2015年脊柱側(cè)凸

1、脊柱側(cè)凸是指脊柱在、三維空間上發(fā)生的結(jié)構(gòu)和形態(tài)畸形.嚴(yán)重脊柱側(cè)凸是指冠狀面上Cobb角90,常合并較嚴(yán)重的后凸畸形、明顯的脊柱旋轉(zhuǎn)、胸廓畸形改變和肺功能損害 . 脊柱側(cè)凸正常人的脊柱從背面或前面看是直的，也就是說(shuō)從枕骨結(jié)節(jié)到骶骨棘的所有脊柱棘突成一條直線。如果脊柱向左或向右偏離了這條中軸線，并超過(guò)10度，即稱為脊柱側(cè)凸,正常人在直立時(shí)，脊柱有4個(gè)生理性的彎曲，即頸椎、腰椎向前凸，胸椎、骶椎向后凸，并沒(méi)有側(cè)方彎曲。如有部分脊椎持久地偏離身體的中線，使脊柱向側(cè)方彎曲成弧形或S形，即稱為脊柱側(cè)凸因疾病而發(fā)生側(cè)凸時(shí)，生理性彎曲亦隨之發(fā)生改變，使人體的生理功能受到影響、所以，脊柱側(cè)凸是一種病理性彎曲,先

2、天性脊柱側(cè)凸由于先天性脊椎發(fā)育不全，如先天性半脊椎、楔形椎體、椎弓及其附屬結(jié)構(gòu)的發(fā)育不全，均可引起脊柱側(cè)凸。此種畸形多發(fā)生在胸腰段或腰骶段，側(cè)凸出現(xiàn)早，發(fā)展快，一股34歲的患者就可以有較顯著的畸形。 另一種類型是脊椎本身并無(wú)畸形，患者亦無(wú)其它疾病，一家兄弟姊妹數(shù)人或其父母均可有同樣現(xiàn)象，即有明顯的家族史。此種類型側(cè)凸出現(xiàn)較晚，一般1213歲始發(fā)現(xiàn)，發(fā)展也較緩慢，側(cè)凸部位多局限于胸腰段，畸形不嚴(yán)重,一、脊柱側(cè)彎早期癥狀比較隱匿，可沒(méi)有癥狀。 全身癥狀：厭食、低熱、乏力、消瘦和貧血等全身癥狀，少數(shù)病例可有長(zhǎng)期低熱和關(guān)節(jié)痛，部分類似風(fēng)濕熱表現(xiàn)，以高熱、外周關(guān)節(jié)等急性炎癥表現(xiàn)者也不罕見(jiàn)。 局部癥狀：常

3、表現(xiàn)為腰骶疼痛，常為隱痛，有時(shí)也發(fā)生在勞累或損傷之后;有時(shí)病人自覺(jué)晨起時(shí)腰部僵硬感，活動(dòng)后可以緩解;有時(shí)則表現(xiàn)為足跟痛等肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥，約半數(shù)以上病人還可表現(xiàn)有不對(duì)稱的周圍關(guān)節(jié)炎癥以及肌肉的酸痛。其后的緩解期?？蔁o(wú)任何臨床癥狀，有時(shí)可持續(xù)數(shù)年，尤其女性患者,脊柱側(cè)凸的分類： 結(jié)構(gòu)性側(cè)凸 功能性側(cè)凸 非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸 姿態(tài)性側(cè)凸,1.特發(fā)性脊柱側(cè)凸 原因不明的脊柱側(cè)凸，最常見(jiàn)，約占總數(shù)的75%-80%。根據(jù)其發(fā)病年齡又分為嬰兒型（0-3歲）、少兒型（3-10歲）及青少年型（10歲后,2.先天性脊柱側(cè)凸 有半椎體、楔行椎、阻滯椎、混合型等,3. 神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸 神經(jīng)源性疾?。捍竽X癱、脊髓小

4、腦變性、脊髓 空洞癥、脊髓腫瘤、脊髓外傷、脊髓灰質(zhì)炎、其它病毒性脊髓炎、創(chuàng)傷、脊髓性肌萎縮 肌源性疾病：多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、肌營(yíng)養(yǎng)不良、纖維比例失調(diào)、先天性肌張力低下、肌萎縮性肌強(qiáng)直病等,4. 間充質(zhì)病變合并脊柱側(cè)凸 馬凡氏綜合征：40%-75%的此類病人合并脊 柱側(cè)凸，特點(diǎn)是側(cè)彎嚴(yán)重、常有疼痛，有肺功能障礙，臨床表現(xiàn)為瘦長(zhǎng)體型、細(xì)長(zhǎng)指（趾）、漏斗胸、雞胸、高額弓,1姿態(tài)性脊柱側(cè)凸： 往往由某種不正確姿勢(shì)引起，常在學(xué)齡期兒童發(fā)現(xiàn)。這類脊柱側(cè)凸畸形并不嚴(yán)重、當(dāng)患者平臥或用雙手拉住單杠懸吊時(shí)。畸形可自動(dòng)消失,2神經(jīng)病理性脊柱側(cè)凸： 由于脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)纖維瘤病、脊髓空洞癥、大腦性癱瘓等使肌肉的張力不平

