解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護理

1、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護理,高滲性缺水,概述 護理評估 護理診斷 護理措施,概述,1.定義 水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。 2.病理生理改變,滲透壓高,滲透壓低,水,水,降低,護理評估,健康史 病因主要有三種： 1.水丟失過多 2.水分攝入不足 3.高滲性溶質(zhì)攝取過多,身心狀況 依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度,診斷檢查 1.尿液檢查 尿量減少，尿比重增大，大于1.025。 2.血液檢查 血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度大于150mmol/L。 血常規(guī)：血漿滲透壓大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）輕度增高,護理診斷

2、,體液不足 與體液丟失過多或不適當(dāng)?shù)囊后w攝入有關(guān) 心輸出量減少 與血容量不足有關(guān) 有受傷的危險 與體位性低血壓和意識程度降低有關(guān) 清除呼吸道無效 與粘稠的分泌物有關(guān) 皮膚完整性受損 與組織間液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流有關(guān),護理診斷,潛在并發(fā)癥 腦損傷 知識缺乏 缺乏有關(guān)高滲性缺水的知識,護理措施,維持適當(dāng)體液量 應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進行補液。 已喪失的液體量的計算方法有： 1.根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補液400500ml。 2.根據(jù)血清鈉濃度計算： 補水量（ml）=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）體重（kg）4,注意點： 1

3、.血鈉正常值可用142mmol/L。 2.計算所得的補水量當(dāng)日只補一半，余下的一半在次日補給。此外還需補給當(dāng)日日需要量2000ml。 3.補給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。 維持皮膚及粘膜的完整性 防止因跌倒造成的損傷 健康教育,低滲性缺水,概述 護理評估 護理診斷 護理措施,概述,1.定義 水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。 2.病理生理改變,滲透壓低,滲透壓高,水,水,升高,護理評估,健康史 病因主要有三種： 1.溶質(zhì)丟失過多 2.水分攝入過多 3.溶質(zhì)過少,身心狀況 依據(jù)缺鈉程度可分為三度,護理措施,維持適當(dāng)

4、體液量 已喪失的液體量的計算方法有： 1.根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量,2.根據(jù)血清鈉濃度計算： 需要補充的鈉鹽量（mmol）=血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）體重（kg）0.60（女性0.50）。 注意點： 血鈉正常值可用142mmol/L計算。 17mmolNa+=1g鈉鹽。 當(dāng)天補給1/2的計算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高滲鹽水（5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補給,增加肺部氣體交換功能 避免受傷及減輕頭痛 攝取足夠的營養(yǎng) 心理支持,等滲性缺水,概述 護理評估 護理診斷 護理措施,概述,1.定義 水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍

5、，細胞外液的滲透壓也保持正常，因細胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見的缺水類型。 2.病理生理改變,護理評估,健康史 病因主要有三種： 1.鈉及水的丟失 2.鈉及水的攝取不足 3.體內(nèi)液體不當(dāng)?shù)姆e聚，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙,身心狀況 1.缺水癥狀 口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。 2.缺鈉癥狀 以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達到體重的5%時，就有血容量不足的表現(xiàn)；當(dāng)體液喪失達到體重的6%7%時，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒,診斷檢查 1.尿液

6、檢查 尿量減少或無尿。尿比重增高，大于1.025。 2.血液檢查 血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135150mmol/L。 血常規(guī)：血漿滲透壓290310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高,護理措施,維持適當(dāng)體液量 已喪失的液體量的計算方法是,避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷 攝取足夠的營養(yǎng) 心理支持,補液總量的分配,生理需要量（正常日需量） 一般成人生理需要水分約20002500ml/d，可補2000ml/d。 已經(jīng)喪失量（累計失液量） 即從發(fā)病到就診時已經(jīng)累積損失的體液量。 對于這部分液體可按以前講授的方法進行計算,繼續(xù)損失量（額外損失量） 即治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)

