第五章結(jié)腸鏡插入技術(shù)的應(yīng)用

1、（五）結(jié)腸鏡插入技術(shù)的應(yīng)用結(jié)腸鏡的插入方法依14級水平不同而異。本章將分別討論各級水平醫(yī)生在通過各彎曲部的方法?；旧?級水平者的插入法可使內(nèi)鏡到達目標部位，但水平13者在各彎曲部的插入法則多少有所不同1Rs的通過方法于Rs部調(diào)角度向上，再向左旋轉(zhuǎn)鏡身多可越過一個皺褶，隨即于右側(cè)發(fā)現(xiàn)第二個皺褶，此時向右旋轉(zhuǎn)進鏡便可進入乙狀結(jié)腸（圖23）。圖23 Rs的通過方法左側(cè)臥位側(cè)面示意圖正面示意圖輕調(diào)角度向上并左旋鏡身便可進入Rs部位；于此處繼續(xù)左旋內(nèi)鏡抽吸腸腔內(nèi)氣體和后退腸鏡以短縮腸管，然后右旋鏡身進鏡便可越過另一皺褶進入乙狀結(jié)腸。于Rs移行部推進結(jié)腸鏡將其前端送入乙狀結(jié)腸后，會使乙狀結(jié)腸伸長，導(dǎo)致插

2、入困難。4級水平的醫(yī)生是在內(nèi)鏡進入乙狀結(jié)腸前的Rs移行部就開始進行短縮腸管，充分抽出空氣，退拉結(jié)腸鏡，小心謹慎地進行軸保持短縮法的操作。如因腸粘連等原因難以通過Rs移行部時，可更換成仰臥位以改變腸管的走行和腸內(nèi)積氣的位置，使結(jié)腸鏡容易插入。雖然3.4級水平的醫(yī)生很少出現(xiàn)此種情況，一旦遇到應(yīng)充分退拉內(nèi)鏡，抽出腸 內(nèi)氣體后仍不能越過 Rs部位時，也可在確認腸管走行方向，看清粘膜的前提下使彎曲的內(nèi)鏡前端在腸壁粘膜上滑行(slide by themucosa tech ni que)越過。此種滑進技術(shù)有一定危險性，處于1,2級水平的醫(yī)生最好不要嘗試。應(yīng)立即交給水平高的有經(jīng)驗的醫(yī)生來 進行。上部直腸直腸

3、乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部乙狀結(jié)腸、SD彎曲部的通過方法解剖學上，直腸及降結(jié)腸分別固定在后腹膜上。乙狀結(jié)腸的兩端固定在直腸及SD移行部兩點上的可移動的腸管。 從直腸這一側(cè)看去 SD移 行部位于左外側(cè)，途中的乙狀結(jié)腸在前方向上翹起。操作結(jié)腸鏡時，在Rs移行部向上打角度并右旋鏡身會碰到乙狀結(jié)腸。但實際上、乙狀結(jié)腸處于多種多樣的彎曲松馳狀態(tài)，因此，如何短縮乙狀結(jié)腸、使固定的兩 點間距離縮至最短、并在最短時間內(nèi)通過此段腸管便成為關(guān)鍵。（圖24）圖24左側(cè)臥時直腸及SD彎曲部的位置關(guān)系解剖學上，直腸和降結(jié)腸分別固定在后腹膜上，因此沒有粘連的乙狀結(jié)腸就是固定在直腸及 SD腸移行部這兩點上具有可動性的腸管。SD

4、彎曲部位于左外側(cè)，從直腸看去途中的乙狀結(jié)腸在前方向上翹起。在 SD 移行部急峻彎曲的情況下， 不能簡單地使用推進方法， 而應(yīng)采取角度操作結(jié)合旋轉(zhuǎn)操作，小心地插入。在腸管短縮的狀 態(tài)下，一減少空氣量，內(nèi)鏡的前端就會貼近粘膜表面。判斷內(nèi)腔 在哪個方向雖需憑借經(jīng)驗，但不應(yīng)在縫隙樣的內(nèi)腔中胡亂找腔。 而應(yīng)根據(jù)此前的進鏡方向和粘膜面上皺褶的走行、光的明暗、反 射的不同等因素，在瞬間確定下一步插入的方向，并迅速將內(nèi)鏡 的前端對準預(yù)定走行方向。在內(nèi)鏡前端貼近粘膜表面的狀態(tài)下， 預(yù)測管腔方向的大致目標如圖 25 所示 （對彎曲部方向的判斷，可 從皺褶的狀態(tài)加以判斷，通過管腔的對比度來判斷內(nèi)腔所處的方 向）。乙

5、狀結(jié) 腸通過方法要領(lǐng)（1）回轉(zhuǎn)穿行技術(shù) （ 圖 26a，b） 采用角度操作、旋鏡和抽吸空氣法通過急峻的彎曲部后，下 一皺褶通常位于相反的方向。因此，在越過一個彎曲部后立即向 相反方向調(diào)角度和旋鏡，常能順利地越過皺褶。這種方法是在管 腔中接近直線地不走彎路以最短距離，將皺褶一個一個推開前 進。在這一點上與滑雪比賽中的蛇行滑降極為相似，故稱回轉(zhuǎn)穿 行技術(shù) （或蛇行通過技術(shù) ）。此時重要的是不要忘記調(diào)節(jié)空氣量。 使內(nèi)鏡前端不碰到彎曲部正面的腸壁，且要保持內(nèi)鏡前端恰能超 越內(nèi)角 1個皺褶的至適距離。 第 4 級技術(shù)水平的回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)是 采用角度、旋鏡和抽吸空氣三種方法無論有無腸管套疊都可以在 腸管中順

6、利穿行。這種操作從整體來看，其要領(lǐng)不在于如何推進而在于如何退 鏡。當內(nèi)鏡即將后退時，要利用抽吸空氣法一點一點地使內(nèi)鏡滑 進正面的管腔，（參照42頁吸引）。然后在下一段管腔出 現(xiàn)之前轉(zhuǎn)動鏡身。當只用旋轉(zhuǎn)仍不見下一段管腔出現(xiàn)時，可并用 角度操作。當然，角度操作及旋鏡操作都應(yīng)小心輕柔，勿用力過 大過猛。圖25內(nèi)腔方向的預(yù)測a. 在彎曲部保持一定程度的空隙時, 管腔呈橫行的皺褶并向縱行方向展開腸 腔。b. 如遇到過于松弛的腸管時，稍加推 力，彎曲部即會出現(xiàn)縱向皺褶。此時，皺 褶的縱行處方向，即是管腔的方向。c. 在滑進（粘膜上滑行）技術(shù)等操作 中內(nèi)鏡與粘膜間不易保持適當距離時，也可參考監(jiān)視器上光的強度

