鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)

1、鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定,概述,鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折， 鎖骨骨折是常見(jiàn)的骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的5-10，各種年齡均可發(fā)生，但多見(jiàn)于青壯年及兒童,傷因,鎖骨細(xì)長(zhǎng)，部位表淺，易受暴力而發(fā)生骨折，又由于其解剖上的特點(diǎn)，以及不同橫切面的不同形態(tài)，因此間接與直接暴力均可引起鎖骨骨折，但間接暴力較多，如跌倒時(shí)，手掌、肘部或肩部著地，傳到暴力沖擊鎖骨發(fā)生骨折，故在臨床上常多見(jiàn)該類型的骨折，而幼年患者尤為多見(jiàn)，多為在兩個(gè)彎曲處的中13極易發(fā)生橫斷形或短斜形骨折,類型,一)鎖骨中l(wèi)3骨折 為鎖骨骨折中很多見(jiàn)的一

2、種，占鎖骨骨折的7580，多為間接暴力所致(圖8-2)。骨折常為橫斷或短斜形，成人多為粉碎性。骨折移位較大，內(nèi)側(cè)端向后上方移位，外側(cè)端向前下方移位，并向內(nèi)側(cè)端重疊移位。兒童多為青枝骨折，向前上方成角。粉碎性骨折由于骨折端的相對(duì)移位，常使粉碎的骨折片旋轉(zhuǎn)、倒立，橋架于兩骨折端之間，復(fù)位不當(dāng)，極易刺破胸膜、血管及神經(jīng)，造成復(fù)合傷，給治療帶來(lái)極大困難,二)鎖骨外13骨折 多由肩部著地或直接暴力損傷所致，較少見(jiàn)，約占鎖骨骨折的1215(圖8-3)。骨折常為斜形、橫斷形，粉碎性較少。據(jù)喙鎖韌帶與骨折的關(guān)系，可分為幾種類型,三)鎖骨內(nèi)13骨折 鎖骨內(nèi)13骨折臨床很少見(jiàn)。其骨折移位多與中外13骨折相同，但外

3、側(cè)端由于受三角肌和胸大肌的影響，常有旋轉(zhuǎn)發(fā)生。在正位X線片上呈鉤形彎曲，兩斷端不對(duì)應(yīng),骨折的部位及移位,鎖骨骨折以中1/3及中1/3與外1/3連接處為最多見(jiàn)，完全性骨折的進(jìn)側(cè)骨折端因受胸鎖乳突肌的牽拉而向上后方移位，遠(yuǎn)側(cè)骨折端因肢體重量作用于胸大肌、胸小肌及肩胛下肌的牽拉作用，向內(nèi)側(cè)造成重疊移位。鎖骨外1/3 骨折較次之，常為直接暴力引起,臨床表現(xiàn)與診斷,1）有外傷病史，局部肌肉痙攣腫脹、畸形，骨擦音及鎖骨的異常活動(dòng)，可于皮下摸到骨折端為依據(jù) （2）鎖骨骨折的典型體征是頭偏向傷側(cè)以緩解胸鎖乳突肌的牽拉作用，同時(shí)用健側(cè)手托住傷側(cè)前臂及肘部，以減少傷肢重量牽拉引起骨折端移位的疼痛,非手術(shù)方法,1）

4、牽引：幼兒青枝骨折僅用三角巾懸吊 (2) 復(fù)位：青壯年或成人發(fā)生鎖骨骨折且伴有重疊移位或成角畸形者，可以用手法整復(fù)后以8字繃帶固定或兩肩部雙圈固定法來(lái)治療 （3）外固定：鎖骨帶,合并癥,1.鄰近的骨與關(guān)節(jié)損傷可合并肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)分離、肩胛骨骨折當(dāng)鎖骨骨折合并肩胛頸移位骨折時(shí)由于上肢帶失去骨性的支撐連接作用，骨折端明顯不穩(wěn)。 2.胸膜及肺損傷由于鎖骨鄰近胸膜的頂部和上肺葉，移位的鎖骨骨折可造成氣胸及血胸合并氣胸的發(fā)生率可高達(dá)30,3.臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折移位時(shí)可造成臂叢神經(jīng)根的牽拉損傷。損傷部位常在鎖骨上頸椎橫突水平或神經(jīng)根自脊髓分支處。骨折塊的移位也可在局部造成臂叢神經(jīng)的直接損傷構(gòu)成尺神經(jīng)的分

