病毒性心肌炎課件

1、病毒性心肌炎,Department Of Pediatrics,viral myocarditis,第十三章第五節(jié),Purpose and requirement,掌握本病的病因、診斷 理解本病的病因、發(fā)病機制、輔助檢查 了解本病的的鑒別診斷、治療,概 述 Introduction,心肌炎由各種感染性、中毒性、結(jié)締組織性過程侵 犯心肌所至。 病理特征為心肌細胞的壞死或變性 兒童期的發(fā)病率尚不確切。國外數(shù)據(jù)顯示在因意外 事故死的年輕人尸體解剖中檢出率為4%5,Introduction,病因 Etiology,病毒感染,柯薩奇病毒（B組和A組） ?？刹《?脊髓灰質(zhì)炎病毒 腺病毒 傳染性肝炎病毒 流

2、感和副流感病毒 麻疹病毒 單純皰疹病毒 流行性腮腺炎病毒等,病毒直接侵害心肌 病毒心肌細胞的相關(guān)受體心肌細 胞（復(fù)制）損害心肌細胞心肌細胞 變性、壞死和溶解,發(fā)病機制,發(fā)病機制,病毒機體細胞和體液免疫反應(yīng) 心肌抗體、白細胞介素-I，腫 瘤壞死因數(shù)和干擾素等細胞黏附 因子細胞毒性T細胞（CD8+） 心肌組織,臨床表現(xiàn),癥狀 表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡和急性或慢性過程 預(yù)后大多良好 部分病人起病隱匿，有乏力、活動受限、心悸、胸痛癥狀 少數(shù)重癥病人可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴重心率紊亂、心源性休克（cardiogenic shock），甚至猝死（sudden death） 部分病人呈慢性進程，演變,edema

3、,臨床表現(xiàn),體征 心尖區(qū)第一音低鈍,部分有奔馬律主要 一般無明顯器質(zhì)性雜音 有心臟并發(fā)癥有雜音 心包炎心包磨檫音 兩肺出現(xiàn)羅音和肝脾腫大循環(huán)衰竭 心界明顯擴大脈搏微弱,血壓下降,輔助檢查心電圖,嚴重的心律失常：各種期前收縮 室上性和室性心動過速 房顫和室顫 度或度房室傳導(dǎo)阻滯 心肌缺血改變：T波降低、STT段改變 動態(tài)改變,正常心電圖 竇性心律心率：70次/分PR間期：0.16秒 QT間期：0.33秒P aVR QRS時間：0.10秒ST-T無異常偏,房性期前收縮（房早） 心電圖特征1、提前出現(xiàn)的PQRS-T波群2、房性的異位P波與竇性P波不同3、PR間期0.12S4、包括早搏在內(nèi)的兩個竇性波

4、間期短于竇性PR間期的兩倍，稱為不完全,室性期前收縮（室早） 心電圖特征 1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。 2、聯(lián)律間期恒定 3、代償間期完全 4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。 5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早,A圖為竇性心動過速 心電圖特征1、頻率 100次分2、其他波型值在正常范圍內(nèi),B圖為竇性心動過緩 心電圖特征1、頻率60次分2、其他波型值在正常范圍內(nèi),陣發(fā)性室上性心動過速 在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。一系列快速整齊的QRS波群（160220

5、次/分),QRS波群時間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。 心電圖特征1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延長,房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期超過正常最高限度（正常PR間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般0.20秒。 型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，PR間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始,型房室傳導(dǎo)阻滯 規(guī)律的竇性PP中，突然有一長間歇與短PP成倍數(shù)關(guān),輔助檢查血生化,磷酸激酶(CPK) CK-MB心肌特異

6、性酶 、心肌肌鈣蛋白（cTnl-cTnt）特異性,輔助檢查超聲心動圖,房室大小 心室收縮功能 心包積液 瓣膜功能,病毒學,咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒 結(jié)合血清抗體測定才更有意義 ELISA法,如恢復(fù)期血清抗體滴度在1:128以上亦有診斷意義,主要指標 急,慢性心功能不全或心腦綜合征. 有心臟擴大.奔馬律或心包炎表現(xiàn)之一.(臨床,.心 電圖.X線.超聲心動圖) 心電圖(包括HOLTER監(jiān)測)有明顯心律失常,ST- T改變(持續(xù)4天以上,伴動態(tài)變化)心肌梗塞樣圖型 或運動試驗陽性之一. 發(fā)病一個月內(nèi)血清CK-MB增高. 心臟同位素掃描發(fā)現(xiàn)異常,診斷Diagnosis,次要指標

7、 發(fā)病同時或前一個月內(nèi)有病毒感染史 有明顯乏力.蒼白多汗.心悸.氣短,胸悶,頭暈,心前區(qū)不適,手足涼,肌痛或腹痛等癥狀(至少2項),小嬰兒可有拒食,發(fā)紺,四肢涼等.新生兒可結(jié)合流行病學史考慮診斷 心尖區(qū)第一心音明顯低鈍或安靜時心動過速 心電圖有輕度異常 發(fā)病數(shù)月內(nèi)血清LDH-1,-HBDH或AST增高,診斷Diagnosis,病原學診斷依據(jù) 自患兒心包液,心包,心肌或心內(nèi)膜分離到病毒,或特異性抗體陽性. 自患兒糞便,咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復(fù)期血清抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上. 病程早期患兒血中特異性IGM抗體滴度在1：128以上陽性. 用聚合酶鏈反應(yīng)或病毒核酸探針原位雜交法自

8、患兒心肌或血中查到病毒核酸,診斷Diagnosis,診斷Diagnosis,確診條件 具有主要指標二項,或主要指標一項及次要指標二項者(含心電圖指標一項),可臨床診斷心肌炎. 同時具備病原學指標一項者診斷為病毒心肌炎.在發(fā)病同時伴有其他系統(tǒng)病毒感染者(如腮腺炎等),而無條件進行病毒學檢查時,結(jié)合病史可考慮心肌炎亦系病毒感染引起. 凡不具備確認條件,但臨床懷疑心肌炎時,.可作為給予必要的治療并長期隨診.在隨診過程中根據(jù)病情變化確診或除外心肌炎. 在考慮上述條件時應(yīng)除外其他器質(zhì)性心臟病,先天性房室傳導(dǎo)阻滯,Q-T間期延長綜合征,川崎病,B受體功能亢進癥,以及電解質(zhì)紊亂或藥物引起的心電圖改變,鑒別診斷,風濕性心肌炎 先天性心臟病 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,治療Treatment,休息 急性期：休息到退熱后3-4周 有心功能不全及心臟擴大者：應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息,以減輕心臟負擔 總的休息時間：3-6個月,隨后根據(jù)具體情況逐漸增加活動量,改善