5、衡所致?；颊甙l(fā)病年齡愈小，側(cè)凸畸形也愈嚴(yán)重,3. 胸部病理性脊柱側(cè)凸： 幼年患化膿性或結(jié)核性胸膜炎，患例胸膜過(guò)度增厚并發(fā)生攣縮；或在兒童期施行胸廓成形術(shù)，擾亂了脊椎在發(fā)育期間的平衡。均可引起脊柱側(cè)凸,4營(yíng)養(yǎng)不良性脊柱側(cè)凸： 由于維生素D缺乏而產(chǎn)生佝僂病的小兒亦可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸。此外，在椎間盤突出癥時(shí)，神經(jīng)根受到刺激或壓迫；腎周圍炎中一側(cè)肌肉痙攣，由于各種原困引起兩側(cè)下肢不等長(zhǎng)，均可引起功能性脊柱側(cè)凸。骨折脫位或脊柱結(jié)核亦可引起側(cè)凸,一般檢查：身高、體重、坐高、肢長(zhǎng)等 軀體形態(tài)總體觀察： 、觀察雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)以了解肩部對(duì)稱性， 、觀察髂前或髂后上棘以了解髖部對(duì)稱性， 、觀察腰凹是否對(duì)稱,X線檢查可以

6、診斷畸形的部位、大小和柔軟度，以及患者的骨成熟度； 標(biāo)準(zhǔn)的X線片應(yīng)包括直立位的前后位和側(cè)位，以及仰臥位的側(cè)向屈曲位,C,A,B,Cobb法： 在正位X線相，先確定側(cè)凸的上終椎及下終椎，在主彎上端其上、下終板線向凹側(cè)傾斜度最大者為上終椎，主彎下端者為下終椎。在上終椎椎體上緣及下終椎椎體下緣各劃一平線，對(duì)此兩橫線各作一垂直線，這兩條垂線的交角即為Cobb角，用量角器可測(cè)出其具體度數(shù),椎體旋轉(zhuǎn)度測(cè)定：根據(jù)正位x像上椎弓根的位置，將其分為5 度。 0度：椎弓根對(duì)稱； 度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側(cè)椎弓根變??； 度：凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失； 度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓

7、根消失； 度：凸側(cè)椎弓根越過(guò)中央，靠近凹側(cè),國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)表明:開展群體普查,早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)康復(fù)矯治是防止和減少脊柱側(cè)凸對(duì)青少年身心健康嚴(yán)重危害的有效方法,不僅使手術(shù)病例的比例大大降低,也使手術(shù)患者側(cè)凸嚴(yán)重程度明顯減輕,髂嵴骨骺最常用來(lái)評(píng)價(jià)骨成熟度。 髂嵴的骨化呈階段性，其骨自髂前上棘至髂后上棘循序出現(xiàn)。 Rissers將髂棘等分成四部分來(lái)分階段描述骨成熟度，稱Rissers，即骨骺出現(xiàn)至髂棘的25%處為Risser1，出現(xiàn)至50%為Risser2，75%為Risser3，骨骺全部出現(xiàn)為Risser4，骨骺與髂棘融合為Risser5。Risser5和身高停止生長(zhǎng)有關(guān),運(yùn)動(dòng)療法(矯正體操) 牽引療

8、法; 支具療法,通過(guò)體操訓(xùn)練,增加背部腰部腹部及臀部肌肉的力量,調(diào)整脊柱兩側(cè)肌肉力量的平衡,增強(qiáng)脊柱支撐能力,對(duì)Cobb氏角25以內(nèi)患者有益無(wú)害,牽引治療不能矯正脊柱側(cè)凸,但牽引可以松弛凹側(cè)椎旁組織,增加脊柱可屈性,提高手術(shù)矯正效果. 支具治療是目前公認(rèn)控制早期脊柱側(cè)凸(特別是輕型特發(fā)性側(cè)凸)進(jìn)展的有效手段,原理：有選擇性的增強(qiáng)脊柱維持姿勢(shì)的肌肉，調(diào)整脊柱兩側(cè)的肌力平衡，以達(dá)到矯正畸形的目的； 以凸側(cè)的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌為重點(diǎn),Cobb角；30度以內(nèi)的輕度側(cè)彎，矯正體操可以最為主要的矯正手段單獨(dú)使用； 隨著脊柱側(cè)凸度數(shù)的增大，可以配合支具同時(shí)進(jìn)行矯正,患者肘膝臥位或膝胸臥位; 匍匐環(huán)