7、來判斷腸管走 向。圖26a回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)彎曲部的基本穿越方法在緊貼彎曲部輕調(diào)角度向上，一邊抽吸 空氣，一邊退鏡。通過此項操作把內(nèi)角 的皺褶(X)鈍角化的同時，下一個彎曲部 (Y)會自動接近內(nèi)鏡。然后，朝管腔展開的方向徐徐轉(zhuǎn)動鏡身， 為讓內(nèi)鏡前端追蹤管腔而緩慢調(diào)節(jié)角 度。這項操作可使管腔方向與鏡身保持 一致。越過彎曲部(Y)后，旋回鏡身繼續(xù)進鏡。圖26b回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)緊貼皺褶向后退鏡，以短縮腸管抽吸空氣和輕微調(diào)角度向上，然后朝管 腔方向旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，使前端緊壓皺褶-轉(zhuǎn)返操作如管腔出現(xiàn)于相反方向，反方向-進鏡應(yīng)將鏡身轉(zhuǎn)向反復(fù)進行以上操作， 使內(nèi)鏡在近乎直線 的腸管最短距離間推進。右旋短縮技術(shù)(right

8、turn shortening technique)圖 27)是由新谷(sh in ya)提倡的方法，在單人操作法的插入技術(shù)中屬最重要 的方法之一。雙人操作法是以推進為主的自然插入法，從軸保持短縮法 角度看，不會超過第 2級技術(shù)水平。而此種方法是一邊有意識地退拉內(nèi) 鏡一邊右旋內(nèi)鏡，在使乙狀結(jié)腸短縮直線化過程中插入結(jié)腸鏡。在不斷 地右旋內(nèi)鏡的同時不斷退鏡，可以在乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下到達 SD彎曲部，順利地插入降結(jié)腸。在稍微用力把內(nèi)鏡的前端推至SD彎曲部盡頭的狀態(tài)下，邊向右旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡邊退鏡以短縮乙狀結(jié)腸并使之直線化。這種方法總稱為右旋短縮 技術(shù)(right turn shortening te

9、chnique)。和本書上的4級水平含義稍有不同。 這種方法在多數(shù)情況下采用字面所表示的右旋方式實現(xiàn)結(jié)腸短縮和直 線化，但有時也依形成袢曲的形態(tài)采取左旋方式將腸管變直，有時還可 根據(jù)具體情況采用右旋和左旋相配合的方式?？傊@種技術(shù)是在確定或 預(yù)測內(nèi)腔位置的基礎(chǔ)上邊后退內(nèi)鏡的邊旋轉(zhuǎn)鏡身并使之直線化的插入 方法。使用右旋短縮法，就如同其文字哪樣含義需使用右旋的方式，因此,短縮過程結(jié)束時，內(nèi)鏡處于右旋狀態(tài)。此時因腸管短縮并直線化，若能 立即將內(nèi)鏡向相反方向，即向左旋回，不僅可以防止內(nèi)鏡從體內(nèi)拔出， 還可消除一些不自然的旋轉(zhuǎn)，通常軸保持短縮狀態(tài)下的腸管處于直線狀 態(tài)，可通過恢復(fù)自由角度，并左旋內(nèi)鏡的方

10、法，使內(nèi)鏡回復(fù)至中間狀態(tài)。你可知道內(nèi)鏡的習性不知各位平時有否仔細觀察內(nèi)鏡室內(nèi)懸掛的內(nèi)鏡。這種內(nèi) 鏡的前端有一個極小的角度，通常向上彎曲。也就是說，內(nèi)鏡 在中間狀態(tài)下，具有自然且容易向上彎曲的特征，如能在插入 內(nèi)鏡時充分利用這一習性，就會方便插鏡。例如，在通過脾曲的時候，先把內(nèi)鏡置于自由狀態(tài)，然后 沿脾曲部彎曲的內(nèi)側(cè)使之符合內(nèi)鏡的這一習性向前推進。這樣 一來就可以借助它微微朝上的角度觀察到橫結(jié)腸，稍微推進結(jié) 腸鏡就能夠毫無抵抗的插入了。這也是利用內(nèi)鏡的這一習性成 為軸保持短縮法的一項技術(shù)。但是新一代的結(jié)腸鏡沒有這個習 性，也十分容易進行軸保持短縮法。圖27右旋短縮技術(shù)(right turn sh

11、ortening technique)a. 推進結(jié)腸鏡使乙狀結(jié)腸和腸系膜伸展的同時形成反a形袢曲。b. 到達脾曲后，右旋或左旋鏡身并向后退鏡，以解除內(nèi)鏡的反a形袢曲。A. 邊右旋內(nèi)鏡，邊退內(nèi)鏡通過乙狀結(jié)腸一降結(jié)腸移行部（右旋短縮技術(shù)）。B. 進一步向前插鏡的過程中，不斷右旋內(nèi)鏡并向后退鏡，乙狀結(jié)腸即 會逐漸直線化。C. 無論哪種方法均可使乙狀結(jié)腸直線化。（新谷弘實：口 zxe，醫(yī)學書院,1989)乙狀結(jié)腸通過的三種類型乙狀結(jié)腸因有較長的乙狀結(jié)腸系膜附著，不固定在腹腔內(nèi)，具有 較大范圍的移動性，因此它的走行因人而異。一般說來，內(nèi)鏡要想通 過乙狀結(jié)腸，其基本方法為把內(nèi)腔控制在右側(cè)，但也有其他一些通

12、過 方法。在此將乙狀結(jié)腸的通過類型歸納為以下三種?！続型】其特點為乙狀結(jié)腸較短， 無需伸展乙狀結(jié)腸就可到達 SD彎曲部的 插入類型。這種情況下，一旦越過Rs部位，就可以觀察到腸管不斷地向內(nèi)鏡畫面(視野)的右方展開。此時，內(nèi)鏡前端正朝患者左下腹部后腹 膜內(nèi)的SD彎曲部推進，因此可反復(fù)進行邊右旋邊退鏡這一動作，腸管就會短縮，在插入 2530cm左右，常不知不覺地越過 SD彎曲部。此 種方法雖適用于腸管較短的患者，但70%的日本人是能夠以 A型方法插入的。4級技術(shù)水平的醫(yī)生遇到此種 A型腸管時只需 23分鐘便可 送到盲腸。其決竅是能否在乙狀結(jié)腸處準確判斷內(nèi)腔方向及能否熟練 運用回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)密切相關(guān)。

