糖尿病教學(xué)課件

1、糖 尿 病diabetes mellitus,1995年-2025年糖尿病患病人數(shù)前三位的國(guó)家,糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題,定義,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂,病因,遺傳 環(huán)境因素 自身免疫,胰島素分泌缺陷,胰島素作用缺陷,糖尿病病因?qū)W分類(lèi),1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類(lèi)型糖尿病 妊娠期糖尿病,自然病程,病因,正常 糖耐量,IGT IFG IGR,

2、糖尿病,致殘 死亡,血 管 損 害,IFG：空腹血糖受損 IGT：糖耐量異常 IGR：血糖調(diào)節(jié)受損,胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象,時(shí)間,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min,正常 2型糖尿病,胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時(shí)間,病理生理,糖代謝 肝、肌肉和脂肪組織的利用減少 肝糖輸出增多 脂肪代謝 合成減少、脂

3、蛋白酯酶活性低下 胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加酮癥 蛋白質(zhì)代謝 負(fù)氮平衡,高血糖,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥候群：三多一少 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥 反應(yīng)性低血糖 圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖,代謝紊亂癥候群,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥候群：三多一少 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥 反應(yīng)性低血糖 圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 慢性并發(fā)癥 大血管病變 微血管病變 神經(jīng)病變 眼的其他病變 糖尿病足,糖尿病慢性并發(fā)癥,腦血管病,白內(nèi)障、眼底改變,口腔念珠菌病,結(jié)核,冠心病,皮膚黃色瘤,肝臟脂肪沉積,體位性高/低血壓,慢性腎臟疾病,腹瀉,陽(yáng)痿、陰道炎等,

4、胰島素性脂肪 萎縮或肥大,夏科關(guān)節(jié),脂肪漸進(jìn)性壞死,神經(jīng)性潰瘍,腱反射消失,骨病,大血管病變,主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈 腦動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 肢體外周動(dòng)脈,微血管病變,微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng) 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織,神經(jīng)病變,機(jī)制 主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。 病變部位 中樞神經(jīng) 周?chē)窠?jīng) 感覺(jué)異常 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累 自主神經(jīng),1期：血流動(dòng)力學(xué)改變 2期：結(jié)構(gòu)改變 3期：早期腎病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min 4期：臨床腎病

5、 UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有腎功能減退 5期：尿毒癥,微血管病變 糖尿病腎病,眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變,背景性視網(wǎng)膜病變 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性滲出 3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 增殖性視網(wǎng)膜病變 4期：新生血管形成，玻璃體出血 5期：機(jī)化物增生 6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明,眼的其他病變,黃斑病 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變,糖尿病足,下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞定義為糖尿病足,糖尿病與牙齒病變,糖尿病與癰,糖尿病合并肝膿腫,糖尿病合并

6、嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖測(cè)定 血糖測(cè)定 是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法 靜脈血漿測(cè)定：3.96.0mmol/L 便攜式血糖儀,葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT IVGTT 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的總水平，約36% FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿胰島素、C-肽測(cè)定 血漿胰島素 正?？崭够A(chǔ)520mU/L C肽 正常為400pmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時(shí)間,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他 血脂、血壓、腎功能、電解質(zhì)等,糖尿病及其他類(lèi)型

7、高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO咨詢(xún)報(bào)告1999年,糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血漿葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT試驗(yàn)中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,2003年國(guó)際糖尿病專(zhuān)家委員會(huì),5.6,7.0,7.8,11.1,鑒別診斷,其他原因所致的尿糖陽(yáng)性,應(yīng)激,鑒別診斷,藥物對(duì)糖耐量的影響 利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿斯匹林 繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等,治療

8、,原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。 治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。 方案：“五套馬車(chē)” 飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測(cè),糖尿病教育,認(rèn)識(shí)糖尿病是終生疾病 了解糖尿病基本知識(shí)和治療控制要求 良好生活方式 配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療 學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖 學(xué)會(huì)胰島素注射方法,飲食控制 三步曲,第一步確立每日飲食總熱量 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 理想體重（kg）=身高（cm）105 計(jì)算每日所需食物總熱量 食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重所需熱量 休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動(dòng) 3540kcal 輕體力勞動(dòng) 3

9、035kcal 重體力勞動(dòng)者40kcal以上,第二步,飲食控制 三步曲,每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例,運(yùn)動(dòng)治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗 制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持 年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件 注意安全,控制血糖,藥物治療,口服藥物治療 促分泌劑 磺脲類(lèi)口服降糖藥 苯甲酸衍生物 雙胍類(lèi) 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD） 胰島素治療,口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖,高血糖,磺脲類(lèi)藥物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 島素分泌,糖苷酶抑制劑 延遲碳水化合物的 分解吸收,雙胍抑制糖異生 及糖原分解,雙胍類(lèi)促進(jìn)外周組織無(wú)氧糖酵解,TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,口服藥物治療