9、行是指練習(xí)時(shí)不是直線前進(jìn),而是環(huán)行前進(jìn),當(dāng)胸腰段右側(cè)凸時(shí),爬行時(shí)左臂盡量向前向右伸,而右膝右髖盡量屈曲向前邁進(jìn),而右臂左腿隨后跟上,但不能超越左臂和右腿.(胸腰段左側(cè)凸,運(yùn)動(dòng)方向相反,患者跪位,雙手上舉,先臀部向右側(cè)偏坐;然后再向左側(cè)偏坐,反復(fù)交替練習(xí).若為胸腰段左側(cè)凸,重點(diǎn)練習(xí)右側(cè)偏坐(增加練習(xí)時(shí)間和次數(shù)),若側(cè)凸相反,則以左側(cè)偏坐為主,患者俯臥,面朝地,雙肩外展,雙肘屈曲,雙手向前,使頭盡力前伸,用頭頂觸墻壁,然后頭縮回,再以頭頂觸壁,反復(fù)練習(xí),以利于上胸段畸形的矯正,患者俯臥，雙手置于額前，雙手臂漸漸抬離地面，向前伸直，然后雙手再回額前，反復(fù)練習(xí)； 平伸上舉一側(cè)肢體，如盡力舉左側(cè)上肢，該

10、側(cè)肩胛帶向右傾斜，引起胸椎左凸，用以矯正胸椎右凸。 若同時(shí)上舉凸側(cè)上、下肢，形成單側(cè)“燕飛”，有利于增強(qiáng)凸側(cè)的背肌、臀肌力量,患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀干屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回到仰臥位,患者仰臥，雙肩外展，雙肘半屈，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式運(yùn)動(dòng),患者仰臥，雙手置于頭下，雙下肢半屈曲，雙足平放墊上，然后雙下肢上舉，兩腿前后交替做剪式運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腰肌和腹肌的力量,患者仰臥，雙上肢平放身體兩側(cè)，手掌向上，雙下肢半屈曲，雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴(kuò)展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出，以增加肺活量,患者雙足平

11、行靠墻站立，使雙肩及髖緊帖墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔。保持正確的軀干姿勢(shì),脊柱側(cè)凸俗稱脊柱側(cè)彎，它是一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常。正常人的脊柱從后面看應(yīng)該是一條直線，并且軀干兩側(cè)對(duì)稱。如果從正面看有雙肩不等高或后面看到有后背左右不平，就應(yīng)懷疑“脊柱側(cè)凸”。這個(gè)時(shí)候應(yīng)拍攝站立位的全脊柱X線片，如果正位X線片顯示脊柱有大于10度的側(cè)方彎曲，即可診斷為脊柱側(cè)凸。輕度的脊柱側(cè)凸通常沒(méi)有明顯的不適，外觀上也看不到明顯的軀體畸形。較重的脊柱側(cè)凸則會(huì)影響嬰幼兒及青少年的生長(zhǎng)發(fā)育，使身體變形，嚴(yán)重者可以影響心肺功能、甚至累及脊髓，造成癱瘓。輕度的脊柱側(cè)凸可以觀察，嚴(yán)重者需要手術(shù)

12、治療。脊柱側(cè)凸是危害青少年和兒童的常見(jiàn)疾病，關(guān)鍵是要早發(fā)現(xiàn)、早治療,從圖中可以看到，壓力的施加都是以三點(diǎn)為一組，利用三點(diǎn)拮抗來(lái)實(shí)現(xiàn)矯形的作用。在醫(yī)生和矯形技術(shù)人員的共同努力下，脊柱矯形器不斷被改進(jìn)，人們根據(jù)脊柱生理和病理特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐，現(xiàn)通常將矯形器設(shè)計(jì)為多組“三點(diǎn)”壓力系統(tǒng)，力圖使Cobbs角度，椎體旋轉(zhuǎn)，肋骨狀態(tài)都得到矯正。 用于脊柱側(cè)彎非手術(shù)治療的矯形器有許多種形式，但是基本的設(shè)計(jì)理念都是圍繞著：通過(guò)外部施加壓力（被動(dòng)壓力）和患者躲避壓力的動(dòng)作（伸張），從而達(dá)到偏離中心的部份脊柱歸位的目的。 圖三顯示了常用的被動(dòng)壓力與主動(dòng)壓力（壓力伸張）形成的對(duì)映關(guān)系,密爾沃基型矯形器,波士頓矯形