13、除此之外，保持內(nèi)鏡與粘膜間的至適距 離，避免注入過多空氣和防止內(nèi)鏡插入過深也是非常重要的。T Ut和向后拉鏡方式SD彎曲部送達A型屬于乙狀結(jié)腸較短，走行簡單，很容易完成腸管短縮的類型。用左旋方法(left turn) 進入Rs部位之后，反復(fù)并用右旋(right turn) (pull back)( 間或需左旋)，幾乎所有病例可以在不知不覺中順利地通過 降結(jié)腸。【B型】此種類型乙狀結(jié)腸過長且易形成袢曲。與A型不同，此類型在越過 Rs部位后會形成兩種情況，腸管不斷向左側(cè)展開或是向右側(cè)大幅度地延伸下去。此 種情況下，內(nèi)鏡的前端不斷遠離SD彎曲部，向前方的腹腔內(nèi)伸展，所以需要做些處理。如果腸管不斷向左

14、回轉(zhuǎn)就會形成a袢曲，之后就需要進行解除 a袢曲的操作。如果屬于向右側(cè)大幅度延伸的情況，就必須降低乙狀結(jié)腸最高部位 的水平。遇到此種情況首先要依管腔的走行使內(nèi)鏡向左行進，在某一點處加上 右旋操作和向后退鏡的動作，使內(nèi)鏡前端向著SD彎曲部的方向邊修正前進路線邊短縮腸管使之成為述的 A型狀態(tài)?；蚴鞘怪纬深愃艫型形狀越過SD彎 曲部。對B型患者，我們需要在插入一定深度的時候，進行退鏡操作，以使腸頂 部的高度有所降低。調(diào)節(jié)前端角度和向后退鏡并右旋內(nèi)鏡，其前方即為腸管頂 部。若就此向前推進內(nèi)鏡，腸管的頂部會進一步伸展開來。若向后退鏡且不使 其鏡端拔出，其結(jié)果是腸管頂部下降，腸管短縮。B型與A型的不同之處

15、在于B型若不將內(nèi)鏡事先插入到一定深度，腸管就無法短縮，這一適當深度就是觸 到乙狀結(jié)腸頂部為止。對于退鏡技術(shù)來說，輕微的右旋操作極其必要，但避免 過度旋轉(zhuǎn)也很重要。B型此種類型在通過 Rs部位后，管腔主要朝左側(cè)不斷展開，若順著腸管方向插入內(nèi)鏡, 就會形成袢曲。插入的內(nèi)鏡在保持腸管不過分伸展的狀態(tài)下到達乙狀結(jié)腸的頂部，然后在抽吸腸管 內(nèi)空氣的同時，某種程度伸展的乙狀結(jié)腸逐漸短縮、直線化，待接近A型狀態(tài)后，通過SD彎曲部進入降結(jié)腸?！綜型】此種類型可能是因接受過腹部手術(shù)導(dǎo)致腸粘連，或乙狀結(jié)腸過長，以及結(jié) 腸移動度特別大即所謂冗長的(redu nda nt)腸管的患者。此類情況即使向后退鏡也很難使腸管

16、短縮、變直，并常有抵抗感。如果強行插入，會導(dǎo)致患者劇痛難 忍。因此，要從一開始就反復(fù)采用抽吸空氣法，盡量避免腸管的伸展，然后把 操作的動作控制在最小幅度，小心翼翼地越過彎曲部，再向后退鏡，盡量使腸 管變?yōu)橹本€后，向前推進內(nèi)鏡。此時，有必要改變腸管的走向，并在考慮腸管 自身重量和腸內(nèi)空氣充盈度等因素的基礎(chǔ)上，使內(nèi)腔展開實屬必要。另外，也 需要根據(jù)情況隨時讓患者改為仰臥位或右側(cè)臥位。如果腸管過于冗長，即使內(nèi)鏡到達盲腸，插入的長度也多在 4050cm左右 (通常應(yīng)插入70cm左右)。這種時候，需要采用4級水平的終極的軸保持短縮法， 撥開腸管內(nèi)的皺褶，用類似直線前進的回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)。其結(jié)果表明，內(nèi)鏡插入

17、 腸內(nèi)的長度比通常情況短了2030cm。從中我們可以明顯感到短縮法是何等重要。另一方面也顯示了 ：針對C型患者，如果不忠實地進行軸保持短縮法，向深處插入結(jié)腸鏡將是十分困難的。C型見于腹部手術(shù)后腸粘連或乙狀結(jié)腸過長的患者。因為很難使乙狀結(jié)腸變直，所以應(yīng)對一個一個彎曲部都在反復(fù)抽吸空氣的同時保持 內(nèi)鏡與腸粘膜的至適距離，運用回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)緩慢推進內(nèi)鏡。特別是針對有腸粘連的患 者，在內(nèi)鏡通過彎曲部之后，務(wù)必在抽吸空氣的同時向后退鏡，盡量使內(nèi)鏡呈直線狀態(tài)。 反復(fù)以上操作，使內(nèi)鏡進入降結(jié)腸。與其他兩種類型的顯著不同是：這種C型特征的腸管，緩慢而精確的操作及變換患者的體位是至關(guān)重要的。不同類型乙狀結(jié)腸的通過

18、頻率及插入所需時間圖1全結(jié)腸鏡檢查中乙狀結(jié)腸型別分類的通過頻率（1996年1月）圖2全結(jié)腸鏡檢查中不同型別插入所需時間（1996年1月）乙狀結(jié)腸的通過有A、B、 C三種類型。我們對三種 類型的實際通過頻率和各類 型插入所需時間做了統(tǒng)計。 筆者把在不到一個月結(jié)腸鏡 檢查中的連續(xù) 89例（除外進 展癌所致腸道變窄，致使內(nèi) 鏡無法到達盲腸以及不能計 算插入時間的病例）的各型類 別頻率做了以下總結(jié)（圖1）。 內(nèi)鏡容易插入的A型有61例 （68.5%）占大多數(shù)，B型、C 型分別有12例（13.5%）和16 例（18.0%）。各類型內(nèi)鏡插入 所需時間（圖2）: 75%的A型 病例用時在5分鐘以內(nèi)。相 反，

19、C型插入耗時在524分 鐘不等，差別懸殊。從統(tǒng)計 結(jié)果看，只要醫(yī)生的內(nèi)鏡插 入技術(shù)發(fā)揮穩(wěn)定，大部分病 例可以在5分鐘之內(nèi)完成插 入。對于C型病例，如果在 腸管短縮方法和送氣量方面 出現(xiàn)錯誤操作，就會使插入 耗時增長，因此，每一步操 作都需要高度準確、到位。 另外，像C型這樣的特殊病 例在全體被檢查者中也占一 定比率，中級以下技術(shù)水平 的術(shù)者如何通過 C型患者的 腸管也是一個問題。除此之 外，由于內(nèi)鏡在腸內(nèi)過度伸 展或送氣過多等不當操作， 致使原本屬于A型的病例變 為B型的情況也多有發(fā)生， 應(yīng)當引起各位同仁的注意。此種情況發(fā)生時該如何處理？(第一部分)(1)通過Rs彎曲部后，試圖向后退鏡 (pu

