高血壓糖尿病慢病規(guī)范化管理

1、慢病規(guī)范化管理,湖南省疾控中心慢病防治科 李光春,1,內(nèi)容提要,基本概念 健康管理服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 工作要求 評(píng)估指標(biāo),2,一）為何要對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行管理,一、基本概念,3,已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題 可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療,據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病呈明顯上升趨勢(shì),4,全世界每年300萬(wàn)人死于糖尿病。 美國(guó)近幾十年來(lái)，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位,中國(guó)慢病現(xiàn)患情況,高血壓患者2002年1.6億，目前約2億； 估計(jì)糖尿病患者2300多萬(wàn)； 心梗患者200萬(wàn),年新發(fā)50萬(wàn)； 腦

2、卒中患者700萬(wàn),年新發(fā)200萬(wàn)； 我國(guó)每年癌癥發(fā)病200萬(wàn)，死亡150萬(wàn),6,高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng),7,湖南省人群高血壓流行趨勢(shì) 標(biāo)化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.5,標(biāo)化率（,8,2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬(wàn)人，空腹血糖受損者約1715萬(wàn)人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)糖尿病患者將會(huì)達(dá)6000余萬(wàn),高血壓的危害,高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4

3、倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國(guó)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%50%歸因于高血壓,10,糖尿病的危害,危害特點(diǎn):一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代價(jià) 。據(jù)2001年我國(guó)30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73% 糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中 60% 患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3 合并糖尿病腎病，1/3 合并眼病。造成嚴(yán)重失能，使存活者的生命質(zhì)量大大降低,13,疾病負(fù)擔(dān)重,高血壓控制現(xiàn)狀中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（,糖尿病防控現(xiàn)狀,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)

4、揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。 糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年,全國(guó)活動(dòng)開始,二）高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓,16,1）高血壓分級(jí) 按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí),17,表1 血壓水平的定義和分類( mmHg,2）高血壓分層 分層依據(jù)： 血壓分級(jí)：1

5、、2、3級(jí)； 危險(xiǎn)因素：年齡55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、 肥胖、缺乏體力活動(dòng)、C反應(yīng)蛋白； 靶器官損害：左心室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損 （血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）； 并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視 網(wǎng)膜病變，糖尿病）； 根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2,18,低危層：高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。 中危層：高血壓2級(jí)或12級(jí)同時(shí)有12個(gè)危險(xiǎn)因素者。 高危層：高血壓12級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或 兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危 險(xiǎn)因素者。 很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危

6、險(xiǎn)因素或靶器官損 害，或高血壓13級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者,19,表2 高血壓危險(xiǎn)分層,20,2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來(lái)進(jìn)行判定。 如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。 如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平11.1mmol/l也可診斷為糖尿病,2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖水平處于正常與糖尿病之間

7、的時(shí)期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，空腹血漿葡萄糖6.1mmol/L7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；以O(shè)GTT后2小時(shí)血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖7.8mmol/L11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）。 空腹血漿葡萄糖6.1mmol/L且糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖7.8mmol/L則可視為正常者,全國(guó)活動(dòng)開始,芬蘭,三）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素； 二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害； 三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù),23,高 血 壓 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 服

8、 務(wù) 規(guī) 范,一）服務(wù)對(duì)象,二）服務(wù)內(nèi)容,三）服務(wù)流程,四）服務(wù)要求,五）考核指標(biāo),六）附件,篩查,隨訪評(píng)估,分類干預(yù),健康體檢,篩查流程,患者隨訪流程,患者隨訪服務(wù)記錄表,二、健康管理服務(wù)內(nèi)容,健康管理服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容,高血壓管理 糖尿病管理 非藥物治療 患者全面健康檢查,一）高血壓管理,1.篩查 （1）篩查對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住 半年以上的戶籍及非戶籍居民,26,2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道,篩查途徑 每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓,高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道 機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)血壓測(cè)量。 重點(diǎn)人群篩查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲及以上首診測(cè)壓制

9、度的實(shí)施。 健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查。 居民健康建檔 收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 ：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息,具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群： 正常高值血壓：收縮壓130139mmHg或舒張壓8589mmHg； 超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰圍男性90cm， 女性85cm； 血脂異常：TC5.18或TG 2.26mmol/L； 空腹血糖受損：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L,3）高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn),29,2.高血壓隨訪管理 （1）高危人群的隨訪管理 登記造冊(cè)，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理； 針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)

10、； 每半年至少測(cè)量1次血壓,30,2）患者隨訪管理 測(cè)量血壓； 詢問疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等； 評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,31,身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）； 了解患者服藥情況； 開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一

11、起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,32,3）隨訪管理要求 每年要為高血壓患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。 非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行,33,4）隨訪管理形式 門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。 社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡,34,3.高血壓患者分類干預(yù),根據(jù)患者

12、血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。 血壓控制滿意（140/90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,4.高血壓的藥物治療,治療目標(biāo) 通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)。 目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人的血壓

13、控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進(jìn)一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。 降壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般情況下，12級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4 12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),36,4.高血壓的藥物治療,治療原則 采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用

14、藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。 為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長(zhǎng)效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時(shí)），若使用中效或短效藥物，每天需用藥23次。 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。 個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥,37,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后2種組合方案。 鈣拮抗劑和ACEI或ARB； ACEI或ARB和小劑量利尿劑； 鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量受體阻滯劑； 鈣拮抗劑和小

15、劑量利尿劑； 小劑量利尿劑和小劑量受體阻滯劑； 受體阻滯劑和受體阻滯劑（心功能不全者慎用受體阻滯劑,38,聯(lián)合用藥的兩種方式 一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。 二是采用固定配比處方，如復(fù)方制劑中的復(fù)方降壓片等。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。 治療方案 血壓水平160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煟?血壓水平160/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥物聯(lián)合治療。 治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/41/2,39,降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整 盡量選用長(zhǎng)效降

