產(chǎn)科出血的外科處理

1、產(chǎn)科出血的外科處理,經(jīng)過國內(nèi)外廣大產(chǎn)科醫(yī)務工作者長期不懈的努力，產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦第一死因，嚴重危害著孕產(chǎn)婦的生命。本科近十年來致力于產(chǎn)科DIC診斷和搶救的實踐和探索，已取得了很好的成績。但在產(chǎn)科出血的處理中，外科干預是必要的，最常用、最主要及最后的方法就是子宮切除術,經(jīng)研究表明，子宮不單純只是生育、月經(jīng)產(chǎn)生及激素的靶器官，同時也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，參與生殖生理的變化，子宮切除還可致卵巢的血運減少50%，進而影響卵巢的內(nèi)分泌功能，可能致卵巢早衰，嚴重影響患者的生活質(zhì)量,因此在產(chǎn)科出血的處理中，積極有效的內(nèi)、外科綜合救治，盡量減少子宮切除術，為育齡婦女保留子宮，提高孕產(chǎn)婦的生存及生活質(zhì)量

2、已成為我們產(chǎn)科醫(yī)師始終追求的目標。本人現(xiàn)將本科多年來的臨床實踐經(jīng)驗結合國內(nèi)外文獻報導，向各位代表介紹幾種主要的產(chǎn)科出血外科處理的方法、注意點及適應癥,一、子宮的血液供應,圖一,圖一,圖二,圖三,特點,大約在宮頸旁2cm，子宮動脈、靜脈橫跨過輸尿管“橋下有水”，在紺夾和縫扎子宮血管時可能會損傷或縫扎輸尿管。 子宮內(nèi)血管構造：動脈分支斜穿子宮壁1/3時血管平行于表面的水平分支，稱為弓形動脈，從弓形動脈放射狀分支以直角達子宮內(nèi)膜。 在妊娠期，供應子宮的血管擴張增生，這與每分鐘500700ml的子宮胎盤血流相適應,側支循環(huán)可在結扎術后4590分鐘后建立，一般可使卵巢、輸尿管及子宮保持正常功能。主要由腹

3、主動脈分支的腰動脈、髂總動脈分出的骶中動脈，來自腸系膜下動脈的痔上動脈、卵巢動脈、骰動脈的旋髂動脈、髂外動脈的腹壁下動脈均與髂內(nèi)動脈的分支吻合,側支循環(huán)的建立,二、子宮動脈結扎術,1、方法： 在相當于子宮頸內(nèi)口水平或稍高處，觸及子宮動脈搏動后，用大圓針穿1號可吸收線或絲線由子宮動脈一側1cm的宮頸旁肌層從前向后穿過，包括一定的肌層在內(nèi)，在從血管另一側1cm的闊韌帶無血管區(qū)從后向前穿出后打結,2、作用機理： 暫時斷流。 使子宮暫時缺血而發(fā)生痙攣性收縮,3、注意點： 避免損傷或縫扎子宮動脈下方的輸尿管。 4、適應癥： 因此法簡單易行，可適應各種產(chǎn)科出血,三、髂內(nèi)動脈結扎術,1、方法： 取下腹正中切

4、口，以骶骨岬為標志，沿髂恥線向外二橫指，相當于輸尿管下方及髂內(nèi)、外動脈分支處，用長直無齒鑷提起后腹膜，縱形剪開約5cm長，并將輸尿管向外側推開，用食指鈍性分離髂總及髂內(nèi)動脈周圍結締組織，充分暴露髂總動脈分叉處，向下內(nèi)側為髂內(nèi)動脈，向外上方為髂外動脈。術者用長直無齒鑷輕巧提起髂內(nèi)動脈鞘，再用深直彎鉗分離鞘膜并剪開，游離髂內(nèi)動脈與髂外動脈、髂內(nèi)靜脈之間的疏松組織，然后由外向內(nèi)、向下、再向上挑起髂內(nèi)動脈并穿過，順勢帶出兩根7號絲線或可吸收線結扎,2、注意點 用深直角彎鉗穿過髂內(nèi)動脈后壁時，切勿損傷下方的髂內(nèi)靜脈及側方的髂外靜脈。 勿損傷及結扎輸尿管。 切勿誤扎髂外動脈，結扎前后常規(guī)捫測骰動脈搏動情況

5、,3、作用原理 減少局部供血量約50%。 使動脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，易于使血流凝固及血栓止血,4、適應癥 威脅生命的盆腔內(nèi)出血，保守治療不能控制。 需預防性降低盆腔血流以防止可能再次發(fā)生出血。 渴望保留生育能力。研究發(fā)現(xiàn)此方法控制盆腔出血方面安全有效，提議列為產(chǎn)科技術培訓內(nèi)容,四、子宮動脈栓塞術,1、方法： 局麻下從骰動脈插管后行雙側髂內(nèi)動脈造影，了解髂內(nèi)動脈走向，明確出血部位，如果發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，提示為出血血管。在透視下以導絲引導將導管選擇性插入子宮動脈內(nèi)，對確切造影劑外溢部位，采用222mm3的明膠海棉顆粒與造影劑混合后注入子宮動脈內(nèi)進行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影劑外滲者，則加入大小

