【精品】肝門部膽管癌.ppt

1、肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展與問題,近期文獻(xiàn),膽管癌占人類癌癥2% 美國報(bào)告：7500例/年 肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%67%） 術(shù)前1/3患者評估不可切除 2/3術(shù)前評估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除，20%病理報(bào)告為陽性切緣 根治切除的5年生存率9%33%，其手術(shù)死亡率為3%18,401例肝門部膽管癌患者基本情況,例 數(shù),19932004） 401 男 253 女 148 年 齡（歲） 53.1（18-78） 手 術(shù) 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 臟 移 植 8 單 純 引 流 161 未 手 術(shù) 35 有效隨訪 270,401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖,

2、1993年1月-2004年12月,401例肝門部膽管癌臨床資料,臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體重下降等。 型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴(kuò)張和肝占位。 梗阻性黃疸患者膽管阻塞時(shí)間3-720天，平均45.7天。術(shù)前總膽紅素7.0-1028umol/l，平均260.1umol/l,首發(fā)癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果,項(xiàng) 目,例 數(shù),無痛性黃疸 278 腹痛伴黃疸 23 寒戰(zhàn)、發(fā)熱 33 腹痛、腹脹 20 無 癥 狀 47 黃 染 時(shí) 間 3-720（45.7）天 總 膽 紅 素 7-1028（260.1,401例肝門部膽管癌患者臨床分型,

3、按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良bismuth-corlette分型法，即在原bismuth-corlette分型的基礎(chǔ)上，將源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為型；源自右肝管的定為a型，源自左肝管的定b型,ii 型,iiib型,iiia型,iv型,a,b,i 型,肝門部膽管癌bismuth-corlette臨床分型,ii型,i型,iii型,iv型,a,b,a,b,肝門部膽管癌的改良臨床分型,型,病例1左肝囊腺癌（術(shù)前,病例1左肝囊腺癌（術(shù)中,病例1左肝囊腺癌（標(biāo)本,病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)前,病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中,病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中,病例2左肝管息肉樣腺癌（標(biāo)本,401例肝門部膽管癌

4、的臨床分型,分 型,例 數(shù),49 12.8 109 28.7 a 47 12.4 b 46 12.1 97 25.5 a 6 1.6 b 26 6.7 無法分型 21 5.2,百分比,401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式,切除和移植患者有1例重疊,肝門部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比,401例肝門部膽管癌手術(shù)方式比例圖,根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝臟移植8，占1.9% 單純引流161，占40.1% 非手術(shù)組35，占8.7,聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用,本組198例手術(shù)切除病例 聯(lián)合肝切除74例（37.4%)其中54例獲得根治性切除，占切肝者的73.

5、0 未行肝切除術(shù)者124例，其中45例獲得根治性切除，占未切肝者的36.3,肝門部膽管癌肝切除術(shù)的類型,肝門部膽管癌患者病理資料,401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖,高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4,肝門膽管癌組織病理學(xué)特征解放軍總醫(yī)院（1986-1999,高分化腺癌43.9% (51/116) 中分化腺癌14.6% (17/116) 低分化腺癌33.6% (39/116) 粘液腺癌及其他7.7% (9/116,肝門膽管癌組織病理學(xué)特征neuhaus p(德國1988-1998,高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌57

6、.9% (55/95) 低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率54%（51/95,肝門部膽管癌的生存分析手術(shù)因素,注：5年生存率計(jì)算采用9399年數(shù)據(jù)，其余采用9302年數(shù)據(jù),肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較,肝門部膽管癌的生存分析病理因素,group 1. 高分化腺癌 group 2. 中分化腺癌 group 3. 低分化腺癌 group 1 vs 2 p0.05 group 1 vs 3 p0.05,肝門部膽管癌的生存分析病理因素,肝門部膽管癌的生存分析病理因素,目前共識(shí),提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵是r0 聯(lián)合肝葉、尾葉、門v、肝a切除有益 影響預(yù)后因素：病理類型、臨床分期 膽管癌

7、肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好 不同分化膽管癌的比例與消化道腫瘤相似 放療+化療、射頻治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā),要注意根治性切除的手術(shù)原則,避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touch technique） 腫瘤連系組織的一并清除-“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holy plane”） 縱向、橫向及三維空間內(nèi)（15cm）無癌細(xì)胞殘留的切緣,膽汁外溢傳播,根治性切除術(shù)肝外型,以肝外膽管癌為主 多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 需聯(lián)合主要血管的切除（肝動(dòng)脈，門靜脈,肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌,bismuth i,ii型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76%且無一生存達(dá)5年者 骨骼化切除的根治切除率明顯

8、低于聯(lián)合肝切除術(shù) 肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%) 術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效 (neuhaus annsurg1999;230:808) (surgl one clin of north am 2002;11;909) (am j clin oncol 2005;28:21-23,聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率,肝切除聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為65% 而未聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為28% neuhaus p (ann surg 1999;230:808) nimura y(j hepatobiliary pancreat surg 2000;7:155-162) kondo s(br

9、j surg 2003;90:694-697,右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年 肝門切除14例;肝切除66例;ltpp-15例 總5年生存率r0;r1;r2分別為37%,9%,0% 根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；ltpp最高為93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) neuhaus p ann surg1999;230:808,bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系,曾經(jīng)認(rèn)為bismuthiii型與iv型預(yù)后較差。 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)bismuthiii型或iv型的根治性切除率明顯高于

10、i型與ii型，其預(yù)后也較好。 根治切除率 5年生存率 i型 33% 0% ii型 50% 0% iiia型 63% 48% iiib型 59% 40% iv型 72% 34% neuhaus(ann.surg1999;230:808,利用左肝管的長度neuhaus. ann surg 1999 230:808,左肝管因長度條件，更容易達(dá)到無癌殘余 右三葉切除根治率高 自1995年術(shù)前膽道穿刺減壓+右肝動(dòng)脈栓塞2775天(415鉑線圈platinum coils) 使膽紅素5mg/dl, 左肝代償增生11%68,左肝管（一級(jí)） 分支長15cm,20%30% 無右肝管,完美的”r0切除后遠(yuǎn)期療效為何不理想,40/42例r0切除術(shù)，無死亡，無切緣殘癌 術(shù)前多管ptbd減黃，患側(cè)肝葉pe，膽