胃次全切除術(shù)(畢一式)

1、胃次全切除術(shù)（Billroth I式）Subtotal Gastrectomy （Billroth I Method）【適應(yīng)癥】1 胃竇、幽門部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導(dǎo)致的并發(fā)癥。2 十二指腸球部前壁潰瘍： 可以切除者，估計(jì)十二指腸寬度夠用（吻合口應(yīng)3cm）,吻 合口無張力。【術(shù)前準(zhǔn)備】1 術(shù)前營養(yǎng)欠佳者，予以糾正?？山o予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。糾正貧血。2 合并幽門梗阻,有水、電解質(zhì)紊亂者,術(shù)前應(yīng)予以糾正。3 幽門梗阻患者術(shù)前 3天開始用生理鹽水洗胃,以減輕胃粘膜水腫。4 術(shù)前插胃管,灌腸 1次。5 術(shù)區(qū)備皮?！韭樽怼恳话闳∮材ね饴樽?亦可用全麻?！倔w位】平臥位?！?/p>

2、手術(shù)步驟】1 切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口 （圖1）。2 探查：進(jìn)入腹腔以后,全面探查,先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結(jié)腸和盆腔臟器有無異常,最后探查病灶,確定病變的位置、大小,與周圍臟器的關(guān)系,以及胃周圍淋 巴結(jié)的情況 （圖 2）。若為胃后壁的腫瘤,還應(yīng)確定其與胰腺的關(guān)系,可于肝胃韌帶無血管區(qū) 打洞,右手示指由此處伸入網(wǎng)膜囊內(nèi),以進(jìn)一步明確腫瘤和胰腺的關(guān)系（圖 3）。3 .游離十二指腸：探查完畢，確定可以手術(shù)。用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起，用S狀拉鉤將肝向上拉開，顯露并剪開十二指腸側(cè)腹膜（圖4），用手指鈍性分離十二指腸降部,直至顯露出胰頭 （圖 5、 6） 。十二指腸降

3、部的游離,并非用于每一位患者,手術(shù)探查估 計(jì)病變切除后,十二指腸和胃殘端吻合有張力者,可游離十二指腸降部。否則,無需游離。 由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開腹膜,顯露出膽總管,以免損傷（圖 6）。4 游離胃大彎：將肝向上拉,胃竇向下拉開,暴露肝胃韌帶,將左手示、中指自肝胃 韌帶無血管區(qū)剪開處伸入, 并繞過胃后壁于胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)穿出, 引入一紗布條以備牽 引（圖 7）。如病變?yōu)榉菒盒阅[瘤, 胃結(jié)腸韌帶可以靠近網(wǎng)膜血管切斷； 若為惡性腫瘤, 則需自橫結(jié) 腸緣切除大網(wǎng)膜?，F(xiàn)以良性病變?yōu)槔?。將胃向上? 左手 4指自肝胃韌帶切口處伸入達(dá)胃后壁, 將胃結(jié)腸韌帶頂起來, 使其和 橫結(jié)腸系膜分離,以防傷

4、及橫結(jié)腸系膜內(nèi)的中結(jié)腸血管 （圖 8、 9）?？拷改c,將胃網(wǎng) 膜右動(dòng)、靜脈分離、切斷、結(jié)扎 （圖 10）,殘斷用 4號線貫穿縫扎。并沿網(wǎng)膜血管走行方向 向左剪開胃結(jié)腸韌帶,到胃網(wǎng)膜左、右血管交界處,分離切斷胃網(wǎng)膜左血管的最末一分支。5 分離、切斷胃右血管：繼續(xù)向上拉開肝顯露出胃右動(dòng)、靜脈,仔細(xì)分離,靠十二指 腸將其切斷,用 7 號線結(jié)扎,殘端再用 4 號線貫穿縫扎 （圖 11）。注意勿傷及肝十二指腸韌 帶 內(nèi)的膽總管和門靜脈。6 切斷十二指腸：處理完胃右血管和胃網(wǎng)膜右血管后,胃竇部、十二指腸的上部已完 全游離（圖12）。取2把Kocher鉗或1把Kocher鉗和1把無創(chuàng)傷鉗，距幽門 1.

5、 52cm處，將十二指腸夾住（圖13），注意無創(chuàng)傷鉗遠(yuǎn)側(cè)必須有1. 5cm游離的十二指腸，以備吻合用。于兩鉗之間將十二指腸切斷，用酒精棉球處理殘端，十二指腸端用濕紗布覆蓋準(zhǔn)備吻合，胃端裹以干紗布用 Allis 鉗夾?。▓D14）。7 處理胃左動(dòng)脈：沿小彎側(cè)將肝胃韌帶分段分離、切斷、結(jié)扎，小心分離出胃左動(dòng)脈， 切斷進(jìn)入胃壁的分支（圖15）。若為惡性腫瘤，胃左動(dòng)脈需于其起始部近腹腔動(dòng)脈處切斷、 結(jié)扎，并清掃淋巴結(jié)。8 切斷胃：取2把Kocher鉗，于大彎側(cè)、胃網(wǎng)膜左右血管交界處的偏上方垂直大彎側(cè)夾住胃壁，其寬度應(yīng)和十二指腸的寬度相當(dāng)（圖16），將胃和十二指腸對攏，以試其長度是否足夠吻合之用。用刀于兩

6、鉗之間切斷胃。再取2把Kocher鉗于前兩鉗之遠(yuǎn)處斜行向上至胃小彎中點(diǎn)稍上方將小彎側(cè)胃壁夾?。▓D16），于兩鉗之間將胃完全切斷，并移走。9 胃十二指腸吻合：小彎側(cè)胃斷端用4號線連續(xù)全層縫合，抽除Kocher鉗，收緊縫線、打結(jié)（圖17），再用1號線間斷縫合漿肌層加強(qiáng) （圖18）。將殘胃向下拉，使其和十二指 腸靠攏，用1號線水平褥式間斷縫合后壁漿肌層（圖18），使兩者靠攏，切除被鉗壓榨的胃壁，松開Kocher鉗，用1號線間斷縫合胃、十二指腸后壁全層（圖19）。再用1號線間斷內(nèi)翻縫合前壁，漿肌層用 1號線間斷縫合加強(qiáng)（圖20、21）。吻合完畢，示拇指通過吻合口對掌，以試其通暢情況。10 關(guān)腹：清理腹腔，清點(diǎn)敷料、器械，按常規(guī)關(guān)腹?！拘g(shù)后處理】1 .取半坐位。2 持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣以后停上，可進(jìn)流質(zhì)飲食，漸增加。3 靜脈輸液，補(bǔ)給葡萄糖液、生理鹽水，亦叮補(bǔ)給全血、血漿。4 .全身用抗生素。5術(shù)后1周拆線。圖1精選資料，歡迎下載同阿IX右動(dòng)脈pllprhppiplfiir a.丹右動(dòng)脈I light 聘 hric a.曙十二犒騎動(dòng)脈丹飯動(dòng)脈WSplrrri胃網(wǎng)龍左-右動(dòng)牀交界處 JliniiiciEi e 申結(jié)腸吐I味iddlr roliic1 a.圖13