vap之基礎(chǔ)、臨床及管理ppt課件

1、VAP之基礎(chǔ)、臨床及管理,概述,病因,1、機體狀況； 2、機械通氣； 3、呼吸機相關(guān)損傷； 4、細菌生物被摸； 5、口咽微生物“誤戲”； 6、胃食管返流； 7、器械污染； 8、醫(yī)護交叉污染,機體狀況,1、一般狀況：胎齡小于28周，體重小于2000g。 2、生理狀況：氣道黏膜易損傷；氣道內(nèi)纖毛短、少、運動弱，不易清除氣道內(nèi)分泌物，細菌易在氣道內(nèi)定值、繁殖。 3、免疫狀況：免疫功能不成熟；血中補體、球蛋白、趨化因子水平低下，尤其是SIgA 4、疾病狀況：全身及局部氣道防御功能下降，高應(yīng)激、高代謝下負氮平衡消耗免疫活性物質(zhì),機械通氣對氣道的影響,1、上呼吸道：削弱了上呼吸道的濾過和溫室化作用，易損傷

2、氣道黏膜。 2、下呼吸道：抑制下呼吸道的粘液纖毛排痰，纖毛運動減弱或消失，清除異物能力下降，使呼吸道更加脆弱而易感染 疾病下：氣道具有保護性的纖維鏈接蛋白層被白細胞釋放的蛋白酶所破壞，上皮細胞表面受體暴露，細菌極易吸附到上皮細胞上,呼吸機相關(guān)性肺損傷,1、呼吸機相關(guān)性肺損傷包括肺組織機械性損傷和生物性損傷。 機械性損傷是由于機械通氣時高肺泡壓和高容量所致。 生物性損傷是由炎癥細胞、細胞因子和炎癥介質(zhì)參與引起的肺損傷。 二者之間的關(guān)系：1）機械性損傷可誘發(fā)生物性損傷，而生物性損傷又可加重機械性損傷，兩種損傷相互影響導(dǎo)致惡性循環(huán)以致?lián)p傷逐漸加重。2）VILI能使肺泡局部防御功能降低，造成有利于細菌

3、生長繁殖的環(huán)境而引發(fā)VAP,而VAP一旦發(fā)生又可加重VILI的嚴重程度。因此VILI和VAP是兩個既相對獨立，又密切相關(guān)的病理過程，臨床上很難截然分開,細菌生物被膜,1、定義BBF是指細菌吸附于氣管導(dǎo)管內(nèi)表面并分泌的多糖類、纖維蛋白、脂蛋白等形成的粘液樣多糖蛋白復(fù)合物，將細菌聚集形成的微菌落包裹在內(nèi)形成的膜樣物質(zhì)。 2、廣泛性：放射性標(biāo)志物研究顯示73%氣管插管導(dǎo)管中發(fā)現(xiàn)含有BBF。 3、BBF致VAP難治病因：細菌生物被膜內(nèi)細菌耐藥 BBF耐藥機制：多糖蛋白質(zhì)屏障作用；深層細菌休眠；BBF抗藥基因表達；抗生素選擇作用,口咽微生物“誤吸,口咽微生物誤吸是機械通氣并發(fā)肺部感染的重要來源與途徑 1

4、、口咽部正常菌群定值； 2、氣管插管時口咽部與下呼吸道屏障直接受損； 3、新生兒咳嗽反射弱,胃食管返流,病因：1、鎮(zhèn)靜劑、肌松藥所致的食管蠕動減弱 2、吞咽反射弱； 3、噴門括約肌松弛 4、仰臥位、留置胃管所致的食管下括約肌松弛,胃食管返流致VAP,1、新生兒免疫系統(tǒng)不成熟及出生第2天起胃酸下降，有研究表明，當(dāng)胃酸PH大于4時，細菌尤其革蘭陰性桿菌可在胃腔內(nèi)顯著生長，有學(xué)者因為VAP的發(fā)生與患者治療過程中的干預(yù)措施使患者胃液PH值增高、胃液返流，使病原菌定植率及移行增加有關(guān)。 2、機械通氣的早產(chǎn)兒一般需要留置鼻胃管來提供營養(yǎng)、藥物等，此時由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，

5、將胃腸內(nèi)細菌帶入咽部，再由咽部進入下呼吸道，提示存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑。 3、也有學(xué)者提出胃腸內(nèi)細菌可沿胃管壁逆行上移至咽再進入下呼吸道,器械污染致VAP,1、管道內(nèi)細菌通氣呼吸機的氣溶膠、冷凝水、濕化器、霧化器、呼吸活瓣、送氣波紋管及呼吸氣流到下呼吸道； 2、污染的霧化裝置； 3、污染的呼氣末CO2監(jiān)護儀等,醫(yī)護人員交叉污染,1、洗手依從性差； 2、洗手不當(dāng),VAP危險因素,早產(chǎn) 低出生體重兒 敗血癥 氣管插管時間 重新氣管插管 腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)鼻飼 血液制品輸注 甾體藥物使用 H2受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜 氣管內(nèi)吸痰 臍插管,診斷,1、活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準（目前少用） 2、診斷