13、器,1）20-40度之間的輕度脊柱側(cè)凸，嬰兒型和早期少兒型的特發(fā)性脊柱側(cè)凸，40-60度之間也可用支具，青少年型的脊柱側(cè)凸超過(guò)40度時(shí)，不宜支具治療。 （2）骨骼未成熟的患兒宜用支具治療。 （3）兩個(gè)結(jié)構(gòu)性彎曲到50度或單個(gè)彎曲超過(guò)45度時(shí)，不宜支具治療。 （4）合并胸前凸的脊柱側(cè)凸，不宜支具治療。因支具能加重前凸畸形，使胸前后徑進(jìn)一步減小。 （5）節(jié)段長(zhǎng)的彎曲，支具治療效果佳，如8個(gè)節(jié)段50度側(cè)凸支具治療效果優(yōu)于5個(gè)節(jié)段的50度脊柱側(cè)凸者。 （6）40度以下彈性較好的腰段或胸段側(cè)凸，波士頓支具效果最佳。 （7）施行脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)后配用支具， 取代石膏背心外固定，利于植骨融合成功,治療脊柱側(cè)

14、凸的常用支具有兩類: 一、頸胸腰骶矯形器（CTLSO） 二、胸腰骶矯形器（TLSO）支具,Milwaukee brace密爾沃基,臥床可以減少重力的影響，是Milwaukee支具的最有效矯正法之一,聯(lián)合使用牽引及推擠力，可以隨著病人的生長(zhǎng)和彎曲的矯正而隨時(shí)加以調(diào)整,按照患者的意愿靠自己肌肉的活動(dòng)來(lái)矯形，在支具下可以完成活動(dòng)體操，患有意識(shí)的動(dòng)作（做體操）或無(wú)意識(shí)的動(dòng)作（矯正墊、腑下吊環(huán)、喉部及枕骨等部分偶然的運(yùn)動(dòng)），都鈄產(chǎn)生矯正力,癱瘓或不能主動(dòng)地矯形和內(nèi)在力不大的病人，Milwaukee支具無(wú)效,36 -60側(cè)彎的患者效果最佳,超過(guò)60的側(cè)變或伴隨嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)的側(cè)彎，Milwaukee支具效果不佳

15、，甚至加重旋轉(zhuǎn)變形,支具治療的原理是在側(cè)凸頂椎部位施以水平方向壓力. 支具療法適用于青少年期和青春期的特發(fā)性脊柱側(cè)凸,使用支具時(shí)要晝夜穿著,每天持續(xù)23小時(shí); 支具治療需持之以恒,若無(wú)禁忌,支具可使用直至骨發(fā)育成熟,6個(gè)月內(nèi)身高未見(jiàn)增加; R征4至5級(jí)(髂嵴長(zhǎng)全及融合); 取下支具4小時(shí)攝脊柱前后位片,COBB角較前無(wú)變化. 達(dá)到上述指標(biāo)后,使用支具時(shí)間可以減為每日持續(xù)20小時(shí).四個(gè)月后再?gòu)?fù)查直至減到12個(gè)小時(shí).再?gòu)?fù)查仍穩(wěn)定,在去除支具后24小時(shí)攝脊柱前后位片,COBB角仍無(wú)改變,即可以停止使用,一種腋下型脊柱側(cè)彎矯形器。它以密爾沃基型設(shè)計(jì)方法為基礎(chǔ)，除去前后支條，標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)“上部結(jié)構(gòu)”的波士頓

16、矯形器多用于T10以下輕度的側(cè)彎患者；對(duì)于較高部位側(cè)彎的患者，可根據(jù)需要加裝上壓墊、支條、頸托等上部構(gòu)件。其作用是，在額狀面上利用胸椎墊、腰椎墊和骨盆圍托的三點(diǎn)受力進(jìn)行側(cè)彎矯正，利用壓力墊減少水平面上的扭轉(zhuǎn)，利用腹部托減少腰椎前凸和提高腹腔內(nèi)壓以產(chǎn)生對(duì)脊柱的牽引力。關(guān)鍵是腰椎墊、和胸椎墊的使用,由法國(guó)醫(yī)生色努創(chuàng)制，又稱為CTM矯形器，該矯形器是用高溫?zé)崴馨宀脑陉?yáng)型上整體熱塑成型的。為獲得較強(qiáng)的矯正力，在陽(yáng)型上會(huì)對(duì)壓力點(diǎn)進(jìn)行大量修整。其作用除了像波士頓型利用壓力墊減少水平面上的扭轉(zhuǎn)、利用腹托提高腹腔內(nèi)壓以產(chǎn)生對(duì)脊柱的牽引力，還在穿戴中通過(guò)前面的窗口進(jìn)行呼吸，起到調(diào)整胸廓、脊柱形狀的主動(dòng)矯正作用。

