錢家鳴-慢性腹瀉的診斷與思維

1、慢性腹瀉的診斷與思維,北京協(xié)和醫(yī)院消化科 錢家鳴,病例-1,女性 39歲 腹瀉7年，右季肋部不適6個(gè)月。 7年前，無(wú)誘因腹瀉，3-4次/日，呈稀湖狀，無(wú)不消化的食物無(wú)惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可緩解（150mg/日或2次/日）。未繼續(xù)診治。6個(gè)月前，右季肋部不適，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大,病歷-2,中老年男性。 腹瀉2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月。 病歷2與3問(wèn)題：共同病例特點(diǎn)是什么？ 可能的診斷 首選的下步檢查,病歷3與4,

2、問(wèn)題： 診斷？ 可能合并的疾病 如何鑒別診斷？ 嗜酸性腸炎,腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查,病歷討論,腹瀉的診斷流程與思維,腹瀉的定義與分類,腹瀉定義,慢性腹瀉定義 排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時(shí)伴有緊迫感與腹部不適 正常：3次/周 3次/日， 200g/日 急性腹瀉： 3 周（偶爾6-8周） 慢性腹瀉： 3周 （通常6-8周,慢性腹瀉的病理生理與分類,滲透性腹瀉 是由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。 分泌性腹瀉 特殊的物質(zhì)胃腸激素 動(dòng)力腹瀉,滲透性腹瀉的主要病因,1腔內(nèi)因素(脂肪消化不良)：見(jiàn)于慢性胰腺炎 2粘膜因素：見(jiàn)于成人乳糜瀉， Whipple病

3、，脂蛋白缺乏癥 Whipple病小腸 病理 小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有含糖蛋白 的顆粒和巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)。 乳糜瀉對(duì)麥膠不耐受 非熱帶脂肪瀉,3粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB， Crohn病 4細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 1)細(xì)菌可將雙糖分解為短鏈 脂肪酸。 2)膽酸的過(guò)度分解破壞了膽 酸的腸肝循環(huán),滲透性腹瀉的主要病因,4細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 3)脂肪酸羥化而刺激分泌。 4)炎癥-腸粘膜損傷,滲透性腹瀉的主要病因,滲透性腹瀉,滲透性腹瀉的特點(diǎn)： 1大便量一般小于每日1L。 2禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕。 3大便酸度增高， pH值在5左右(正常人pH7) 血漿糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大, 正常人的血漿糞便溶質(zhì)差10

4、0 mmol/L H2O,腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過(guò)多脂肪酸，膽酸 合成 分泌 回腸 正常：肝臟 膽酸 腸腔 重吸收 （每日排出膽酸僅 500mg,分泌性腹瀉的病因,分泌性腹瀉的病因,促分泌的因素 細(xì)菌腸毒素：細(xì)菌的腸毒素(霍亂)。 體液性： VIP，胃泌素， 羥色胺，降鈣素。 廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細(xì)菌孳生時(shí) 其它促分泌原因：分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤，先天氯化物腹瀉 （CL-：HCO-3交換機(jī)制,分泌性腹瀉的特點(diǎn),1.每日大便量1L(最多達(dá)10L)。 2.大便為水樣，無(wú)膿血。 3.溶質(zhì)差一般小于50mmolL H20。腸道過(guò)度分泌，因而其電解質(zhì)組成與血漿十分接近。 4. pH

5、偏堿性或?yàn)橹行浴?5.禁食48小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量500ml24小時(shí),動(dòng)力性腹瀉,原發(fā)： IBS 感染性腹瀉引起的IBS 流行性慢性腹瀉,繼發(fā)： 甲亢,腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查,吸收功能檢查 小腸粘膜吸收功能 D木糖吸收試驗(yàn)（5g）25%的D木糖 尿排出（1.2g）。敏感性91%， 特異性98%。 細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 乳果糖氫呼氣試驗(yàn) 胰腺外分泌功能不足 糞便脂肪量測(cè)定 7g/24h 蘇丹三染色,胰腺外分泌功能不足 原理：BT-PABA 苯甲酰-酯氨酰-對(duì)氨酰-對(duì)氨基苯甲酸 糜蛋白酶 BT -PABA BT + PABA 正常值 6小時(shí)60 50-60之間為可疑 50 為異常 BT-PABA-胰功能