6、標(biāo)準（實用新生兒科學(xué)） （1）上機48h后發(fā)生肺部炎癥； (2)T大于37.5，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，肺部有濕羅音，WBC 大于10109/L； （3）胸片可見浸潤陰影； （4）支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌； （5）對于考慮肺部已存在感染者，應(yīng)在上機前和上機后48h分別行痰培養(yǎng)，如病原菌不同可考慮VAP診斷,診斷,需完善的檢查： 血常規(guī) 胸片 PCT CRP 氣道分泌物涂片檢查：有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別 痰培養(yǎng)+藥敏：非侵入性氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰/侵入性氣管鏡毛刷及灌溪 1，3-B-D葡聚糖和半乳甘露聚糖是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物,VAP病原體,VAP以混合感染多

7、見（30-70%），常見病原菌為革蘭陰性菌為主 早發(fā)型VAP：氣管插管時間小于4天，多由口腔部寄殖細菌如格蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等誤吸所致 晚發(fā)型VAP：氣管插管大于4天，多由院內(nèi)感染菌引起，如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等,治療,1、藥物治療 2、物理治療,抗生素選擇,經(jīng)驗性選擇： 革蘭陰性菌（常見）對頭孢三代、泰能、美 平敏感； 革蘭陽性菌常見葡萄球菌，多耐藥，對萬古霉素敏感； 抗真菌：長時間上機，使用高效光譜抗生素。 根據(jù)病原學(xué)選擇：選擇敏感抗菌藥，治療量足夠,抗生素合理使用,1、療程：1）一般7-10天，如效果不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長療程；

8、2）有研究顯示VAP抗感染治療8天組和15天組在機械通氣時間、ICU留治時間、病死率無差異。 2、降階梯治療：1）降階梯治療已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識，研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP;2)降階梯治療雖不能縮短ICU留治時間，但可提高抗菌選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，且不影響病死率；3）初始經(jīng)驗性治療48-72h后，根據(jù)臨床情況和細菌學(xué)監(jiān)測及藥物試驗結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟效益比值高的藥物。 3、動態(tài)監(jiān)測：血清降鈣素原和臨床肺部感染評分,支持治療,1、免疫球蛋白 1)胎齡越小，出生體重越低，越易發(fā)生VAP 2)早產(chǎn)、低出生兒發(fā)育不成熟，IgG較低，易于感染，故大

9、劑量使用Ig對VAP具有治療和預(yù)防的雙重作用。 3）多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)在生后1-7天內(nèi)給藥，且應(yīng)用越早，預(yù)防感染的效果越明顯，一般劑量為500mg/kg，每周1次。盡管價格較貴，但由于縮短了上機時間及住院天數(shù)，故可減少費用。 2、積極防治合并癥及器官功能支持治療。 3、加強營養(yǎng)支持，盡早開始腸內(nèi)微量喂養(yǎng)。 4、不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素,物理治療,1、抬高床頭：患兒頭部抬高30-45，減少胃食管返流，減少口咽部細菌吸入氣道 2、口咽分泌物吸引； 3、拍背吸痰,藥物性預(yù)防,1、機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌預(yù)防VAP,不建議常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。 2、機械通氣患者可考慮使用選擇性消化道去

10、污染或選擇性口咽部去污染策略預(yù)防VAP 3、機械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP。 4、呼吸機相關(guān)性支氣管炎為肺部感染最終發(fā)展成VAP的重要原因，治療VAT可降低VAP的發(fā)病率。 5、定時監(jiān)測院內(nèi)及社區(qū)感染及真菌感染情況，防止濫用抗生素。 6、改善患兒全身情況，及時供應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng),器械相關(guān)預(yù)防,1、注意按要求常規(guī)呼吸機清潔與消毒 2、機械通氣患者無需定期更換呼吸機回路，除非污染或呼吸機出現(xiàn)故障 3、機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器，可能存在肺結(jié)核或可能污染環(huán)境時可加用 4、機械通氣患者使用HMEs，每5-7天更換1次，當(dāng)HMEs受到污染，氣道阻力增加時應(yīng)及時更換 5、機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無需每日更換 6、需嚴格進行纖支鏡等內(nèi)鏡消毒、滅菌和維護，避免交叉感染 7、縮短氣管插管