7、生高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失情況。 這部分損失量的補充原則是“丟多少補多少”：1.體溫每升高1，每日每千克體重要補充水分35ml。2.大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時約需補充水分1000ml。3.氣管切開者，每日要增加水分補充1000ml左右。 注意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補給,液體種類,生理需要量的液體 一般成人日需要氯化鈉4.5g，氯化鉀34g，葡萄糖100150g以上，故可補給5%葡萄糖鹽水約500ml，5%10%葡萄糖溶液約1500ml，10%氯化鉀3040ml。 已經(jīng)喪失量的液體 繼續(xù)損失量的液體 根據(jù)實際丟失的體液成分配給,靜脈補液原則,液體補充以口服最好最安全。若需靜脈輸液時，應(yīng)

8、注意以下原則： 1.先鹽后糖 2.先晶后膠 3.先快后慢 4.液種交替 5.見尿補鉀 注意：尿量必須40ml/h時才可補鉀,鉀代謝的紊亂,低鉀血癥（血清鉀離子濃度低于3.5mmol/L） 高鉀血癥（血清鉀離子濃度高于5.5mmol/L,低鉀血癥,護理評估 護理診斷 護理措施,護理評估,健康史 病因主要有三種： 1.鉀攝入不足 2.鉀丟失過多 3.鉀由細胞外進入細胞內(nèi)（鉀的分布異常,身心狀況 1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn) 肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力,以后延及軀干及呼吸??；可出現(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴重者有腱反射減弱、消失或軟癱。

9、 2.胃腸道癥狀 惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘,3.心臟功能異常的癥狀 主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室性早搏，脈搏細弱，心率不整，嚴重者心跳停止。 4.中樞神經(jīng)抑制癥狀 因腦細胞代謝功能障礙，可出現(xiàn)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。 5.泌尿系統(tǒng)癥狀 因尿濃縮功能障礙，可出現(xiàn)尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌無力，可出現(xiàn)尿潴留,6.代謝性堿中毒 血清鉀過低時，K+從細胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3個K+，就有2個Na+和1個H+移入細胞，使細胞外液H+濃度下降；其次，腎遠曲小管Na+ K+交換減少， Na+

10、H+交換增加，排H+增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱反常性酸性尿。 低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、躁動、昏迷、呼吸變淺、面部及四肢肌肉抽動、手足抽搦、口周及手足麻木、有時可伴有軟癱,診斷檢查 1.血液檢查 血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/L。 血氣分析：血PH值升高且常伴代謝性堿中毒。 2.尿液檢查 尿量增多，尿比重下降。 3.心電圖改變 缺鉀時典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波,護理措施,補鉀最安全的途徑是口服補鉀，最常用的口服藥是10%KCl。如患者無法口服，應(yīng)考慮靜脈補鉀。 靜脈補鉀的原則

11、： 1.尿量正常（見尿補鉀） 一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀,2.濃度不高 補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L，即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%。 3.滴速勿快 一般限制速度在0.751.5g/h，即補鉀速度一般不宜超過20mmol/h或60滴/分鐘,4.總量限制 補鉀量應(yīng)限制在每天80100mmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀68克/天）。 對一般性缺鉀病人（臨床癥狀較輕，血鉀常在33.5mmol/L），每日補氯化鉀總量45g；嚴重缺鉀者（血鉀多在3mmol/L以下），每日補氯化鉀總量不宜超過68g。 5.禁止推注,預(yù)防具有高危

12、險因素的病人發(fā)生低鉀血癥 建立一適當(dāng)且安全的活動方式 攝取足夠的營養(yǎng)及防止便秘 觀察心率（律）的變化及呼吸情況,高鉀血癥,護理評估 護理診斷 護理措施,護理評估,健康史 病因主要有三種： 1.鉀攝入過多 2.鉀排泄減少 3.細胞內(nèi)鉀釋出過多（鉀的分布異常,身心狀況 1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 輕度高鉀血癥病人為神經(jīng)肌肉興奮性升高的表現(xiàn)：手足感覺異常，疼痛，肌肉輕度抽痛。 重度高鉀血癥病人為神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。 2.胃腸道癥狀 惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉,3.心臟功能異常的癥狀 可有心動過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。 4.微