20、ll back)并用旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法進行腸管短縮操作,卻無法前進的時候，應(yīng)該如何處理？答：A型插入法是最理想的。仍不能奏效時，可以從乙狀結(jié)腸中段左右把內(nèi)鏡送到SD彎曲部，然后采用進鏡退鏡的操作方法使腸管直線化。也就 是試行B型插入法。腸管短縮的絕竅是，一點一點地耐心操作。多數(shù)情況 下，內(nèi)鏡送入4050cm患者未感覺疼痛就到達預(yù)期部位。 腸管的內(nèi)腔呈水管狀，插入的內(nèi)鏡卻不能前進，此時該如何處理？答：見到水管狀管腔時腸管如圖1 -所示的狀態(tài)。首先應(yīng)抽吸腸內(nèi)氣體借以消除水管狀腸腔。然后，向左或向右旋內(nèi)鏡，要朝內(nèi)鏡前端不致退出 的方向旋轉(zhuǎn)鏡身并后退內(nèi)鏡，盡量短縮腸管，使之退回到圖1 -所示的狀態(tài)。并由這

21、個狀態(tài)采用軸保持短縮法，以期獲得最短走行路線的目的。（3）即使采用短縮乙狀結(jié)腸、抽吸腸腔氣體等方法，也無法越過SD彎曲部時該怎么辦？答：壓迫左側(cè)背部和變換體位是至關(guān)重要的。迫不得已時，可采用沿粘膜面滑進內(nèi)鏡送達降結(jié)腸，然后右旋內(nèi)鏡伴后拉內(nèi)鏡。 向前推進內(nèi)鏡時，準確預(yù)測內(nèi)腔所在方向之后再向縱深插入是十分重要 的，如果內(nèi)鏡受阻不能繼續(xù)前進時，必須立即中止插入。 強行推進內(nèi)鏡不僅會增加患者的痛苦，也會帶來極大的危險。（4）不得已形成袢曲時該怎么辦 ？答：如果在袢曲存在的情況下插入內(nèi)鏡，必然會加劇病人的痛苦，并造成檢查難以繼續(xù)進行的困難局面，因此就需要盡快實施有效的腸管短縮操作。具體操作方法如圖2所示

22、。減少腸管內(nèi)的空氣量，運用向后拉鏡的操作以短縮腸管，使袢曲逐漸變?。▓D2-）。然后向沒有阻力的方向旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡以解除袢曲（圖2-）。軸保持短縮法成功時的狀態(tài) （圖2-）。1圖2脾曲的通過方法當內(nèi)鏡前端到達脾曲時，2級水平醫(yī)生遇有乙狀結(jié)腸過渡彎曲，無論怎樣推進內(nèi)鏡，其前端再也不能向前進，此時應(yīng)先在脾曲部向后退鏡至前 端不能退出的程度并使內(nèi)鏡直線化。內(nèi)鏡達脾曲時的直線長度為 40cm。3、4級技術(shù)水平的醫(yī)生可在內(nèi)鏡深入至這個長度時已達脾曲。因此，當內(nèi)鏡 插入60cm左右時，不是直線化不充分就是乙狀結(jié)腸形成了不自然的袢曲， 如果不解除，就難以繼續(xù)向橫結(jié)腸深入。 應(yīng)先從內(nèi)鏡鏡身的自由感，實行腸短縮操作時內(nèi)

23、鏡插入的長度確認是否已深入到脾曲。然后，盡量抽吸腸管內(nèi)的空氣，看準右側(cè)的內(nèi)腔，多在無空隙下左旋內(nèi)鏡(圖28)。橫結(jié)腸的內(nèi)腔呈三角形，如能確定那是一個無皺襞交錯的輪狀皺襞，呈真線狀清晰的內(nèi)腔，就可以認定是橫結(jié)腸。此種情況發(fā)生時該如何處理？(第二部分)雖然橫結(jié)腸的內(nèi)腔清晰可見，但無論怎樣推進內(nèi)鏡也不能使 其接近橫結(jié)腸，或退回很遠的時候，應(yīng)該怎么辦呢？答：可以試行以下 4種方法。(1) 充分向后拉內(nèi)鏡以免乙狀結(jié)腸打彎或形成袢曲，使腸管伸直，短縮。(2) 請助手協(xié)助按壓患者腹部，這是為了防止乙狀結(jié)腸打彎， 通常從患者右下腹部向臍下部按壓。(3) 讓患者變換體位，仰臥較之左側(cè)臥、 右側(cè)臥較之仰臥更易 插

24、入。(4) 質(zhì)地較軟的內(nèi)鏡下半段較軟，向其前端加力常較困難。若此類情況經(jīng)常發(fā)生，可以加用滑管(sliding tube)或更換質(zhì)地較硬的內(nèi)鏡。圖28脾曲的通過方法1.在確認緊挨脾曲部 直線化內(nèi)鏡，腸管 短縮后內(nèi)鏡前端即 有自由感，此時插 入內(nèi)鏡約40cm，然 后充分抽吸空氣調(diào) 節(jié)角度向上并右旋 內(nèi)鏡，再立即向左 反向旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡。2.穿過第一個皺褶后，一邊抽 吸空氣一邊左旋內(nèi)鏡，便進 入橫結(jié)腸（其內(nèi)腔呈三角 形）3.為使脾曲部的彎曲鈍角 化，應(yīng)稍稍回收角度，并 使腸管與內(nèi)鏡軸保持一 致的同時向內(nèi)插入。降結(jié)腸脾曲橫結(jié)腸4橫結(jié)腸的通過方法橫結(jié)腸看似穿過三角形筒狀內(nèi)腔。在這個部位上，大多數(shù)情況下只 要推

25、進內(nèi)鏡其前端便不斷前進，但不要忘記并用相對插入法，即一邊抽 吸腸內(nèi)空氣內(nèi)鏡便自動前進。另外，與通過乙狀結(jié)腸不同的是，通過橫結(jié)腸時，應(yīng)該一邊左旋內(nèi) 鏡并稍微向后腹膜側(cè)壓迫腸管，邊插入內(nèi)鏡。如果橫結(jié)腸冗長時，常在中央部形成急峻的彎曲。要想通過這種彎 曲部，就需要象通過乙狀結(jié)腸一樣采取短縮直線化的方法。這種場合也 多采取左旋內(nèi)鏡同時向后退鏡的操作。如果短縮化操作遇到困難時，雖 可用推進內(nèi)鏡的方法繼續(xù)前進，但橫結(jié)腸常常形成袢曲。值得注意的是， 橫結(jié)腸一旦形成袢曲，其解除操作要比乙狀結(jié)腸袢曲困難。橫結(jié)腸與乙 狀結(jié)腸不同，其通過過程，以內(nèi)鏡的左旋為主要操作，而且腸短縮也比 較容易。一般說來，橫結(jié)腸部分不會

