健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展趨勢(shì)研究論文

1、健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展趨勢(shì)研究論文內(nèi)容提要:目前，從外部政策環(huán)境和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)環(huán)境看，壽險(xiǎn)公司大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的諸種條件已基本具備。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于加快發(fā)展健康保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見精神，未來(lái)中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)將步入專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的軌道，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的內(nèi)涵，一是指在業(yè)務(wù)發(fā)展定位上，把健康保險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)公司的主業(yè)之一予以規(guī)劃；二是在體制建設(shè)方向上，按照專業(yè)化經(jīng)營(yíng)要求構(gòu)建經(jīng)營(yíng)運(yùn)行體系。 一、我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展處于開拓時(shí)期 1，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中開拓。目前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給主體除中國(guó)人壽、中國(guó)平安壽險(xiǎn)、中國(guó)太平洋壽險(xiǎn)、新華人壽、泰康人壽、太平人壽等中資壽險(xiǎn)公司外，又新添了兩大經(jīng)營(yíng)主體，一是新保險(xiǎn)法規(guī)定，自2003年

2、1月1日開始，產(chǎn)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。包括人保公司和華泰公司在內(nèi)的產(chǎn)險(xiǎn)公司早在新保險(xiǎn)法出臺(tái)前幾個(gè)月，就著手加大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和專業(yè)人才儲(chǔ)備力度，準(zhǔn)備從短期健康險(xiǎn)這一新市場(chǎng)中占得一席之地。由于近五六年來(lái)，產(chǎn)險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入相對(duì)于壽險(xiǎn)公司而言，增長(zhǎng)速度趨緩（2002年全國(guó)產(chǎn)險(xiǎn)占全部保費(fèi)收入的四分之一左右），無(wú)論是出于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要還是增強(qiáng)公司實(shí)力的要求，產(chǎn)險(xiǎn)公司都將會(huì)大力開拓包括短期健康險(xiǎn)在內(nèi)的新業(yè)務(wù)領(lǐng)域。二是隨著我國(guó)加入WTO后保險(xiǎn)市場(chǎng)的保護(hù)期縮短，更多的有著國(guó)際背景的合資壽險(xiǎn)公司將全面滲入我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)，勢(shì)必加劇健康保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度。已經(jīng)開業(yè)的合資壽險(xiǎn)公司憑借其較豐富的健康保險(xiǎn)

3、經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，突破傳統(tǒng)意義上醫(yī)療保險(xiǎn)的思維定式，按市場(chǎng)需求提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。如2002年9月，光大永明人壽保險(xiǎn)公司（中加合資）推出“大病無(wú)憂”保險(xiǎn)，將重大疾病保障病種由25種擴(kuò)大到33種，成為國(guó)內(nèi)保障病種最多的一款重疾險(xiǎn)種。還有的公司將觸角伸人健康保險(xiǎn)的另一個(gè)重要類別殘疾收入保險(xiǎn)，推出了內(nèi)涵豐富的健康保險(xiǎn)組合產(chǎn)品。如中?？德?lián)集團(tuán)公司（中澳合資）于2003年1月在國(guó)內(nèi)首推“收入保障定期壽險(xiǎn)”產(chǎn)品，配合同期上市的“附加長(zhǎng)期傷殘收入保障保險(xiǎn)”，構(gòu)成“金領(lǐng)無(wú)憂保險(xiǎn)計(jì)劃”等等。 2.中資壽險(xiǎn)公司積極探索健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路。中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司于2001年向全系統(tǒng)下發(fā)了關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見

4、，提出了“積極發(fā)展、專業(yè)化管理、整體推動(dòng)和講求效益”四項(xiàng)指導(dǎo)原則，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，努力提高專業(yè)化管理水平；中國(guó)太平洋壽險(xiǎn)公司在農(nóng)村推出的“江陰模式”和在城鎮(zhèn)推出的“廈門模式”，均在社會(huì)上引起了較大的反響；新華人壽保險(xiǎn)公司在2003初召開的公司年度工作會(huì)議中明確表示，將在年內(nèi)籌建獨(dú)立的健康醫(yī)療保險(xiǎn)公司；泰康人壽保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)控制、市場(chǎng)推動(dòng)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面管理，對(duì)銷售人員資格進(jìn)行專門考核；中國(guó)平安壽險(xiǎn)公司十分注重開發(fā)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，成為擁有國(guó)內(nèi)重疾健康險(xiǎn)產(chǎn)品品種較為齊備的保險(xiǎn)公司等?？梢哉f(shuō)，各家壽險(xiǎn)公司都充分預(yù)見到健康保險(xiǎn)的發(fā)