5、支常易受累。 等,4.血管損傷鎖骨骨折合并大血管損傷者較為少見(jiàn)。可見(jiàn)于較大暴力骨折明顯移位時(shí)偶也見(jiàn)于鎖骨成角畸形或青枝骨折時(shí)常易受累的血管有鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈腋動(dòng)脈及肩胛上動(dòng)脈損傷也有時(shí)發(fā)生。血管損傷的病理改變可為撕裂傷、血管栓塞、血管外壓迫或血管痙攣,5.骨折不愈合鎖骨骨折不愈合較為少見(jiàn)鎖骨骨折不愈合多見(jiàn)于成年人中1/3約占75%，外1/3火罐網(wǎng)不愈合者約占25%般認(rèn)為傷后4-6個(gè)月臨床及X線像未能達(dá)到正常的骨折愈合進(jìn)程，即診斷為骨折不愈合,適應(yīng)癥,1）開(kāi)放性鎖骨骨折 （2）手法復(fù)位失敗骨折合并血管神經(jīng)損傷的骨折 （3）有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3有移位骨折，雖然復(fù)位外固定

6、但骨折移位明顯,基礎(chǔ)操作,1）麻醉方式：靜吸復(fù)合或頸叢神經(jīng)阻滯 （2）體位：仰臥位，患側(cè)肩部墊一薄軟墊，一手放于身體一側(cè) （3）特殊用物：電鉆、上肢動(dòng)骨、內(nèi)固定專用器械、無(wú)菌繃帶、20ml注射器（必要時(shí)備負(fù)壓引流球,手術(shù)步驟,1）消毒：上至頸部上緣及斜方肌，下至上臂及肘部和乳頭處，患側(cè)至腋后線，健側(cè)至于腋前線,2）鋪單：小方單1塊置于患側(cè)身下及頸、肩部，紗墊球置于頸部，3塊治療巾鋪于切口周?chē)袉?塊覆蓋頭架及面部，大方單2塊沿身體縱軸覆蓋腹部及下肢，治療巾2塊包裹患側(cè)前臂及肘部，無(wú)菌繃帶纏繞，2把組織鉗連接上下中、方單之間，最后大敷單覆蓋整個(gè)床面，將手臂從洞中掏出,手術(shù) 步驟,沿鎖骨骨折為中

7、心，在鎖骨前上緣作橫行切口，長(zhǎng)約510左右，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊?。哼f皮鑷、23號(hào)刀、止血鉗兩枚、干紗布兩塊,平行于鎖骨切開(kāi)骨膜，將胸鎖乳突肌的鎖骨頭及斜方肌由鎖骨上緣作骨膜下剝離，再沿其下緣剝離胸大肌及三角肌，即可顯露骨折端 ，斷裂處可見(jiàn)軟組織嵌頓，周?chē)捎|及若干游離碎骨片，以骨膜剝離子自斷端沿骨干向兩側(cè)行鈍性分離，并剝除部分骨膜，刮匙刮除斷端內(nèi)嵌頓之軟組織：遞甲狀腺拉鉤、骨膜剝離子、刮匙、沖洗水,牽開(kāi)骨折端，探查鎖骨下血管、神經(jīng)壓迫及損傷情況，如有壓迫給予解除，如有血管、神經(jīng)損傷作修補(bǔ)縫合，游離外側(cè)骨折端后，選擇合適的鈦板：遞血管鉗止血，干紗布拭血， 協(xié)助選擇鈦板,用鈦板固定時(shí)，在骨折復(fù)位后，依鎖骨的外形將選擇好的鈦板折彎，使其跨越骨折線并置于鎖骨的前側(cè)。用擋板或骨膜剝離器保護(hù)好鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜頂，使鈦板與斷裂之鎖骨嚴(yán)密貼合：遞折彎器、鈦板、骨膜剝離器,用持骨器固定后，于鋼板兩端各取兩孔行定位，電鉆于定位處鉆通雙側(cè)皮質(zhì)。測(cè)深后，取皮質(zhì)骨螺釘，長(zhǎng)約16mm，分別固定。于兩側(cè)固定端內(nèi)側(cè)，螺釘長(zhǎng)度以穿過(guò)骨皮質(zhì)為易，不可過(guò)長(zhǎng)：遞電鉆、測(cè)深器、攻絲、改錐、螺釘,大量生理鹽水，慶大鹽水沖洗傷口，充分止血。清點(diǎn)敷料器械無(wú)誤后，逐層關(guān)閉傷口：遞鹽水沖洗，干紗布 拭血，皮鑷、縫針,術(shù)后處理,內(nèi)固定術(shù)后用三角巾懸吊前臂46周，外端切除者懸吊2周即可練習(xí)活動(dòng),術(shù)中護(hù)理要點(diǎn),