26、出現(xiàn)急峻的彎曲，因此只要遵循鏡 軸保持短縮法的基本操作要求短縮腸管，就能在較短的時間內(nèi)送達肝 曲。可以說，橫結(jié)腸在使用軸保持短縮法的各部位中是最容易操作的場 所。在這一部位，基本操作如發(fā)生錯誤，也可以利用抽吸空氣法實現(xiàn)相 對插入，可以在瞬間順利通過。但如果是初學者，一旦內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)方向錯 誤或形成袢曲，橫結(jié)腸反倒會變成最難處理的部位，因此需多加注意（圖29）。圖29橫結(jié)腸的通過方法通過橫結(jié)腸的中央部后，邊左旋內(nèi)鏡邊向后退鏡，內(nèi)鏡的前端就會從患者的肛 側(cè)向頭側(cè)移動，同時從腹側(cè)向背側(cè)移動。其結(jié)果就是橫結(jié)腸短縮直線化，內(nèi)鏡的前端從 橫結(jié)腸中央部向肝曲部前進。正面像側(cè)面像5肝曲的通過方法肝曲部可以通過肝臟

27、透過腸管壁顯現(xiàn)出來的所謂的“藍斑”（bluespot）來確認。橫結(jié)腸有時會在靠近肝曲肛門一側(cè)形成數(shù)個彎曲。這種情況也需要象以上敘述的方法一樣充分退鏡和謹慎小心的插入。完全到達肝曲后，最重要的就是抽氣和充分地退鏡操作。通過抽氣將腸管壁充分吸到眼前并退鏡，在腸管發(fā)生短縮后，要調(diào)角度和旋轉(zhuǎn)操作。 多數(shù)情況下，調(diào)角度向上并右旋鏡身，就可以插入升結(jié)腸。因乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸彎曲致內(nèi)鏡的前端無法前進時，請助手按壓患者腹壁是比較奏效的方法（參照P44按壓部分）。通常按壓的部位是臍部，以抵御結(jié)腸的下垂。需要提醒的是，作為助手應(yīng)從始至終密切觀察內(nèi)鏡圖象， 待確認接近內(nèi)腔的部位后，再實行按壓才容易奏效（圖30）。但是

28、，在到達肝曲之前的整個過程中如果注入了大量空氣，內(nèi)鏡的插入推力就不能有效地傳到前端， 造成通過肝曲極其困難的局面， 因此一定 要注意務(wù)必從一開始就極力減少空氣的注入。藍斑肝曲升結(jié)腸圖30肝曲的通過方法a.用抽吸空氣法拉近管腔通過肝曲的要點是抽氣和向后退鏡。只有這樣，肝曲的鈍角化及解除橫結(jié)腸下垂腸袢才能實現(xiàn),施加在內(nèi)鏡上的力量才能有效地傳到其前端，才能通過b操作順利插入升結(jié)腸。b.旋鏡及角度的協(xié)調(diào)操作bluc sPl L肝曲 |升結(jié)腸在肝曲部充分抽氣之后，采用向后退鏡的方法短縮腸管。通過內(nèi)鏡前端向上彎角和右旋鏡身便可 進入升結(jié)腸。6從升結(jié)腸到盲腸通過肝曲之后，多數(shù)情況是：內(nèi)鏡的前端剛一出現(xiàn)在升結(jié)

29、腸，很 快就會到達盲腸。如果在升結(jié)腸的途中只差一步就到達盲腸的部位而 不能前進時，抽升結(jié)腸內(nèi)的氣體常常會逐漸靠近盲腸。另外，和通過 肝曲一樣，按壓患者腹壁也是非常奏效的。如果在通過肝曲時，患者 是仰臥位的話，讓患者改成左側(cè)臥位，內(nèi)鏡多半會順利到達盲腸。確認內(nèi)鏡是否到達盲腸，必須看到回盲瓣和闌尾的開口。還有一 種方法是通過輕按右下腹部，可以確認盲腸腔隨按壓而移動；這是一 種輔助性的方法，由于內(nèi)鏡的前端即使在橫結(jié)腸，內(nèi)腔也會移動，因 此，只靠這種方法是不能做出準確判斷的。確認內(nèi)鏡是否插入盲腸最 根本的方法是看到具有特征形態(tài)的回盲瓣和闌尾開口。即使是初學者 也很少有內(nèi)鏡醫(yī)生把回盲瓣錯當作腫瘤的，但也

30、要注意不要出現(xiàn)類似 的失誤。內(nèi)鏡前端到達盲腸后，讓患者換成仰臥位。這樣一來，積存在盲 腸部分的液體就會流向升結(jié)腸，就更容易確認回盲瓣和闌尾的開口， 從而能夠清楚地觀察盲腸的整體形態(tài)。升結(jié)腸盲腸部7回盲瓣的通過方法一般說來小腸病變不多見，在常規(guī)檢查中，不一定非要通過回盲 瓣進入小腸。通常我們在左側(cè)觀察到回盲瓣，到達這一部位時，如果 內(nèi)鏡的有效長度約為 70cm，可以認為軸保持短縮操作運用地比較好。 回盲瓣的通過方法，是從盲腸端側(cè)調(diào)節(jié)角度使前端在緩緩?fù)绥R中像涂 口紅樣劃過回盲瓣下唇，往往會盲目地插入回腸。如通過困難時，應(yīng) 減少腸內(nèi)空氣量，角度操作不要過急過猛，最好事先確定內(nèi)腔的位置,然后按照操作要

31、求慢慢地、準確無誤地如圖31所示那樣反復(fù)插入。8從人造肛門的插入法大多數(shù)的人造肛門都是直腸癌手術(shù)時制造的，主要設(shè)在左側(cè)腹 部。近年來，越來越多的直腸癌手術(shù)后的跟蹤觀察是采用內(nèi)鏡完成的， 因此內(nèi)鏡就成為檢查手術(shù)后的復(fù)發(fā)或異時性多發(fā)性大腸癌的重要手 段。由于人造肛門通常設(shè)在后腹膜側(cè)方，因此從人造肛門插入的要點是要斜著向左側(cè)腹部插入。首先，使用指診確認人造肛門是否狹窄，判定內(nèi)腔所在方向。 如果人造肛門比較窄小， 就要使用與內(nèi)腔大小相吻合的內(nèi)鏡，按照預(yù)先斷定的方向插入內(nèi)鏡。 很多患者術(shù)后發(fā)生腸管粘連，常伴有內(nèi)腔急峻的彎曲狀態(tài)，因此采用軸保持短縮法慎重地插入就十分重要。圖31回盲瓣的通過方法a.不能確認

