外科黃疸的診斷和處理原則

1、外科黃疸的診斷與處理原則,定義,黃疸（jaundice,icterus） 多種原因引起的血膽紅素增高，鞏膜、皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官和體液發(fā)生黃染 是一種臨床表現(xiàn)，不是獨(dú)立的疾病 正常血清總膽紅素（STB）3.417.1mol/L隱性黃疸： 17.1mol/L未出現(xiàn)黃染 顯性黃疸：出現(xiàn)肉眼所見的黃疸,膽紅素代謝,正常人每天生成膽紅素340510mol/L 膽紅素的來源： 1.循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞 80%85% 2.骨髓先行裂解未成熟紅細(xì)胞（無效造血）， 10%15% 3.組織或肝內(nèi)含有血紅素蛋白質(zhì) 肌紅蛋白、過氧化物酶、細(xì)胞色素P450等 1%5,膽紅素代謝,非結(jié)合膽紅素（UCB）：間接膽紅素 上述

2、途徑形成的膽紅素未經(jīng)肝臟攝取 未與葡萄糖醛酸結(jié)合 脂溶性 不能通過腎小球排泄 結(jié)合膽紅素（CB）：直接膽紅素 非結(jié)合膽紅素在肝臟內(nèi)與白蛋白解離 與葡萄糖醛酸結(jié)合 水溶性 可通過腎小球?yàn)V過從腎臟排泄,膽紅素代謝,膽紅素的腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素隨膽汁 毛細(xì)膽管 腸腔，回腸末端和結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用被還原為 尿膽原 尿膽素 從糞便排出 糞膽素 小部分腸腔吸收經(jīng)門靜脈回流肝臟,黃疸的分類,按產(chǎn)生原因 溶血性黃疸 肝前性黃疸 梗阻性黃疸 膽紅素代謝功能障礙性黃疸,黃疸的分類,按代謝障礙的部位： 肝前性黃疸 肝性黃疸 肝后性黃疸 按治療方法： 外科黃疸 內(nèi)科黃疸,黃疸的分類,外科黃疸：梗阻性黃疸 肝外梗阻 左右

3、肝管匯合處以下者 肝內(nèi)梗阻 左右肝管匯合處以上者,膽道梗阻常見外科疾病,膽管結(jié)石及寄生蟲 胰腺及膽道的惡性腫瘤 膽道良性病變 肝臟惡性腫瘤 慢性胰腺炎 其他病變,膽管結(jié)石及寄生蟲,膽囊結(jié)石： 1.膽囊結(jié)石合并膽囊炎（極少數(shù)） 黃疸輕 無明顯膽管擴(kuò)張 2.膽囊結(jié)石排入并停留在膽總管 黃疸明顯 膽管擴(kuò)張 3.Mirizzi綜合征 - 膽囊管與肝總管并行，膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫導(dǎo)致膽總管狹窄，形成膽囊管-肝總管瘺 肝總管梗阻擴(kuò)張 膽總管不擴(kuò)張,膽管結(jié)石及寄生蟲,膽總管結(jié)石： Charcot三聯(lián)征 肝內(nèi)膽管結(jié)石： 結(jié)石阻塞匯合部或膽總管則出現(xiàn)黃疸 膽道蛔蟲： 青少年多發(fā) 癥狀重 體征輕 突發(fā)突止 華支睪吸

4、蟲： 吃生魚或不潔飲食史 大便寄生蟲陽性,胰腺及膽道的惡性腫瘤,外科黃疸最常見原因 共同特點(diǎn) 黃疸 漸進(jìn)性 無痛性 常伴皮膚瘙癢,胰腺及膽道的惡性腫瘤,膽囊癌： 轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，引起膽管受壓 肝內(nèi)膽管癌： 胰頭癌： 慢性漸進(jìn)性梗阻 腫大膽囊無壓痛，出現(xiàn)黃疸 Courvoisier征 壺腹部癌： 腫瘤壞死脫落，大便隱血可陽性 黃疸可暫時(shí)緩解但很快又繼續(xù)加深,膽道良性病變,膽管乳頭狀瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 良性膽道狹窄： 有膽道手術(shù)或介入治療病史 膽管缺血壞死 瘢痕狹窄,肝臟惡性腫瘤,膽管細(xì)胞癌 肝門部膽管癌 CEA/CA-199升高 肝細(xì)胞癌 多有乙肝或丙肝病史 肝區(qū)痛，肝大消瘦 A