13、循環(huán)障礙的表現(xiàn) 血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等表現(xiàn),護理措施,降低血清鉀濃度 1.禁鉀 立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進食含鉀量高的食物。 2.轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)） 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進Na+K+交換。 25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰島素靜脈滴注,護理措施,腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。 3.排鉀 應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀；也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞

14、米（速尿）靜脈推注排鉀。 腹膜透析或血液透析,對抗心律失常 可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。 恢復(fù)正常的胃腸功能 解除病人疼痛 綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,護理評估 護理診斷 護理措施,護理評估,健康史 病因主要有四種： 1.氫離子產(chǎn)生過多 2.氫離子排泄過少 3.HCO3-產(chǎn)生過少 4.HCO3-排泄增加,身心狀況 1.呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn) 為較典型的癥狀，表現(xiàn)為呼吸深而快，呼吸頻率可高達4050次/分，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣

15、味） 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 酸中毒抑制腦細胞代謝活動，主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷,3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 酸中毒時常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。 4.心血管系統(tǒng)癥狀 酸中毒時H+增高，且常伴血K+增高，兩者都可抑制心肌收縮力，出現(xiàn)心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。K+增高，刺激毛細血管擴張，可出現(xiàn)面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時，皮膚粘膜因缺氧而發(fā)紺,診斷檢查 1.血液檢查 血氣分析：血液PH值低于7.35，血漿HCO3-低于22mmol/L，PCO2低于35mmHg。 2.尿液檢查 尿PH值常低

16、于4.5。 3.心電圖檢查 T波升高，QRS波變寬，PR間距延長,護理措施,積極處理原發(fā)病、消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。 1.輕度代謝性酸中毒（血漿HCO3-為1618mmol/L）者，一經(jīng)消除病因和補液糾正缺水后，一般不需要用堿性藥物治療,2.重癥酸中毒（血漿HCO3-低于10mmol/L）者，需應(yīng)用堿劑治療。常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液。 具體計算公式為： 所需HCO3-的量（mmol）=HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-測得值（mmol/L）體重（kg） 0.4 5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-測得值（mmol/L）體重（kg） 0.

17、6,代謝性堿中毒,護理評估 護理診斷 護理措施,護理評估,健康史 病因主要有四種： 1.酸性胃液喪失過多 2.堿性物質(zhì)輸入過多 3.缺鉀 4.某些利尿藥的作用,身心狀況 1.呼吸系統(tǒng)癥狀 代謝性堿中毒時，抑制呼吸中樞，故呼吸淺而慢。 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦細胞代謝障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、激動、強直、抽搐、感覺異常，譫妄、精神錯亂，嗜睡，甚至昏迷,3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 堿中毒時常伴有血中離子化鈣減少，可出現(xiàn)肌張力增加，腱反射亢進和手足抽搐的表現(xiàn)。 4.心血管系統(tǒng)癥狀 伴有低鉀血癥，可出現(xiàn)心跳加快，血壓正?；蛳陆?診斷檢查 1.血液檢查 血氣分析：血液PH值高于7.45，血漿HCO3-高于27mm

18、ol/L，PCO2高于45mmHg。 2.尿液檢查 尿PH值高于7.0,護理措施,積極處理原發(fā)疾病，并進行補液治療。 具體補液方法： 1.對喪失胃酸所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低氯性堿中毒。 2.代謝性堿中毒者幾乎都伴有低鉀血癥，故需考慮補鉀,3.嚴重代謝性堿中毒者（PH值7.65，血漿HCO3-為4550mmol/L），可應(yīng)用0.1mmol等滲鹽酸溶液來迅速排除過多的HCO3-。 需要補給的酸量（mmol）=測得的HCO3-（mmol/L）- 希望達到的HCO3-（mmol/L）體重（kg） 0.4,呼吸性酸中毒,護理評估 護理診斷 護理措施,護理評估,健康史 病因主要有四種： 1.呼吸中樞抑制 2.胸部活動受限 3.呼吸道阻塞 4.肺泡微血管的阻斷,身心狀況 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、譫妄，甚至昏迷。 2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 腱反射減低，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。 3.呼吸系統(tǒng)癥狀 慢性換氣衰竭