32、回盲瓣開口部時Dtlit 一面確認回盲瓣的位置，一面將內(nèi)鏡向盲腸方向插入。 調(diào)角度向上，然后左旋內(nèi)鏡對準回盲瓣水平的位置。 退鏡抹回盲瓣下唇，內(nèi)鏡的前端便進入回盲瓣開口部。 一邊少量送氣一邊恢復(fù)內(nèi)鏡前端的角度，在確認回腸內(nèi)腔的同時，插入內(nèi)鏡前端。b.已確認回盲瓣開口部時 一經(jīng)確認回盲瓣的開口部，稍微調(diào)角度向上。 為使內(nèi)鏡前端能與回腸內(nèi)腔平行著插入而左旋內(nèi)鏡。 稍退內(nèi)鏡，并回復(fù)角度，在確認回腸內(nèi)腔的同時，把內(nèi)鏡前端送入。9避免并發(fā)癥的插入法伴隨結(jié)腸鏡檢查、治療的并發(fā)癥，大別之分為以下三類：檢 查前并發(fā)癥；插入過程中的并發(fā)癥；治療過程中的并發(fā)癥。檢查前并發(fā)癥這是由檢查前處理（緩瀉劑、術(shù)前用藥等）引

33、起的并發(fā)癥。作為 腸管清洗劑使用的緩瀉劑，有時會引起脫水和水中毒。但由于最近 一段時期改用等滲性緩瀉劑，這種并發(fā)癥的變得很低。此外，由檢 查前用藥如解痙劑（丁基東莨菪堿，等）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑（安定、度冷丁等） 引起的并發(fā)癥也屢有報告。特別值得注意的是藥物引起的呼吸抑制 和循環(huán)障礙?；加懈尾』蜃枞苑渭膊〉幕颊吆粑种茖?dǎo)致其陷 入病危狀態(tài)。另外，解痙劑有時也會引起心動過速和藥物性休克等 副作用，因此，即使對于沒有心臟病或青光眼的患者也要注意這一 點。針對以上這些并發(fā)癥，應(yīng)在仔細問診的基礎(chǔ)上，檢查患者的心 率、血壓、呼吸次數(shù)。特別是對于危險因素較高的高齡患者或有過 上述病史的患者應(yīng)使用替代藥物。如有必

34、要，應(yīng)采用脈沖血氧定量 計和持續(xù)心電監(jiān)視。插入過程中的并發(fā)癥插入過程中的并發(fā)癥有穿孔、出血、腹部膨脹感等。穿孔分兩 種情況：內(nèi)鏡前端穿破腸壁及內(nèi)鏡操作引起漿膜斷裂導(dǎo)致遲發(fā)性穿 孔。前者是由于醫(yī)生在內(nèi)鏡過分接近粘膜時（視野暗紅）繼續(xù)推進內(nèi)鏡，或把憩室誤認為管腔而向內(nèi)插入造成的。后者是內(nèi)鏡前端未加 推力的狀態(tài)下患者訴說疼痛 （即使推進內(nèi)鏡也不能前進， 甚至內(nèi)鏡前 端反而后退一矛盾運動），常在視野呈水管狀腸腔時推進內(nèi)鏡而發(fā) 生。值得注意的是，對患有炎癥性腸病及憩室等腸壁脆弱的疾病， 即使輕度的送氣也可能導(dǎo)致穿孔。為了預(yù)防這類情況的發(fā)生，就要 在內(nèi)鏡圖象顯示出近接像 （視野暗紅）或水管形狀時，如受檢者

35、訴說 劇烈疼痛，應(yīng)立即退拉內(nèi)鏡并試行短縮腸管操作。無論怎樣操作仍 不能擺脫此種局面，就應(yīng)該請高水平醫(yī)生接替操作或者終止插入。 插入過程中，如果送氣量過多或內(nèi)鏡過分伸展，患者就會出現(xiàn)腹脹 的感覺，有時還會誘發(fā)繼發(fā)性迷走神經(jīng)反射亢進。為了預(yù)防這類情 況的發(fā)生，盡可能避免上述操作，并且盡量抽出吸送入腸內(nèi)的空氣 是至關(guān)重要的。圖32在以往的檢查中發(fā)生過穿孔嗎圖33第一次發(fā)生穿孔是在插入過程中還是治療處置的過程中冋詐只限I冇過穿孔經(jīng)歷的版牛 有散冋答人址；160 r.圖34第一次引起穿孔時已經(jīng)做過多少例檢查網(wǎng)答卻！限訂過穿孔泮”j的氏牛.有效冋捋人救 186（圖32-34摘自“午餐討論會”的書面調(diào)查）人

36、們很容易認為穿孔往往發(fā)生在治療處置的過程中。但據(jù)第50 回日本消化器內(nèi)視鏡學會總會 (1995年)舉行的午餐討論會上收 集的書面調(diào)查結(jié)果： 33.8% 的內(nèi)鏡醫(yī)生有過造成穿孔經(jīng)歷，其中 67.5%的醫(yī)生是在插入操作過程中穿孔的。此外，有過穿孔經(jīng)歷 的醫(yī)生中， 71.7%檢查數(shù)不足 500 例，看來多集中在初學者身上。 根據(jù)金子等的報告，在消化系內(nèi)鏡檢查中出現(xiàn)頻率最高的并發(fā)癥 是結(jié)腸鏡插入過程中造成的穿孔。因此，經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡醫(yī)生自 不必說，即使是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生也應(yīng)該謹慎從事，時刻警惕 不要引起穿孔，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔征兆時，要有終止插入的勇氣也是 十分重要的。我們中心尚無插入過程和治療過程中發(fā)生

37、穿孔的經(jīng)歷。這或 許證明了：運用軸保持短縮法的內(nèi)鏡插入操作能夠避免腸管的過 分伸展及異常袢曲的形成，才避免了穿孔的危險。此外，醫(yī)生能 夠自如地控制內(nèi)鏡進行操作， 這一點也是極其重要的。 換句話說， 它表明軸保持短縮法的應(yīng)用是何等重要(圖 32-34) 。內(nèi)鏡治療處置過程中的并發(fā)癥 伴隨在處置過程中發(fā)生的并發(fā)癥主要是穿孔和出血。穿孔是 由于息肉切除或者內(nèi)鏡下進行的粘膜切除術(shù) (EMR) 過程中在進行 圈套電切時，腸管壁肌層被卷入引起的。另外，通電時間過長會造成透壁性燒傷(transmural burn)，日后會引起穿孔(遲發(fā)性穿孔) 或局限性腹膜炎。同樣，即使在做熱活檢(hot biopsy)切