6、試驗(yàn) 敏感性80-90%， 特異 性 80-85,腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查,所謂溶質(zhì)差(Solute Gap)是指糞便滲 透壓與糞便電解質(zhì)當(dāng)量濃度之差。 溶質(zhì)差=血漿滲透壓-2（糞Na+K+） 正常人的血漿糞便溶質(zhì)差100 mmol/LH2O,糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義,糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義,糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM 糞Na 90mM和溶質(zhì)差125mosm/KgH2O： 滲透性腹瀉，若禁食后糞體積未恢復(fù)至正常，考慮私自攝入Mg,糞Na 150mM和糞滲透壓375-400mosm/KgH2O： 考慮標(biāo)本被濃縮的尿液污染 糞滲透壓200-250mosm

7、/KgH2O：標(biāo)本被稀釋的尿液或水污染,糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義,慢性腹瀉的臨床診斷思維與流程,臨床表現(xiàn) 難治性腹瀉診斷流程,腹瀉診斷的評(píng)估 器質(zhì)與功能性疾病鑒別,慢性腹瀉診斷的評(píng)價(jià),大約75%的慢性腹瀉患者可以通過(guò)病史、體格檢查、篩查實(shí)驗(yàn)及有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，明確診斷。 另外25%的患者診斷較為困難，需要住院，以行全面檢查。 無(wú)論篩查實(shí)驗(yàn)，還是糞檢異常，根據(jù)Rome標(biāo)準(zhǔn)，均能夠?qū)⑵髻|(zhì)性疾病引起的腹瀉和功能性腹瀉（IBS）鑒別,IBS的診斷,1. 24月 2. 持續(xù)存在 3/4. 夜間/突發(fā) 5. 體重下降5Kg 6.ESR升高 7。Hb下降 8. Alb 下降 9。4天平均大便量225

8、g. 10.病理性十二指腸活檢 11。直腸和乙狀結(jié)腸鏡有病理發(fā)現(xiàn)。 3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為器質(zhì)性病變,鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1,大量水樣便，或診斷不明的吸收不良，炎癥性或小量水樣便 收集48-72h糞便（常規(guī)飲食下），然后禁食48小時(shí)。測(cè)量大便脂肪、Na+、K+、滲透壓、計(jì)算溶質(zhì)差，并檢測(cè)有無(wú)應(yīng)用瀉藥,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1,糞500ml（gm）/24h，對(duì)禁食有效,功能性腹瀉 無(wú)溶質(zhì)差,糞500-3000ml/gm/24h， 對(duì)禁食有/或無(wú)效,炎癥性腹瀉顯微鏡下/膠原性結(jié)腸炎，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎，IBD 無(wú)溶質(zhì)差，結(jié)腸鏡和病理可診斷,糖尿病或酒精性腹瀉 當(dāng)懷疑此病時(shí)，進(jìn)行排除性診斷,人為因素致滲透性腹瀉 溶質(zhì)差存在，Mg+，PO4升高,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-2,糞1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。對(duì)禁食無(wú)反應(yīng)，溶質(zhì)差正常,內(nèi)分泌腫瘤,VIP瘤或WDHA綜合征 3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤，血胃泌素升高,類癌綜合征，尿5-HIAA升高,甲狀腺髓樣癌，血降鈣素升高,胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高,非內(nèi)分泌腫瘤,肥大細(xì)胞增生癥，尿組胺升高,絨毛狀腺瘤，低鉀血癥，結(jié)腸鏡和活檢