SHEA-呼吸機相關(guān)性肺炎預防策略

1、對2008年發(fā)布的急性病醫(yī)院呼吸機相關(guān)肺炎預防策略更新。 美國醫(yī)療流行病學會（SHEA） 美國感染病學會（IDSA） 美國醫(yī)院學會（AHA） 感染控制和流行病學會（APIC）及聯(lián)合委員會,第一部分：原因和概述,機械通氣患者是發(fā)生 VAP 及其他并發(fā)癥的高危人群 A、5%-15%感染了肺炎 B、呼吸機相關(guān)事件（VAEs，ventilator-associated events）： 呼吸機相關(guān)條件（VACs，ventilator-associated conditions） 感染相關(guān)的呼吸機相關(guān)事件（IVACs，infection-related ventilator-associated com

2、plications ） 疑診的肺炎（possible pneumonia） 擬診的肺炎（probable pneumonia,II. VAP 和機械通氣的其他并發(fā)癥均對患者的健康有害，而且還會增加治療成本。 A. VAP的歸因死亡率約為10%，但因患者的種類不同而有差異。 B. VAP和VAC都會延長機械通氣患者的帶機時間，增加重癥監(jiān)護量和住院天數(shù)，并會增加死亡風險。它們也與增加抗菌藥物的使用有關(guān)。 C. VAP增加直接醫(yī)療成本。VAC導致的成本增加尚未被量化,第二部分：檢測 VAP 和其他 VAEs的策略,盡管 VAP 具有重要的臨床意義，但是我們要進行準確的監(jiān)控仍然很難。 A、主觀性：臨

3、床表現(xiàn)、影像學證據(jù)、微生物證據(jù)。 B、CPIS評分,II. CDC 制定一種針對機械通氣患者的新的監(jiān)測方法 a.新定義基于客觀的、可量化的標準以提高結(jié)果的可靠性、可重復性、可比性和監(jiān)測效率。 b. 擴大監(jiān)測對象，不僅僅監(jiān)測肺炎，同時監(jiān)測機械通氣的其他并發(fā)癥。這不僅能避免VAP定義特異性差的問題，同時還能強調(diào)預防除了肺炎以外的其他并發(fā)癥的重要性,既往VAP定義,HAP ：入院48小時以后發(fā)生的肺炎,成人VAE的定義,客觀的定義是指經(jīng)過一段時間的穩(wěn)定后，呼吸機參數(shù)出現(xiàn)持續(xù)的增加，以此來檢測一系列的臨床事件，包括VAP、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張等。 他們會預測患者預后不佳，包括延長機械通氣

4、時間、延長在重癥監(jiān)護病房以及醫(yī)院的治療時間、增加住院死亡率。 VAE監(jiān)測框架包含了3個層次,i. VACs 指每日呼氣末正壓保持穩(wěn)定或降低 2天； 每日最低吸氧分數(shù)隨著每日最低呼氣末正壓（PEEP）的增長而增長 3cmH2O； 每日最低吸氧分數(shù)大于或等于0.20并且持續(xù)時間 2天 ii. IVACs 是可能的感染指標，與VAC同時出現(xiàn)，如體溫異常（低于36或者超過38）或白細胞計數(shù)異常（4,000或12,000個 /mm3）以及持續(xù)使用一種或多種抗菌藥物 4天,iii. 疑診的VAP和擬診的VAP 疑診的VAP是指IVAC患者肺部膿性分泌物的革蘭氏染色陽性 或其肺部病灶培養(yǎng)陽性。 擬診的VAP

5、指肺部膿性分泌物革蘭氏染色陽性加上定量或半定量培養(yǎng)病原微生物計數(shù)超過閾值。 擬診的VAP也可以通過呼吸道病毒檢測、軍團菌培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)陽性，以及不管革蘭染色結(jié)果的組織病理學檢測來判斷,iv. VAC和IVAC適合被公開報道，但是在公開發(fā)表或列為標桿之前仍需要對他們的可預防性和在不同機構(gòu)之間的可比性提供進一步的證據(jù)。 v. 疑診的VAP和擬診的VAP僅用于醫(yī)療機構(gòu)改善其內(nèi)部質(zhì)量，他們不適合被公開報道或列為標桿，因為不同醫(yī)院、不同臨床醫(yī)生在決定何時以及怎樣獲取機械通氣患者的標本上有很大的差異。 vi. VAE的定義是針對成人患者的，對于其是否適用于兒童及新生兒以及如何用于兒童及新生兒我們還需要