5、展?jié)摿Γ?zhēng)在即將到來(lái)的更為激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中搶占先機(jī)。 3.以職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為業(yè)務(wù)突破口，中資壽險(xiǎn)公司健康業(yè)務(wù)保持高速增長(zhǎng)。2001年以來(lái)，中資壽險(xiǎn)公司紛紛利用國(guó)家醫(yī)改賦予的良好契機(jī)，在較短的時(shí)間內(nèi)搶占各地醫(yī)改后的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)險(xiǎn)種的強(qiáng)力拉動(dòng)下，各家壽險(xiǎn)公司2000年健康險(xiǎn)保費(fèi)的同比增長(zhǎng)率平均達(dá)到98.94，比全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率高出39.19個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)，健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比重呈逐年上升之勢(shì)。 二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì) （一）商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)面臨著良好的發(fā)展機(jī)遇 近年來(lái)，盡快建立一個(gè)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的新型社會(huì)保障體系，已成為人們的廣泛共識(shí)。作

6、為社會(huì)保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)，其重要性日顯突出，可以說(shuō)，目前我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨著極好的發(fā)展機(jī)遇，無(wú)論從外部政策環(huán)境還是從內(nèi)部經(jīng)營(yíng)環(huán)境看，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的諸種條件已基本具備。 1.外部環(huán)境對(duì)發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)十分有利。一是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的全面深入為商業(yè)保險(xiǎn)公司在全國(guó)城鄉(xiāng)開展商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了廣闊的發(fā)展空間。2000年，國(guó)務(wù)院關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障體系試點(diǎn)工作方案的通知已經(jīng)明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則，提出了國(guó)家醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)想，由此為城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)留下了巨大的市場(chǎng)空間。2002年10月，全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議提出，要建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作

7、醫(yī)療制度，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人交費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，支持廣大農(nóng)民以各種形式獲得基本醫(yī)療保障，鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)初步測(cè)算，城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療和農(nóng)民基本醫(yī)療的保費(fèi)潛力高達(dá)千億元人民幣，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)無(wú)疑將成為壽險(xiǎn)公司保持業(yè)務(wù)高速增長(zhǎng)率的一個(gè)重要支撐。二是中國(guó)保監(jiān)會(huì)非常重視發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)。2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專門下發(fā)了關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見），提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理、建立適應(yīng)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。保監(jiān)會(huì)曾多次召開座談會(huì)，專題研討落實(shí)發(fā)展健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策。三是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境正在不斷改善。2002年

8、以來(lái)，國(guó)務(wù)院加強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制“三改并舉、同步推進(jìn)”工作，使藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用得到了初步控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家醫(yī)療體制改革前的19901998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院每次平均門診和住院費(fèi)年增長(zhǎng)率分別為25和23，改革后的2001年分別降低到9和5。前不久，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)先后兩次強(qiáng)調(diào)“健康保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分”，要求加快商業(yè)健康保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，為商業(yè)健康保險(xiǎn)指明了發(fā)展方向。國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等相關(guān)行政管理部門，正在積極研究制定政策，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者開展深層次的合作，有效控制業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)成本。四是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求日益膨脹，尤其是城鎮(zhèn)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和

9、農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求巨大，在廣大城鎮(zhèn)和富裕地區(qū)農(nóng)村，公眾的投保意識(shí)日漸強(qiáng)烈，對(duì)健康保險(xiǎn)已形成良性消費(fèi)心理等。 2.發(fā)展健康保險(xiǎn)的內(nèi)部經(jīng)營(yíng)環(huán)境正朝著良性的方向演變。一是健康保險(xiǎn)的部分經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)業(yè)界人士一般認(rèn)為其經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)偏大，賠付率過(guò)高。其實(shí)，目前壽險(xiǎn)公司主推的產(chǎn)品是職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與以往傳統(tǒng)健康險(xiǎn)種尤其是與“為了推廣主險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的附加健康險(xiǎn)”完全不同。由于它是與社保部門銜接開展的補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)容易控制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為政府行為，具有強(qiáng)制性，較好地規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為。壽險(xiǎn)公司完全可以通過(guò)信息系統(tǒng)接口、聯(lián)合辦公等形式與之銜接，既可