5、FP陽性,慢性胰腺炎,胰頭腫塊型慢性炎癥 壓迫膽管致阻塞性黃疸 與胰頭癌難以鑒別,其他病變,肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤 十二指腸憩室 十二指腸球后潰瘍 先天性膽道畸形,外科黃疸的鑒別診斷,鑒別要點(diǎn) 病史及體征： 起病緩急；有無皮膚瘙癢、腹痛；黃疸程度 有無壓痛、腹部腫塊；膽囊大小 實(shí)驗(yàn)室檢查： 大便顏色、隱血；總膽紅素、ALT、HBsAg 腫瘤標(biāo)志物 影像學(xué)檢查： 膽管擴(kuò)張、腫物,梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體的影響,肝硬化 內(nèi)毒素血癥 腎功能損害 破壞胃黏膜屏障 對(duì)心臟的損害 免疫功能降低 皮膚刺激,外科黃疸診斷流程,判斷有無黃疸,判斷有無梗阻性黃疸,判斷梗阻性黃疸的原因,判斷梗阻的部位,判斷有無黃疸,體檢： 膽道

6、梗阻一般都有較深的黃疸 多伴皮膚瘙癢 大便顏色變淺，陶土樣 尿液深黃色 血清膽紅素測(cè)定： 超過34.2mol/L,判斷有無梗阻性黃疸,肝功能檢查： 膽紅素：CB/STB50% 轉(zhuǎn)氨酶：ALT AST 肝細(xì)胞受損或膽道阻塞 ALT比AST敏感 膽道酶：ALP GGT 肝臟疾病時(shí)可升高 膽道阻塞時(shí)ALP升高更顯著,判斷有無梗阻性黃疸,肝功能檢查 尿膽紅素：正常人尿液中幾乎不存在 尿膽原： 正常人尿中為陰性或弱陽性 肝細(xì)胞功能損害時(shí)增多 膽道完全梗阻時(shí)減少或缺如 血清脂蛋白-X： 300mg/dl多為肝外膽道梗阻,判斷有無梗阻性黃疸,超聲檢查 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張排除先天性膽管擴(kuò)張 是梗阻性黃疸 膽管不擴(kuò)張

7、不能排除梗阻性黃疸 一線診斷檢查 篩選檢查,判斷有無梗阻性黃疸,直接膽道影像學(xué)檢查 PTC ERCP MRCP,判斷有無梗阻性黃疸,PTC,判斷有無梗阻性黃疸,ERCP,判斷有無梗阻性黃疸,MRCP,判斷梗阻的部位,膽囊的大?。?膽總管以下病變，膽囊腫大 膽囊管以上的阻塞，膽囊不腫大 影像學(xué)檢查： 膽管擴(kuò)張的部位判斷梗阻位置,判斷梗阻的部位,CT,判斷梗阻性黃疸的病因,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 手術(shù)探查 診斷性治療 肝內(nèi)膽汁淤積 原發(fā)性硬化性膽管炎 苯巴比妥 潑尼松,外科黃疸診斷,定 性 定 位 外科處理的可行性 外科處理途徑,肝外梗阻性黃疸的治療,病因治療 圍手術(shù)期治療 減黃治療 介

8、入治療 內(nèi)鏡治療 腹腔鏡或手術(shù)治療,肝外梗阻性黃疸的治療,病因治療 去除梗阻原因 腫瘤 - 切除腫瘤 膽管-腸道吻合 肝膽管結(jié)石 - 取盡結(jié)石、去除病灶 通暢引流,肝外梗阻性黃疸的治療,圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng) 1.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保護(hù)腎功能 2.保護(hù)肝臟 3.防止感染 4.維持黃疸病人的營(yíng)養(yǎng) 5.糾正凝血功能,肝外梗阻性黃疸的治療,介入治療：超聲介入 放射介入 經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流（PTGD）： 適用膽管低位梗阻、膽囊脹大患者 多在超聲引導(dǎo)下完成 經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)（PTCD）： 適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張病例 B超引導(dǎo)或X線監(jiān)控下完成,肝外梗阻性黃疸的治療,內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）： 適用急性膽道梗阻 結(jié)石性膽管炎 內(nèi)鏡逆行膽管引流（ERBD）： 適用于膽管狹窄或腫瘤阻塞 無法手術(shù)根