16、壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。 血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無(wú)不良反應(yīng)的，一般予以長(zhǎng)期維持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨便調(diào)換藥物。 血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長(zhǎng)效藥物，以提高血壓控制率。 出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量。若有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率50次/分鐘者，停用受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI,40,降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整 如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，待血壓恢復(fù)后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長(zhǎng)期隨訪中不可隨意中斷治療，因

17、長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。 對(duì)于12級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案,41,高血壓的相關(guān)治療 在取得上級(jí)醫(yī)院的治療方案，對(duì)高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟⒛X血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟⑻悄虿。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M(jìn)行相關(guān)治療,42,二）糖尿病管理,1.篩查 （1）篩查對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住 半年以上的戶籍及非戶籍居民,43,2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道,篩查途徑 每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓,高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道 機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)

18、血糖檢測(cè); 重點(diǎn)人群血糖篩查; 健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查; 居民健康建檔; 收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 ：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息,篩查對(duì)象： 年齡45歲者，特別是伴有超重者（BMI24）； 年齡45歲，但肥胖者（BMI28）； 一級(jí)親屬有糖尿??； 有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史； 有高血壓史； HDL-C0.91mmol/L及TG2.75mmol/L； 曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。 篩查指標(biāo)：空腹血糖測(cè)定（早晨過夜空腹至少8小時(shí)后,3）2型糖尿病高危人群篩查,46,2.糖尿病隨訪管理,1）糖尿病高危人群隨訪管理 登記造冊(cè)，建立檔案，

19、進(jìn)行定期隨訪和管理； 針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)； 每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪1次,2）糖尿病患者隨訪管理 測(cè)量空腹血糖和血壓； 詢問患者疾病情況與生活方式：上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況； 了解患者服藥情況； 測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng),評(píng)估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立

20、即轉(zhuǎn)診，并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（100次/分鐘）；體溫超過390C；有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；存在不能處理的其他疾病。 開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,3）隨訪管理要求 每年要為糖尿病患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。 非藥物治療是治療的

21、基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行,50,4）隨訪管理形式 門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。 社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定 期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或 上門服務(wù)開展患者管理，并按要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,51,3.糖尿病患者分類干預(yù),根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分類干預(yù)。 血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重者，繼續(xù)原方案治療，

22、囑其規(guī)律服藥，預(yù)約下一次隨訪。 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。 對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 告知患者如有下列異常須立即復(fù)診：意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊,1）治療原則 非藥物治療（生活方式干預(yù)）與藥物治療相結(jié)合， 分類治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或

23、超重的糖尿病患者進(jìn)行分類治療。 聯(lián)合用藥：經(jīng)過非藥物治療及單獨(dú)使用一類藥物血糖控制不滿意者，應(yīng)當(dāng)采用不同機(jī)制的口服藥物聯(lián)合使用。 胰島素補(bǔ)充治療：兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素。 轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 低血糖的預(yù)防：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量；患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如果無(wú)法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量；體力活動(dòng)增加時(shí)，活動(dòng)前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類食物；患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒,53,4.糖尿病患者的藥物治療,2）治療目標(biāo) 通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥

24、（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征） 的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失； 腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、 截肢和關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系 及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管與心腦血管合并癥明顯增 加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的 生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài),54,非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而使血壓水平、血糖水平下降。非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費(fèi)用,55,三）非藥物治療,非藥物治療重點(diǎn)內(nèi)容包括：

25、 膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（ 總熱量10），鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占11%15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無(wú)熱量非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑,56,身體活動(dòng)指導(dǎo)： 要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要

26、讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，量力而行，循序漸進(jìn)，防止發(fā)生意外。 沒有嚴(yán)重心血管病患者可選擇中等強(qiáng)度的活動(dòng)，每周35次，每次持續(xù)時(shí)間30分鐘左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過心率來(lái)反映，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)心率一般應(yīng)達(dá)到150年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運(yùn)動(dòng)心率不宜超過170年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,57,身體活動(dòng)指導(dǎo)： 身體活動(dòng)后自我感覺良好、且保持理想體重，表明活動(dòng)量與方式合適?？捎们Р綖槌哌M(jìn)行測(cè)量，每天各次活動(dòng)量可累計(jì)。千步為尺是指以中等速度步行1千步為一把尺子度量每天的活動(dòng)量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大約需要10分鐘，每小時(shí)大約能走6km，能量消耗增加2倍。各種活動(dòng)都可以換算為1千步的活動(dòng)

27、量。不同活動(dòng)完成1千步活動(dòng)量的時(shí)間不同，如保齡球、照顧孩子生活的千步時(shí)間均為10分鐘，拖地板8.6分鐘，手洗衣服9.1分鐘，太極、爬山、乒乓球、騎自行車均為7.5分鐘，集體舞5.5分鐘等。應(yīng)選擇適合自身的活動(dòng)強(qiáng)度與活動(dòng)量，鍛煉才會(huì)更加安全有效,58,身體活動(dòng)指導(dǎo)： 對(duì)于糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)治療可改善胰島素的敏感性，減少降糖藥物的用量。運(yùn)動(dòng)治療以適量、經(jīng)常化、個(gè)體化為原則，一般選擇低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，不宜進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖水平，并有可能造成持續(xù)性的高血糖。對(duì)于1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)還可引起酮癥酸中毒。因此，應(yīng)在血糖得到良好控制后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)有導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死或心率失常的危險(xiǎn)，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前對(duì)患者的心血管疾病進(jìn)行評(píng)估。有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適宜從事負(fù)氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)和包含憋氣動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。有保護(hù)性感覺喪失的神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)和需要足部反復(fù)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)所