10、 磺脲類(lèi)口服降糖藥,適應(yīng)癥 無(wú)急性并發(fā)癥 T2 DM用飲食、體育鍛煉，不能良好控制 胰島素每日用量20-30/U 對(duì)胰島素抗藥性或不敏感 禁忌癥 作用機(jī)制 失效 原發(fā)性 繼發(fā)性,種類(lèi) 第一代 D860 氯磺丙脲 第二代 格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸） 格列齊特（達(dá)美康） 格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧） 格列喹酮（糖適平） 第三代 格列美脲 副作用 低血糖、肝損、粒細(xì)胞減少等,磺脲類(lèi)口服降糖藥,藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點(diǎn) 甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和價(jià)格便宜 格列齊特 40 、80 10-12 70 作用時(shí)間較長(zhǎng) 格列喹酮 30 13 5 作用平和 腎病可用

11、格列吡嗪 5 24 90 作用較強(qiáng)快速短效 格列苯脲 2.5 1016 50 作用最強(qiáng)價(jià)格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而強(qiáng),磺脲類(lèi)藥物的種類(lèi),與藥物相互作用 增強(qiáng)：水楊酸類(lèi)、磺胺藥、保泰松、氯霉素、利血平 B受體阻滯劑 降低：噻嗪類(lèi)利尿劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素,口服藥物治療 磺脲類(lèi)口服降糖藥,藥 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 諾和龍、孚來(lái)迪 0.5、1、2 （苯甲酸衍生物） 那格列奈 唐力 60mg、120mg （ D 苯丙氨酸衍生物）,口服藥物治療 非磺脲類(lèi)促分泌劑,口服藥物治療 雙胍類(lèi),機(jī)制 提高外周組織對(duì)糖的攝取和利用 抑制糖異生和糖原分解，降低HGO 降低脂

12、肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力 改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 適應(yīng)癥 是肥胖或超重的2型糖尿病人第一線(xiàn)藥物 1型糖尿病，應(yīng)用胰島素，血糖波動(dòng)大者,口服藥物治療 雙胍類(lèi),常用藥 二甲雙胍 副作用 胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒 禁忌癥,口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線(xiàn)藥物 副作用：胃腸反應(yīng)，單獨(dú)不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理 常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖 注意事項(xiàng) 服用方法,口服藥物治療 噻唑烷二酮（TZD,適應(yīng)癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者 代表藥 羅格列酮 文迪雅 帕格列酮 曲格列酮,口服降糖藥應(yīng)用,任何一類(lèi)口服降糖藥中的一種均可與另一類(lèi)口服降糖藥

13、中的一種合用 同類(lèi)口服降糖藥不宜合用 任何一類(lèi)口服降糖藥均可與胰島素合用 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素,胰島素治療,適應(yīng)癥 制劑類(lèi)型和作用時(shí)間 使用原則和劑量調(diào)節(jié) 胰島素的抗藥性和副作用,1型糖尿病 糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥 圍手術(shù)期 妊娠和分娩 2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制 繼發(fā)性糖尿病,胰島素治療 適應(yīng)癥,胰島素種類(lèi),動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 人胰島素 胰島素類(lèi)似物,物種、純度、PH值 可影響藥用胰島素抗體的形成,胰島素的分類(lèi)（按作用時(shí)間,胰島素應(yīng)用,胰島素分泌類(lèi)型 糖尿病類(lèi)型 T1DM 一般初

14、始劑量 0.5-1.0U/公斤/天 T2DM FBG7.8mmol/L FBG 7.8-11.1mmol/L FBG11.1mmol/L FBG 13.9-16.7mmol/L 0.3U/公斤/天（20U）可改口服,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ) 從小劑量開(kāi)始 劑量個(gè)體化 監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng) 短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射,胰島素初始劑量的確定,量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿(mǎn)意 一般從每日18-24 單位開(kāi)始 尿糖 血糖 通常每 2g升高的血糖用 1U 用量 = 0.003（血糖值-100） 體重 原用口服降糖藥劑量 5U/片，總量不超過(guò)30U（6片量,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見(jiàn)效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長(zhǎng)效 三餐前劑量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或預(yù)混 早2/3 晚1/3 經(jīng)驗(yàn)法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過(guò)16U,胰島素注射