斷 （2）病變部位、范圍、性質(zhì)、演變過(guò)程 （3）療效及預(yù)后的觀察,護(hù)理評(píng)估,3.PPD（純蛋白衍生物）試驗(yàn) （1）目的 （2）方法,0.1ml，5IU，前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射,BCG接種篩選 流病調(diào)查,護(hù)理評(píng)估,44,結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位,結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法,45,結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果觀察,3）觀察： 4872后 硬結(jié)直徑,5mm

9、（-） 5mm9mm（+） 1019mm（+） 20mm，或20mm 伴水皰、壞死（,護(hù)理評(píng)估,47,結(jié)核菌素試驗(yàn) 方法：PPD 0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界 處，4872小時(shí)觀察結(jié)果 結(jié)果判斷： 硬結(jié)直徑 5mm （ ）陰性 59mm （ ）弱陽(yáng)性 1019mm （ + ）陽(yáng)性 20mm以上或局部水泡（+）強(qiáng)陽(yáng)性,48,結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義,陽(yáng)性表示曾有結(jié)核菌感染 強(qiáng)陽(yáng)性常提示有活動(dòng)性結(jié)合病灶 3歲患兒強(qiáng)陽(yáng)性提示有新近感染 2年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)變化大， 可認(rèn)為有新近感染,陽(yáng)性,陰性,結(jié)核感染后4-8周內(nèi) 免疫功能低下或免疫抑制 細(xì)胞免疫缺陷 嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人,ppd試驗(yàn)是臨床確診

10、結(jié)核病的重要指標(biāo)。 對(duì)于不同的人群有不同的意義 （1）嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測(cè)。陽(yáng)性時(shí)常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時(shí)則應(yīng)該及時(shí)接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)常表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。 （2）成年人：因我國(guó)城鎮(zhèn)中人口密集區(qū)成年居民的結(jié)核感染率很高，所以，如果PPD5單位試驗(yàn)陽(yáng)性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患??；但呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，常提示有活動(dòng)性結(jié)核灶。因此，TBPPD試驗(yàn)在診斷成人結(jié)核性疾病時(shí)診斷價(jià)值受限。 另外，在臨床上有感染結(jié)核的確切依據(jù)而患者PPD試驗(yàn)卻陰性，這種情況常見(jiàn)于以下疾

11、?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌48周以內(nèi)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋?。?、免疫抑制劑使用者等，個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng),陰性,未感染、變態(tài)反應(yīng)前期 重癥結(jié)核 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 惡性腫瘤 HIV感染,護(hù)理評(píng)估,五）治療 1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)休息、精神愉快 2.對(duì)癥治療 3.介入治療、手術(shù)切除,關(guān)鍵：合理的抗結(jié)核化療,概 述,52,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1.知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識(shí) 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān) 3.疲乏：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān) 4.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)：與呼吸道隔離有關(guān) 5.潛在并發(fā)

12、癥：呼衰、肺心病、氣胸,病人能合理進(jìn)食，獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體力 病人能堅(jiān)持合理、規(guī)律用藥，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，定期復(fù)查 病人能避免呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,一）一般護(hù)理 1.保證足夠休息 2.高熱量、高蛋白飲食，多飲水,護(hù)理措施,二）用藥護(hù)理 1.原則 2.方法 3.藥物,早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程,兩個(gè)階段-強(qiáng)化、維持,全殺菌劑（INH 異煙肼、RFP 利福平） 半殺菌劑（ PZA 吡嗪酰胺、SM 鏈霉素） 抑菌劑（ EMB 乙胺丁醇 、PAS 對(duì)氨基水楊酸,56,常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng),護(hù)理措施,三）對(duì)癥護(hù)理 1.止咳祛痰藥物 2.霧化吸入 3.胸痛護(hù)理 4.胸水

