高血壓實(shí)施方案

1、.高血壓篩查實(shí)施方案 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化和人們的生活方式，飲食習(xí)慣及生存環(huán)境的改變，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。┮殉蔀閲?yán)重威脅人民群眾健康的主要疾病，降低慢性病發(fā)病率與死亡率，提高我鎮(zhèn)居民的健康水平和生活質(zhì)量，預(yù)防控制工作已刻不容緩。按照國家衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，切實(shí)加強(qiáng)我鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本方案。 一、目的和目標(biāo)（一）目的1、全面了解并掌握我鎮(zhèn)不同居住地、不同人群高血壓的發(fā)病情況、流行趨勢和相關(guān)危險(xiǎn)因素，開展我鎮(zhèn)高血壓規(guī)范化防治工作，探索適合我鎮(zhèn)實(shí)際可行的防治策略，建立和健全高血壓防治服務(wù)體系及相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，為制定干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。2、通過明

2、確高血壓防治的具體措施，規(guī)范我鎮(zhèn)高血壓防治工作，為人群提供連續(xù)、綜合、價(jià)值低廉、方便可及的高血壓、防治服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢，評價(jià)防治效果。3、探索以公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，采取我鎮(zhèn)的人群教育、個(gè)體化患者管理和高危人群健康生活指導(dǎo)與干預(yù)為主要手段的高血壓防治措施，建立科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。4、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓的三級(jí)預(yù)防工作，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，降低致病的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)早診早治，開展患者管理，控制高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。5、健全我鎮(zhèn)高血壓防治隊(duì)伍，規(guī)范綜合醫(yī)院、公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對高血壓防治行為。加強(qiáng)能力建設(shè)，提高我鎮(zhèn)高血壓

3、防治水平，預(yù)防和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高我鎮(zhèn)高血壓患者生活質(zhì)量。（二）目標(biāo)1、加強(qiáng)我鎮(zhèn)健康教育，普及全人群高血壓的防治知識(shí)，提高人群的健康意識(shí)，控制行為危險(xiǎn)因素。2、利用各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，提高早診早治率。3、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓患者的隨訪管理，提高患者規(guī)范管理率和控制率，提高患者自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。4、識(shí)別高血壓患者高危人群，針對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩高血壓的發(fā)生。5、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓預(yù)防控制能力的建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員高血壓的理論和技能，完善我鎮(zhèn)管理的模式。 二、機(jī)構(gòu)與職責(zé)（1）掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓分布的基本情況，根據(jù)縣計(jì)劃安排，落實(shí)本鄉(xiāng)

4、鎮(zhèn)高血壓防治的實(shí)施計(jì)劃。（2）開展本鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群健康教育，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群提供控制高血壓危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)我鎮(zhèn)人群普遍掌握高血壓防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變對高血壓防治的態(tài)度及形成良好的行為習(xí)慣。（3）對35歲以上首診患者免費(fèi)測量血壓，對高血壓患者建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等多種方式檢出高血壓患者。落實(shí)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。（4）督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。（5）早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。 三、方法與

5、措施（一）方法1、主動(dòng)監(jiān)測。公共衛(wèi)生服務(wù)管理中心定期不定期組織健康檢查，對35歲以上的患者免費(fèi)測血壓，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的患者。2、被動(dòng)監(jiān)測。公共衛(wèi)生服務(wù)管理中心在就診過程中，通過測血壓發(fā)現(xiàn)和確診患者。（二）措施1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)對確診的高血壓患者及時(shí)建立患者管理卡，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立高血壓計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。2、定期對確診的患者進(jìn)行隨訪并記錄。3、認(rèn)真了解患者與高危人群的生活習(xí)慣，以合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙、緩解精神壓力為主要內(nèi)容，幫助患者制定書面行為干預(yù)計(jì)劃，方便患者對照實(shí)施。4、通過健康教育，提高高危人群對高血壓患病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者的健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。 四、隨訪和轉(zhuǎn)診（

6、一）隨訪1、血壓動(dòng)態(tài)情況。指導(dǎo)患者對血壓定期自我監(jiān)測和記錄或?yàn)榛颊邷y量和記錄血壓值，分析評價(jià)最近血壓控制情況。2、健康行為改變。記錄患者現(xiàn)有的健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方，教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。3、藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價(jià)藥物治療效果。對治療有效的患者督導(dǎo)堅(jiān)持用藥；對于效果不佳的患者督導(dǎo)到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4、督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)血壓情況分級(jí)管理，督促患者定期去醫(yī)院進(jìn)行心、腎功能檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。（二）轉(zhuǎn)診。要確保患者的安全和有效治療，盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最

7、大限度地發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生優(yōu)勢的原則。1、轉(zhuǎn)出：符合下列條件之一的患者，應(yīng)由村衛(wèi)生所轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行治療。（1）初次就診懷疑高血壓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能確診的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院確診。 （2）在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所管理的高血壓患者，出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診，如：經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需開始藥物治療；藥物治療23個(gè)月，降壓效果不滿意者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者；出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥癥狀；出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；重度高血壓（收縮壓180mmHg/舒張壓110mmHg）患者；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良后果；高血壓危象，應(yīng)就近做好緊急處理，將血壓降至160/110mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低2025%后盡快轉(zhuǎn)診；妊或哺乳期有高血壓的婦女；其它難以