6、更多的數(shù)據(jù)支持,推薦的監(jiān)測策略 建議醫(yī)院采用 CDC 的定義和監(jiān)測方案進行 VAE 主動監(jiān)測。 CDC的 VAE 模塊要求對所有定義的 VAE 進行監(jiān)測，包括 VAC、IVAC、疑診 VAP 和 擬診 VAP。 收集、匯總所有使用呼吸機4 天者的數(shù)據(jù)（每日最小 PEEP 和每日最低 FIO2）。 當患者符合 VAC 的監(jiān)測定義時，則需要收集其體溫、白細胞計數(shù)和抗菌藥物使用情況等數(shù)據(jù)，來確定是否符合 IVAC 的監(jiān)測定義。當患者符合 IVAC 的監(jiān)測定義時，則需要根據(jù)其肺部標本革蘭染色結(jié)果和微生物檢驗結(jié)果，來判斷是否符合疑診或擬診 VAP的監(jiān)測定義,將每個患者每日的呼吸機數(shù)據(jù)填入“行列表”中，每

7、人的數(shù)據(jù)按日期填寫在 同一排，這樣調(diào)查者可以縱向瀏覽每日設置的呼吸機參數(shù)，以發(fā)現(xiàn)持續(xù)增 長且超過臨界值的病例，有助于 VAC 的檢出。 調(diào)查者還可以把原始數(shù)據(jù)輸入到 CDC 在線的 “VAE 計算 器 ”系統(tǒng)中 ， 以發(fā)現(xiàn) VAE 病例 (/nhsn/VAE-calculator/index.html,第三部分：VAP 和 VAE 預防策略,I. 干預評估和優(yōu)先框架 盡管目前 VAE 是 CDC 推薦的針對呼吸機患者的監(jiān)測指標，但是現(xiàn)在幾乎所有關(guān)于 VAP預防的文獻都是基于 VAP 的傳統(tǒng)定義而非 VAE 的定義。目前沒有傳統(tǒng)定義的 VAP 預防策略對“擬診肺

8、炎”（VAE 框架中最能代表 VAP 的）有影響的數(shù)據(jù)，也很少有這些策略對 VAC 和 IVAC 影響的數(shù)據(jù)。值得注意的是，VAC 和 IVAC 刻意標記的遠不止肺炎，因此，僅針對肺炎進行的干預措施對減少 VAE 發(fā)生率來講是不夠的,VAC 可能是一個醫(yī)院內(nèi)急性肺損傷的監(jiān)測標志。定性分析表明，大多數(shù) VAC 都是由肺炎、肺水腫、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征引起的 。 針對這些并發(fā)癥以及用于縮短機械通氣時間而設計的干預措施可能是降低 VAE 發(fā)生率的有效策略。 措施包括：減少鎮(zhèn)靜劑的使用，每日自發(fā)覺醒和呼吸試驗，早期活動，帶聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管，小潮氣量機械通氣，間歇肺復張策略，限制輸液

9、和輸血,除非有預防所有 VAE 最佳策略的研究論文發(fā)表，否則，現(xiàn)有的預防 VAP 的文獻就是最好的可用于改善使用呼吸機患者結(jié)局的指南。 優(yōu)先采用那些已經(jīng)被證明可以改善客觀結(jié)果的 VAP 干預措施，例如隨機對照試驗中的機械通氣時間、重癥監(jiān)護或住院時間、死亡率和/或花費,第四部分：VAP 和 VAE 預防建議,基本建議：適用于所有醫(yī)院，能夠改善客觀結(jié)果同時又幾乎沒有風險的干預措施。 推薦建議：結(jié)果中立但節(jié)約成本的干預措施。 特殊建議：能夠改善客觀結(jié)果但有一定風險的干預措施，以及能夠降低VAP 發(fā)生率但尚無足夠證據(jù)證明會影響客觀結(jié)果的干預措施。如果醫(yī)院基本措施的執(zhí)行率很高，但VAE 發(fā)生率卻無改善，