38、除的過程中，如果操作不當或通電時間過長也會引起穿孔。為了防止這類 事件發(fā)生，就需要做到：在電切時不要把圈套絲勒得過深，不要 夾住腸管的肌層；注意通電時間不要過長；在做內(nèi)鏡下粘膜切除 術(shù)(EMR)的時候，要向粘膜下充分注入生理鹽水。另外，懷疑肌 層被卷入時，應(yīng)將收緊的圈套絲再輕微放松，一邊送氣一邊將圈 套輕微向上抬起，通過這一操作，即使圈套絲勒住了肌層，也能 夠脫離開來， 便可以進行更安全的治療。 如果電切后損傷了肌層， 可用金屬夾將其夾住，這種預(yù)防穿孔的操作也是很重要的。萬一 發(fā)生了穿孔通常需要手術(shù)修補；如果穿孔較小時，可用金屬夾夾 閉穿孔部， 讓患者臥床休息、 禁食、 給予抗生素等內(nèi)科保守治

39、療， 常不需手術(shù)而痊愈。出血，分處置時的出血和 4、5 天后發(fā)生的遲發(fā)性出血兩種。 特別是對粗蒂的有蒂息肉切除時要特別注意。象這種息肉，蒂部 有很粗的血管， 即使切除后沒有立即出血， 也可能在 4、5天后出 血，因此就有必要用不至于引起穿孔強度的凝固電流進行充分電凝。對切除后擔心出血的病變，最好使用留置圈套和止血用金屬 夾。一旦發(fā)生出血以用金屬夾止血效果最好。象以上運用留置圈套和金屬夾等方法預(yù)防出血就使內(nèi)鏡治療 比以往要安全得多了。如果是因患有心腦疾患而服用能夠影響血 液凝固的藥物（華法林，ticlopidine等）的患者，很有可能在內(nèi)鏡治 療過程中發(fā)生出血，因此醫(yī)生必須掌握患者的病史。另外，

40、如果 是正在服用以上藥品的患者需要內(nèi)鏡檢查或治療時，應(yīng)與主治醫(yī) 生協(xié)商，如有可能暫停服用該藥數(shù)日后再接受內(nèi)鏡檢查或治療（圖35）。圖35過度換氣綜合征如患者過度緊張或有強烈不安感的時候，有時會岀現(xiàn)過度換氣綜合征。如患者岀現(xiàn)呼吸促迫并訴說手麻等感覺異常，肌肉緊張而痙攣（手足搐搦、抽筋），胸悶、憋氣等全身性癥狀時可斷定為過度換氣綜合征， 應(yīng)用“紙袋法”（將紙袋或塑料袋罩住口鼻）對癥處理便可緩解。10各級技術(shù)水平醫(yī)生在操作中的注意事項a 對初級者的結(jié)腸鏡檢查 - 初級者應(yīng)當注意的事項要想在各種情況下都能隨心所欲地控制內(nèi)鏡，首先最重要的 就是熟練地掌握內(nèi)鏡操作的各項基本技術(shù)。在這一點上，與上消 化道內(nèi)

41、鏡的操作是相同的。右手不要離開內(nèi)鏡。能夠不使用右手 而只用左手熟練地進行角度操作是非常重要的。對于只有1級水平的初學者來說，有意識地控制腸內(nèi)的空氣量，對努力向2級水平邁進是相當重要的。(1) 送氣和吸引必須注意送氣不要過量，因為送氣過多會引起腸管擴張給患 者帶來痛苦，并使腸管發(fā)生強烈屈曲，以致腸管短縮操作困難。 送氣量只要能達到使醫(yī)生從粘膜皺褶方向判斷出腸管的走向的程 度即可。但送氣量過少，對整個腸管的彎曲程度和正確的走向是 難以判斷的。雖說腸管的短縮操作需要抽吸糞液和空氣，但考慮到吸引孔 位于監(jiān)視器畫面的右下方，必須避免吸引粘膜。送氣過量會使醫(yī)生絞盡腦汁當腸管急峻彎曲插入困難時， 為了尋找腸

42、腔而不斷送氣， 常 常會導(dǎo)致深部的腸管發(fā)生更為強烈的彎曲和扭曲。送氣過量會使腸管象一只吹足了氣又被扭曲的氣球。 最后使操作醫(yī)生陷入絞盡 腦汁的境地。當然送氣過于緩慢也是應(yīng)當避免的。在操作不順利時，反倒應(yīng)該多使用抽吸空氣和后退腸鏡操作，或者助手用手按壓腹部和 變換患者體位的方法為好。(2) 旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作 右手旋鏡 (旋轉(zhuǎn)操作 )并進退內(nèi)鏡與左手的調(diào)節(jié)角度之間的協(xié)調(diào)操作非常 重要，旋轉(zhuǎn)操作如同駕駛汽車操縱方向盤一樣，進行右轉(zhuǎn)彎時，向右轉(zhuǎn)方向 盤后隨即向左轉(zhuǎn)回是非常重要的。 例如，通過Rs和SD彎曲部之間的腸管時， 就應(yīng)該將內(nèi)鏡鏡身與肛門至左前方 SD 彎曲部之間的腸管軸保持一致，并且 在右

43、旋內(nèi)鏡的同時短縮腸管。但不可過分右旋內(nèi)鏡，以免造成偏離腸管軸。 必需有這個念頭：一旦旋轉(zhuǎn)后應(yīng)在不知不覺中旋回內(nèi)鏡。另外，在彎曲部一旦調(diào)角度過大，鏡軸就會發(fā)生嚴重偏離，此時，如進 行與旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的協(xié)調(diào)操作則會使下一個彎曲更為加劇。如果是這樣，將必須 重新進行使腸管伸展和短縮的操作。因此，角度操作絕對不能過度，一旦通 過彎曲部后，迅速將角度恢復(fù)到原先狀態(tài)。(3) 短縮腸管的操作關(guān)于協(xié)調(diào)操作，雖與上消化道內(nèi)鏡的操作有相同之處，但與以推進內(nèi)鏡為主的上消化道插入法不同的是，退鏡操作十分重要。對初學者來說這一概 念必需牢記心頭。正確的做法是，向后退鏡的同時短縮腸管。如果在容易伸 長的腸管內(nèi)只是一味向前插入的

44、話，就很容易形成彎曲或結(jié)袢，內(nèi)鏡將難以 插入。 對于初學者或 1、2 級技術(shù)水平的術(shù)者來說， 注意不要使腸管伸長是至 關(guān)重要的環(huán)節(jié)。(4) 推進操作和確認位置對于初級者來說，推進內(nèi)鏡時機和對腸管內(nèi)阻力程度的正確判斷是比較困難的。但是，如果強行插入的話，不僅給患者帶來痛苦，而且有造成粘膜 損傷或穿孔的危險。特別是在使用質(zhì)地較硬且較粗的放大型電子內(nèi)鏡時，更 要注意這一點。為了避免內(nèi)鏡插入過長，應(yīng)事先擬定插入的極限長度(criticallength)。例如：內(nèi)鏡在通過 SD彎曲部的插入長度不要超過 50cm。這樣，可 預(yù)先避免腸管形成袢曲，特別是對初級者來說，一旦形成袢曲，要想解除就 十分困難， 因