6、合適的彈簧鋼圈栓塞，栓塞后再行髂內(nèi)動脈造影，見子宮異常出血和造影劑外溢消失，以及子宮動脈血流消失，認為栓塞成功,2、并發(fā)癥： 血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質(zhì)返流、誤栓等，后兩者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因。一般副作用為下肢隱痛和輕度發(fā)熱。 3、適應癥： 適應各種產(chǎn)科出血，但胎盤植入和凝血功能障礙成功率低,五、B-Lynch加壓縫合術,1、方法： 將子宮取出腹腔，清除宮腔積血后，用1號可吸收線，于子宮切口右下緣邊距3cm，由外向內(nèi)垂直進針，穿過宮腔及切口上緣邊距3cm，距側方4cm出針，縫線拉到宮底加壓于宮底距離宮角4cm，垂直繞過宮底至后壁與前壁相同部位進針至宮腔，水平出針及右側后壁，

7、如同子宮右側的部位進針，子宮左側切口上、下緣打結，如圖所示,2、判斷試驗： 用雙手擠壓子宮，如果觀察出血停止或減少，說明該法縫合有效。 3、適應癥： 主要適應于子宮收縮乏力，在凝血功能障礙時，可減少出血，使血流緩慢，便于凝固，為糾正DIC爭取時間有一定作用,4、妊娠情況： 國外資料顯示已有數(shù)十例妊娠成功及分娩足月胎兒病例，從再次剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，沒有盆腔廣泛粘連。 5、改良法；B-Lynch+宮腔紗布填塞術等,六、宮腔紗布填塞術,1、方法： 采用經(jīng)高壓滅菌的寬810cm，長1.5m及46層紗墊用0.5%甲硝唑液浸濕、擠干，將紗條的一端送入宮底部，從宮底一側填向另一側，自內(nèi)向外折疊填塞，邊填邊壓緊，不

8、留空隙，達子宮切口處，預留一定長度的紗墊，將末端送入陰道，然后將預留的紗墊依次填塞子宮下腹，填塞完畢，出血明顯減少，再縫合子宮全層,2、注意點 填塞均勻緊密，不留空隙。 縫合子宮切口時，不能將紗墊縫住，以免取紗墊時困難,3、適應癥 宮腔填塞紗墊可刺激子宮體感受器，通過大腦皮層，激發(fā)子宮收縮，適合嚴重的子宮收縮乏力。 胎盤剝離面廣泛滲血者，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離而活躍出血患者,七、盆腔紗布填塞術,1、方法： 先用1/250000腎上腺素鹽水或溫鹽水沖洗腹腔，然后用高壓滅菌的長約1.5m，寬68cm，46層紗墊再用1/250000腎上腺素溫鹽水或溫鹽水浸濕擠干后填塞盆腔，壓迫陰道殘端及盆壁

9、滲血創(chuàng)面，關腹。術后48小時一般情況改善，生命體征正常平穩(wěn)后，再在全麻或硬外麻下剖腹取紗墊，清理腹腔，逐層關腹,2、注意點 填塞緊密。 3、適應癥: 由于盆腔靜脈具有脆性大、迂曲視野隱藏和分布范圍廣的特點，深部出血結扎難度大、效果差，故盆腔紗布填塞對于子宮切除術后盆腔及陰道殘端仍滲血的病人有效,八、子宮切除術,1、方法：略 2、注意點： 一般在產(chǎn)后大出血后、子宮切除術決定前，均伴有不同程度的凝血功能障礙。在血壓低的情況下，縫扎止血一定要嚴密徹底。 術后在陰道殘端和腹腔放置引流管,3、適應癥： 子宮瘢痕胎盤植入：胎盤部分植入子宮切口瘢痕處，剝離面的瘢痕不能收縮，血竇開放，發(fā)生惡性大出血，瞬間可致血壓為零。本科遇到兩例此類病人，均搶救成功。 急性羊水栓塞：羊水栓塞一般經(jīng)積極看羊水栓塞綜合治療，同時及時切除子宮才有效,子宮切口復雜撕裂及闊韌帶血腫。 馳緩性子宮收縮不良出血：對子宮過度膨脹的雙胎、羊水過多、巨大兒等行剖宮產(chǎn)術后發(fā)生大出血。經(jīng)以上各種方法處理均無效時，切除囊袋狀子宮,總之，以上