10、醫(yī)院可以考慮采用特殊建議。 那些既不能改善VAE 發(fā)生率，也不能改善客觀結(jié)果的干預措施是不被推薦的,I.基本措施,幾乎沒有危害風險并能夠減少機械通氣時間、住院時間、死亡率和/或成本 的干預措施。 盡可能避免插管: 條件允許時盡量使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)（證據(jù)質(zhì)量：I） 慢性阻塞性肺病的急性發(fā)作、低氧血癥型呼吸衰竭、心源性充血性心力衰竭,B. 減少鎮(zhèn)靜 安置呼吸機患者盡可能不要使用鎮(zhèn)靜劑(證據(jù)質(zhì)量：II) 優(yōu)先使用苯二氮卓類以外的藥物和策略來處理患者的煩躁不安，如使用鎮(zhèn)痛藥、語言安慰、抗精神病藥物、右旋美托咪啶和異丙酚。 2. 對無禁忌癥的患者每天中斷一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗）（證據(jù)質(zhì)量：

11、I） 3. 對無禁忌癥的患者每天評估一次拔管的準備狀態(tài)（自主呼吸試驗）（證據(jù) 質(zhì)量：I） 4. 自主呼吸試驗與自發(fā)覺醒試驗相互組合配對(證據(jù)質(zhì)量：I,C. 維持和改善身體狀況 進行早期訓練和活動（證據(jù)質(zhì)量：II） 早期訓練和活動能夠促進拔管，減少住院時間，并且提高獨立功能恢復的比例,D. 減少氣管內(nèi)導管氣囊上方分泌物的聚集 1. 對于插管時間可能超過 48 或 72 小時的患者提供具有聲門下分泌物引流口的氣管內(nèi)導管 (證據(jù)質(zhì)量：II) a. 通過薈萃分析(Meta 分析)發(fā)現(xiàn)，使用聲門下氣管內(nèi)套管引流能夠降低 VAP的發(fā)生率，減少機械通氣時間。 b. 具有聲門下分泌物引流口的氣管內(nèi)導管可以節(jié)約

12、成本。 c. 具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管僅作為基本建議推薦給插管很可能超過48-72 小時的患者。 d. 即將拔管的患者不建議放置具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管,E. 床頭抬高 1. 床頭抬高 30- 45（證據(jù)質(zhì)量：III） 還沒有充分的證據(jù)表明床頭抬高對機械通氣持續(xù)時間及死亡率的影響?？紤]到床頭抬高這項措施 的簡單易行、低風險、低成本及所具有的潛在效用，我們?nèi)詫⑺鼩w類為一項基本建議,F. 維護呼吸機管路 僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時更換呼吸機管路（證據(jù)質(zhì)量: I） 遵循CDC/HICPAC呼吸診療設備消毒滅菌指南（證據(jù)質(zhì)量: II,II特殊措施,A. 指一些減少機械通氣時間

13、、住院時間或降低死亡率的措施，但沒有提供足夠的證據(jù)說明其可能存在的風險。 使用選擇性口咽部脫污染，減少上呼吸道、消化道的細菌負荷（證據(jù)質(zhì)量:I,這些措施可能可以降低 VAP 的發(fā)生率，但目前還沒有足夠 的證據(jù)顯示其對機械通氣時間、住院時間及死亡率有影響。 1. 用洗必泰進行口腔護理（證據(jù)質(zhì)量: II） 2. 預防性使用益生菌（證據(jù)質(zhì)量: II） 3. 超薄聚氨酯氣管導管套囊（證據(jù)質(zhì)量: III） 4. 自動控制氣管插管氣囊壓力（證據(jù)質(zhì)量: III） 5. 氣管吸痰前滴注生理鹽水（證據(jù)質(zhì)量: III） 6. 刷牙（證據(jù)等級：,不建議常規(guī)用于預防 VAP 的方法,不建議常規(guī)用于預防 VAP：干預措