45、而， 在操作時更應(yīng)反復(fù)確認插入長度。而且 1 級水平的初學者，僅限于使用纖維乙狀結(jié)腸鏡階段，應(yīng)該把通過乙狀結(jié)腸之后的操作交給高級 者完成，或改用鋇灌腸 X 線造影進行深部腸管的檢查；可兩者任選其一，應(yīng) 牢牢記住。初級者很難通過腸管內(nèi)腔圖像判斷內(nèi)鏡位置，因此，需掌握內(nèi)鏡插入各 部位時的長度。也就是說，如果能推斷出內(nèi)鏡前端的位置，就可以知道內(nèi)鏡 在腸內(nèi)的插入部位。(5) 把握向高級者移交的時機在患者訴說劇烈疼痛時自不待言，或當術(shù)者感到內(nèi)鏡操作難 以順利進行之際，應(yīng)立即請高水平的醫(yī)生接替操作，并向其學習 正確的處理方法。特別是在推進過程中感到有很強的阻力時，或 者越是插入，皺褶越遠離視野，出現(xiàn)矛盾動

46、作(paradoxicalmoveme n)的時候，或者向后退鏡想重新恢復(fù)鏡身的方向而不能 取得自由感時，可以認為發(fā)生了軸偏離狀態(tài)。也就是說，形成了 袢曲或者眼前的腸管處于伸展狀態(tài)。一旦意識到自己的水平不能 準確進行軸保持操作時，或認為操作錯誤時，必須有立即交給高 級醫(yī)生的勇氣。這是迅速提高自身技術(shù)水平的捷徑。如檢查時間 超過10分鐘，應(yīng)請教高級醫(yī)生判斷其原因，并讓其接替操作。做好替換的心理準備棒球比賽中的投手投出的球?qū)掖伪淮蛑芯蜁萑胛淳譂M壘的窘 境，此時就輪到替補投手出場。替補投手雖然面臨著困難，但必須最 大限度地利用手中所剩的機遇，為本隊闖出一條光明之路。結(jié)腸鏡檢 查中接替操作的高級醫(yī)生

47、也起著類似的重要作用，因為他必須代替操作不順利、中途停止操作的初級水平醫(yī)生所不能進行的操作。值得注 意的是，雖說是中途的接替操作，但其各項操作的要求和自已從頭進 行操作是一樣的。不過，中途的替換插入操作往往存在以下幾個問題： 由于腸管痙攣，腸管內(nèi)進氣過多導(dǎo)致彎曲部分增多；由于操作時 間過長，患者常會感到痛苦，甚至可能引起神經(jīng)過敏；對于替換醫(yī) 生操作也會引起患者不安和緊張。由于以上原因，原本容易插入的腸 管也常常變得難以插入了。對于痙攣的腸管，只要使用一些解痙劑就可以取得一定程度的 緩解。對于送入腸管的空氣，反復(fù)抽吸便可以插入。但此時若出現(xiàn)類 似c型走行的腸管，如果僅僅保持一種體位的話，就不能充

48、分抽吸空 氣，因此必須讓患者變換體位，以便充分抽吸空氣。此外，對于過敏 或情緒不安的患者，可以使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑，而且采取與患者談話 的方式消除緊張情緒也至為重要。中途更換時，術(shù)者必須認識自己在最后關(guān)頭接替操作，是非常重 要的。為此，自己應(yīng)在操作中盡最大努力創(chuàng)造一個容易順利進行的局 面。b.中級者的結(jié)腸鏡檢查-中級者操作中易陷入的誤單人操作的結(jié)腸鏡技術(shù)水平在達到一定程度熟練階段（10分鐘左右到達盲腸的機率在 80%以上）后，還會碰到哪些難題呢？ 在此作一介紹并說明其解決辦法。（1）以腸管確實短縮為目標當醫(yī)生的技術(shù)達到 3級水平時，隨著插入成功率的提高，自 信心也會不斷加強的同時，便有意無意地力

49、圖短縮插入時間。此 時，容易出現(xiàn)的錯誤是，不知不覺地忘記了內(nèi)鏡檢查的初衷，一 味圖快，從Rs往乙狀結(jié)腸之間插入時常強行推進，導(dǎo)致袢曲的形 成。這是因為在急峻彎曲的部分按基本操作要求（軸保持短縮法） 進行插入很費時間，由于缺乏耐心最終形成不自然的袢曲，不僅 給患者帶來痛苦，而且為了解除袢曲，將浪費更多的時間，結(jié)果 只會使插入時間變得更長。這種情形，有時也會發(fā)生在B型走行腸管的插入操作中。內(nèi)鏡隨著管腔的走向不斷向左推進，如果未 同步進行右旋最終就會導(dǎo)致袢曲的形成。結(jié)果就和前面敘述的情 形一樣，為消除袢曲而延長了插入的時間。因此，從始至終忠實 地按照基本操作的要求，小心謹慎地一個皺褶一個皺褶地穿行才

50、 是最佳捷徑。（2）難以掌握腸管走向時的注意事項在復(fù)雜的C型走行的乙狀結(jié)腸中，如果腸管保持其水管狀態(tài) 下插入時，就可能在向縱深插入操作中給患者帶來痛苦，和穿孔 的危險。要想采取軸保持短縮法，反復(fù)進行皺褶疊聚操作（如手風琴風箱樣疊聚在取直的鏡身上 ）是十分重要的。但是， C型走行腸 管的各彎曲部分相距過近，醫(yī)生極易迷失內(nèi)鏡向前推進的方向， 如果向后拉鏡過度就容易使內(nèi)鏡退出。因此，根據(jù)光線和陰影的 微妙變化，判斷出彎曲部的腸管走向，并依照這個方向進行基本 操作至為重要。如何精確無誤地插入B型走行的腸管，如何通過C型走行腸管，是擺在中級者，3級水平醫(yī)生面前的一個課題。(3) 避免錯認部位在走行簡單的腸管中不大會發(fā)生錯認部位的失誤。但在穿行 于C型走行和接近C型走行的B型走行腸管時，經(jīng)常會遇到這種 情況，本以為已到達降結(jié)腸，而實際還在乙狀結(jié)腸的局面。一旦 產(chǎn)生這種誤認，醫(yī)生就會向前推進內(nèi)鏡，此時，腸管開始形成不