10、以間接獲得被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)資料，又可以簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。從業(yè)務(wù)管理的角度看，社保部門是風(fēng)險(xiǎn)控制的第一道“防火墻”，換言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效地為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分散了發(fā)病率最集中的一部分人群及常見病的風(fēng)險(xiǎn)，壽險(xiǎn)公司可以充分利用社保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的成果。另外，近年來(lái)，中資壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)模式和風(fēng)險(xiǎn)管理手段上進(jìn)行了有益的探索，一些地區(qū)已經(jīng)取得了經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)。二是健康保險(xiǎn)費(fèi)率存在著提升空間。通過(guò)近幾年的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)，壽險(xiǎn)公司已經(jīng)積累了大量有效的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，更有大量第一線的業(yè)務(wù)人員進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研，這有利于統(tǒng)計(jì)、推測(cè)出一個(gè)指導(dǎo)性的市場(chǎng)費(fèi)率。從某種意義上講，目前我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)處于起

11、步階段，供給嚴(yán)重滯后于需求。以廣東省部分地區(qū)為例，附加住院醫(yī)療險(xiǎn)平均費(fèi)率從30。提升到50，只經(jīng)歷短短一年多的時(shí)間，卻已迅速地被市場(chǎng)消化和接受。既然費(fèi)率存在提升空間，社會(huì)需求又大量存在，保費(fèi)收入也就有了大幅增長(zhǎng)的可能，賠付率會(huì)因保費(fèi)增加而下降，壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)會(huì)更加穩(wěn)定，廣大保戶的保險(xiǎn)利益將會(huì)更有保障。這將是一個(gè)良性的連鎖反應(yīng)。盡管目前壽險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方面仍存在著這樣或那樣的困難，但只要我們不斷適應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)，努力提高自身的經(jīng)營(yíng)管理水平，健康保險(xiǎn)終將成為壽險(xiǎn)公司產(chǎn)品系列的重要組成部分，為安定人們生活發(fā)揮重要作用。 （二）健康保險(xiǎn)業(yè)將逐漸步入專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的軌道 健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)包括兩方面

12、的含義，一是在業(yè)務(wù)發(fā)展定位上，把健康保險(xiǎn)作為公司主業(yè)之一予以規(guī)劃；二是在體制建設(shè)方向上，按照專業(yè)化經(jīng)營(yíng)要求構(gòu)建經(jīng)營(yíng)運(yùn)行體系。 1.健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式。中國(guó)保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)意見明確了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的方向和要求。在專業(yè)化管理問(wèn)題上，健康保險(xiǎn)的出路就是走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理的道路。壽險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式是建立健全保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)體系。國(guó)內(nèi)外的業(yè)務(wù)實(shí)踐充分表明，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)可以從根本上提高健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)水平，有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，是保證健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)大計(jì)。 2.健康保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)考核體系。鑒于健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，中國(guó)保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)意見明確要求健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)考核和專業(yè)精算制度。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的上機(jī)管理

13、，將為健康保險(xiǎn)單獨(dú)考核提供基礎(chǔ)條件。 （三）發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的思考 健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在保險(xiǎn)業(yè)界一直被稱作是一個(gè)“世界性的難題”，發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)中資壽險(xiǎn)公司的創(chuàng)新能力和整體實(shí)力將是一場(chǎng)綜合的考驗(yàn)。在難得的機(jī)遇和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)面前，中資壽險(xiǎn)公司無(wú)論有多大的困難都要去克服，一步一個(gè)腳印地認(rèn)真完成許多開創(chuàng)性的工作。近一、兩年要把如何加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展提上議事日程的重中之重，從戰(zhàn)略高度制定健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，從戰(zhàn)術(shù)方面制定切實(shí)可行的業(yè)務(wù)推動(dòng)方案，全面加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)。 目前，一是盡快解決專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)問(wèn)題。鑒于健康保險(xiǎn)信息管理要求高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能十分重要。中國(guó)保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)意見明確要求，健康保

14、險(xiǎn)信息化建設(shè)要實(shí)行專業(yè)化，從而體現(xiàn)公司健康保險(xiǎn)的管理水平和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)主打險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。二是完善專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。專門的核保核賠體系是經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的必然要求，核保是業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理的核心所在。中國(guó)保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)意見明確要求，在專業(yè)經(jīng)營(yíng)管理中必須建立專門的核保核賠體系，應(yīng)集中人力、物力和財(cái)力，盡快組織制定一系列相應(yīng)的管理制度。如：健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理操作規(guī)程及核保核賠管理手冊(cè)、健康保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)程及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理辦法等。三是加強(qiáng)專業(yè)銷售管理體系建設(shè)。根據(jù)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，專業(yè)銷售既是市場(chǎng)拓展的重要手段，又是風(fēng)險(xiǎn)控制的有效措施。在專業(yè)銷售隊(duì)伍尚未建立以前，健康保險(xiǎn)專業(yè)銷售部門可依托規(guī)章制度和管理