17、這種矯形器的矯正范圍最高可達(dá)胸6椎（T6），而且抗旋轉(zhuǎn)效果好；適用于T7以下、Cobb 氏角小于45的特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者。這一矯形器的另一特點(diǎn)是前面開口，便于穿脫。穿戴時(shí)間約為每天23小時(shí)，余下時(shí)間用于功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)及個(gè)人衛(wèi)生,每一個(gè)波士頓支具都依照一套共同的原理和標(biāo)準(zhǔn)制作，這種設(shè)計(jì)可以使骨盆得到更好的控制，從而也提高了支具的其它部分的穩(wěn)定性。同時(shí)，腰部的前屈可以使腰椎中段向后移動(dòng)，進(jìn)而強(qiáng)化了側(cè)向壓力和抗旋轉(zhuǎn)壓力的效果。研究證明，腰椎前屈可以更好地改善腰椎處的側(cè)彎。矯形器技師根據(jù)X光片為每個(gè)患者手繪出支具的外形輪廓，進(jìn)而將標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)稱模型轉(zhuǎn)換成量身訂做的矯形器。繪圖時(shí)，技師會(huì)關(guān)注每一節(jié)椎體的特征

18、，并由此精確設(shè)計(jì)每一個(gè)壓力墊的擺放位置。矯形器制作完成后，技師將比對(duì)原始的設(shè)計(jì)圖，以確定支具達(dá)到理想的效果,每一個(gè)波士頓支具都依照一套共同的原理和標(biāo)準(zhǔn)制作，它們是波士頓支具的靈魂和根本。我們相信，堅(jiān)持不懈地應(yīng)用這些原理可以制造出最高水平的脊柱側(cè)彎支具。 對(duì)稱模型。 這是波士頓支具系統(tǒng)的核心，因?yàn)閷?duì)稱的設(shè)計(jì)本身就具備矯正脊柱非對(duì)稱畸形的功效。 腰椎和骨盆處向前彎曲。 這種設(shè)計(jì)可以使骨盆得到更好的控制，從而也提高了支具其他部分的穩(wěn)定性。同時(shí)，腰部的前屈可以使腰椎中段向后移動(dòng)，進(jìn)而強(qiáng)化了側(cè)向壓力和抗旋轉(zhuǎn)壓力的作用效果。研究證明，腰椎前屈可以更好地改善腰椎處的側(cè)彎。 支具繪圖設(shè)計(jì)。 矯形器技師根據(jù)X光

19、片為每個(gè)患者手繪出支具的外形輪廓，進(jìn)而將標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)稱模型轉(zhuǎn)換成量身訂做的矯形器。繪圖時(shí)，技師會(huì)關(guān)注每一節(jié)椎體的特征，并由此精確設(shè)定每一個(gè)壓力墊的擺放位置。矯形器制作完成后，技師將比對(duì)原始的設(shè)計(jì)圖，以確定支具達(dá)到理想的作用效果,主被動(dòng)聯(lián)合矯正。 被動(dòng)矯正是大多數(shù)矯形器的基礎(chǔ)原理。在每一處壓力點(diǎn)的對(duì)側(cè)都設(shè)計(jì)一處空隙以釋放壓力，從而推動(dòng)身體或脊柱朝向壓力釋放的區(qū)域移動(dòng)。同時(shí)，波士頓支具還強(qiáng)調(diào)協(xié)同物理治療方法，鼓勵(lì)患者在穿戴支具時(shí)進(jìn)行鍛煉，從而強(qiáng)化主動(dòng)矯正的效果。在技師指導(dǎo)下，患者應(yīng)主動(dòng)朝壓力墊相反方向運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)矯正效果的同時(shí)緩解皮膚的壓力。 在側(cè)彎頂點(diǎn)及以下部位安置壓力墊施壓。 經(jīng)驗(yàn)和數(shù)學(xué)模型證實(shí)，壓力的施加位