14、施可能會降低 VAP 的發(fā)生率，但高級別證據(jù)提示對機械通氣時間、住院時間或死亡率沒有影響 1. 鍍銀的氣管導管（證據(jù)等級：） 2. 動力床（持續(xù)的橫向翻轉(zhuǎn)治療和震蕩治療；證據(jù)等級：） 3. 俯臥位通氣（證據(jù)等級：,不建議用于預防 VAP 的措施：優(yōu)質(zhì)證據(jù)提示這些干預措施既不降低 VAP 的 發(fā)生率也不縮短機械通氣的持續(xù)時間、住院時間或降低死亡率。 1. 預防應激性潰瘍（證據(jù)等級：） 2. 更早進行氣管切開（證據(jù)等級：） 3. 監(jiān)測殘余胃容量（證據(jù)等級：） 4. 盡早腸道外營養(yǎng)（證據(jù)等級：,既不建議也不阻止的方法,1. 密閉的氣管內(nèi)導管吸引系統(tǒng)（證據(jù)等級：,成人患者VAP預防建議匯總,a. 關(guān)于

15、床頭抬高的資料非常少，但是它簡單易行、低風險、低成本及所具有的潛在效用，因此將它歸類為一項基本建議。 b. 關(guān)于選擇性消化道脫污染益處的資料很多，但是關(guān)于這項措施對細菌耐藥率的長期影響還證據(jù)不足,成人患者VAP預防建議匯總,c. 可能有預防VAP以外的使用指征,第五部分：執(zhí)行評價,I. 內(nèi)部報告 A. 對推薦的干預措施（“過程指標”）進行依從性及患者結(jié)局事件的日常監(jiān)測與內(nèi)部報告，是重要的質(zhì)量改進措施。 B. 對結(jié)局及過程評價進行報告可能都是有益的。 C. 向院內(nèi)相關(guān)人員報告過程及結(jié)局的評價情況，將這些結(jié)果反饋給措施執(zhí)行者和領導者，這與措施執(zhí)行力和結(jié)局的改進息息相關(guān)。 D. 過程評價只適合進行內(nèi)

16、部報告。考慮到不同機構(gòu)對于過程評價數(shù)據(jù)的定義、收集、分析、以及數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)形式有本質(zhì)的區(qū)別，所以對過程評價數(shù)據(jù)進行外部報告是不適宜的,過程指標 A. 過程指標的定義及評價策略是非常廣泛的。 1. 對于收集以及報告過程指標的機構(gòu)來說，需要明確指標的定義，包括數(shù)據(jù) 來源、納入與排除標準、監(jiān)測頻次、分子與分母的標準。 2. 制定正規(guī)的系統(tǒng)記錄依從性。 3. 定期評估,B. 集束化預防策略 1. 該方法認為將一組關(guān)鍵措施進行組合，可增強護理效果。此外，一些護理過程具有協(xié)同作用。 2. 預防呼吸機相關(guān)肺炎的集束化策略中，具體包括哪些護理過程尚未達成共識。不同醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于呼吸機的集束策略有很大差異。 3.

17、集束化的預防策略預防呼吸機相關(guān)肺炎的證據(jù)是有限的。許多集束化的預防策略與減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率相關(guān)，而其中只有比較少的研究與改善客觀結(jié)果相關(guān)。 4. 可以單獨報告每一個處理措施的依從性，或/和報告集束化干預措施的全或無依從性,定義過程評價的方法 A. 對于不同的過程評價，如何最好的定義依從性并未形成共識。不同的機構(gòu)定義選擇性過程評價的實例總結(jié)如下。 1. 優(yōu)化手衛(wèi)生 2. 盡量減少鎮(zhèn)靜 3. 盡早拔管 4. 減少吸入風險,IV結(jié)果評價 A在成人 ICU 中開展所有 VAE 監(jiān)測，包括 VAC、IVAC、疑診的 VAP、擬診的VAP，報告所有的發(fā)生率。VAE 的定義目前并不適用于新生兒和兒科患者。 1. VAE 發(fā)生密度 a. 分子：VAC總數(shù)，包含IVAC、疑診VAP、擬診VAP。 b. 分母：呼吸機使用總天數(shù)。 c. 乘以1000，表述為每1000呼吸機使用日VAE發(fā)生例數(shù)。 d. 注意總的VAE 率等同于總VAC 率,2. IVAC 發(fā)生密度 a. 分子：IVAC總數(shù)，包含疑診VAP、擬診VAP。 b. 分母：呼吸機使用總天數(shù)。 c