13、護(hù)理,護(hù)理措施,四）咯血護(hù)理 1.觀察,出血速度 Bp、P、神志、尿量,護(hù)理措施,2.大咯血病人的護(hù)理 （1）暫時(shí)禁食、絕對(duì)臥床、患側(cè)臥位 （2）保持氣道通暢，勿屏氣 （3）吸氧：低、中流量 （4）建立靜脈通路 （5）心理護(hù)理,垂體后葉素 觀察療效及不良反應(yīng),心理疏導(dǎo) 小量鎮(zhèn)靜劑,60,2.咯血的護(hù)理 - 安慰病人，避免屏氣。患側(cè)臥位 - 保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留 的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低 腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要 時(shí)機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn) 備與配合工作 - 大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止 血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合 - 極度緊張

14、、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜 劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥 - 咯血量過(guò)多者配血備用，酌情輸血,護(hù)理措施,3.窒息的觀察與處理 （1）表現(xiàn) （2）護(hù)理,胸悶、憋氣 發(fā)紺、面色蒼白 大汗淋漓、煩躁,頭低足高位，頭偏向一側(cè) 輕拍背部、負(fù)壓吸引,護(hù)理措施,五）消毒隔離 1.控制傳染源早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療,護(hù)理措施,2.切斷傳播途徑 （1）禁止隨地吐痰 （2）痰菌陽(yáng)性者：呼吸道隔離 （3）痰紙、敷料等一次性用品：焚燒 （4）餐具：煮沸后洗滌 （5）器械：70%酒精浸泡 （6）書籍、衣物、被褥：強(qiáng)烈日光曝曬 （7）室內(nèi)：紫外線照射或空氣噴霧消毒,合理進(jìn)食，獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體

15、力 堅(jiān)持合理、規(guī)律用藥，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，定期復(fù)查 避免呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。病人能合理進(jìn)食，獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體力,護(hù)理評(píng)價(jià),1.1993年4月23日，在倫敦召開(kāi)的第46屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，世界衛(wèi)生組織史無(wú)前例地宣布了什么？ A.全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài) B.遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩 C.信守承諾控制結(jié)核病 D.建立遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系 2.“世界防治結(jié)核病日”是哪一天? A.4月7日 B.4月25日 C.3月24日 D.12月1日 3.肺結(jié)核病人最常見(jiàn)的癥狀是下列哪一個(gè)？ A.咳嗽、咳痰 B.惡心、嘔吐 C.午后低熱 D.疲乏無(wú)力,A,A,C,A,4.當(dāng)你或者家人咳嗽、咳痰超過(guò)2周時(shí)，應(yīng)該

16、怎樣做？A.自己購(gòu)買止咳藥緩解咳嗽癥狀 B.認(rèn)為是慢性咳嗽，不予理睬 C.立即到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，并按醫(yī)生的要求留痰檢查 D.以上都正確 5.肺結(jié)核可疑癥狀的患者應(yīng)該留幾次痰進(jìn)行痰菌檢查？ A.1次 B.2次 C.3次 D.4次 6.肺結(jié)核病人的確診標(biāo)準(zhǔn)是什么？A.痰結(jié)核菌的檢查 B.查血白細(xì)胞 C.查尿 D.查肝、腎功能,C,C,A,7.政府對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費(fèi)檢查，主要包括：A A.痰涂片檢查和X線胸片檢查 B.CT檢查 C.B型超聲波檢查（B超） D.痰普通培養(yǎng)檢查 8.全程督導(dǎo)化療的定義是什么？D A.全程的化學(xué)療法 B.短程化學(xué)療法 C.監(jiān)測(cè)下短程化學(xué)療法 D.醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下短程化學(xué)療法 9.抗結(jié)核治療必須遵循的原則是什么？D A.早期、聯(lián)合 B.早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律 C.早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程 D.早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程,10.肺結(jié)核病是由什么引起的？ A.肺炎雙球菌 B.結(jié)核分枝桿菌 C.病毒 D.肺吸蟲 11.何種結(jié)核病人具有傳染性？ A.骨結(jié)核 B.痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核 C.結(jié)核性腦膜炎 D.腸結(jié)核 12.傳染結(jié)核的主要途徑： A.輸血 B.共用碗筷 C.握手 D.咳嗽,