心臟外科留置心外膜起搏器護(hù)理

1、心臟外科術(shù)后應(yīng)用心外膜臨時(shí)起搏器的觀察與護(hù)理,N1層級(jí)學(xué)習(xí)要求： 1、了解起搏器常見問題及解決 2、 熟悉起搏器護(hù)理 N2、N3層級(jí)學(xué)習(xí)要求： 1、熟練掌握起搏器的護(hù)理 2、熟悉起搏器使用中的觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。 3、能有效指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作,工作原理,人工心臟起搏器發(fā)出脈沖電流電極心肌引起心臟興奮收縮，從而替代了原有的心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按一定節(jié)律收縮,起搏器安置方法： 在手術(shù)關(guān)閉心包前，將起搏器的負(fù)極縫于右心室心外膜，正極縫于胸壁上。為防止短路，控制兩極導(dǎo)線距離 2 cm，將導(dǎo)向從心包劍突下切口縫合處引出，并將其固定于患者皮膚上，與臨床起搏器連接，起搏,起 搏 參 數(shù),1.起搏頻率（Pac

2、ing Rates ） 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40120次/分，通常取6080次/分為基本頻率 2.起搏閾值（Output） 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流35mA，電壓36V。 3.感知靈敏度（Sensitivity ） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為13mV,臨時(shí)起搏器是一個(gè)低心阻抗, 直接與心外膜接觸的通路, 微小電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生室顫。因此, 術(shù)后護(hù)理尤為重要,一、準(zhǔn)備工作 常規(guī)備好搶救藥品和器材, 如阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因、多巴胺及除顫儀等, 以防起搏失靈時(shí)心力衰竭的搶救。 監(jiān)護(hù)儀設(shè)置: 開啟監(jiān)護(hù)儀的“ 起搏分析”

3、功能, 選擇導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，因?qū)?lián)P 波通常清晰, 易于識(shí)別, 是觀察P 波以確定是否為竇性心律或有無心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián)。 使用前準(zhǔn)備好導(dǎo)線, 導(dǎo)線有無斷裂及接觸不良,電極是否移位, 有無功能障礙 對(duì)起搏功能狀態(tài)進(jìn)行檢查, 先打開電源開關(guān), 起搏和感知指示燈亮, 證明電池能源充足, 同時(shí)預(yù)調(diào)起搏頻率、電壓和電流, 起搏閾值:電流3 5 mA, 電壓3 6 V。 同時(shí)備同一型號(hào)新電池, 有條件的另備一起搏器,二、設(shè)定起搏閾值及工作參數(shù) 嚴(yán)格交接班, 參數(shù)如有調(diào)整及時(shí)記錄在特級(jí)護(hù)理記錄單上,三、嚴(yán)密連接心電監(jiān)護(hù) 使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密檢測心率、心律 觀察起搏器是否有效起搏, 如心電監(jiān)護(hù)儀有“起搏釘

4、”出現(xiàn), 即起搏脈沖信號(hào), 它不同于P波, 形如一個(gè)正立的“鐵釘狀”, 其后緊接出現(xiàn)畸形寬大QRS, T波方向與主波方向相反,常 見 故 障無起搏脈沖,表現(xiàn)：心率小于或大于起搏器設(shè)置頻率時(shí)，無起搏心律出現(xiàn),感知不良,起搏器不能感知到心臟自身的P或R波 感知不良可能導(dǎo)致起搏器計(jì)時(shí)不恰當(dāng)、起搏不同步或發(fā)放競爭性脈沖 感知不良導(dǎo)致起搏過度,未被感知到的R波,常 見 故 障感知過度,起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外的信號(hào) 感知過度導(dǎo)致起搏不足,常 見 故 障感知過度,常見原因及處理 原因：肌電信號(hào) 電磁干擾 感知靈敏度高 處理：減低感知靈敏度，提高其數(shù)值,常 見 故 障無起搏脈沖,常見原因及處理 原因：

5、心臟信號(hào)小，感知靈敏度低 電極移位或脫落 電極導(dǎo)管破損、斷裂或打折 起搏器電池耗竭 處理：提高靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低 更換電極或?qū)Ч?更換電池,起搏器不能達(dá)到有效起搏 有起博信號(hào)，但其后心電信號(hào)時(shí)有時(shí)無或完全消失 電極刺激心外膜，出現(xiàn)局部組織充血水腫，或術(shù)后的炎性反應(yīng)，組織充血水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高，起搏器不能達(dá)到有效起搏 電極移位 輸出能量低于刺激閾值,處理：重新放置電極 加大輸出電流,常 見 故 障有起搏脈沖，無心室奪獲,四、安全管理 使用起搏器安全保護(hù)裝置，調(diào)定好各項(xiàng)參數(shù)后固定好防護(hù)蓋，防止誤碰 將起搏器放置在安全、便于觀察的地方。面板應(yīng)向外 避免周圍電場及潮濕對(duì)起搏器造成的影響，因?yàn)?/p>

6、臨時(shí)起搏電極是一個(gè)低阻、直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小的電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生心室纖顫 注意起搏器導(dǎo)線、電極和起搏器的連接是否緊密,四、安全管理 高度重視, 妥善固定, 預(yù)防意外拔管。床旁懸掛“ 防脫 管” 警示牌, 提醒病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員注意 將導(dǎo)線用無菌敷料妥善固定在胸壁, 注意無菌敷料的觀察, 翻身、更衣及病人下床活動(dòng)時(shí)避免牽拉導(dǎo)線 患兒上肢適當(dāng)約束、嚴(yán)加看護(hù)以防拔脫導(dǎo)線管 置備用電池于床邊以便及時(shí)更換 停用或未用的起搏導(dǎo)線應(yīng)用紗布包裹固定穩(wěn)妥以防移位 常規(guī)備好搶救藥品和器材，以防起搏器失靈時(shí)搶救,五、影響起搏器起搏的因素 使用起搏器周圍的電磁場對(duì)起搏器會(huì)造成影響, 應(yīng)避免使用無線電通信器、電剃刀等, 以免電磁波引起起搏失靈 電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致心臟的興奮性、自律性的改變從而影響自主心律的恢復(fù)。起搏閾值受細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀比值的影響,六、拔管 24h內(nèi), 起搏器不要拿走, 放床邊備用, 注意觀察患者自主心率恢復(fù)情況, 以防再次使用。 同時(shí)做好切口護(hù)理。電極導(dǎo)線經(jīng)皮膚引