醫(yī)院醫(yī)療質量檢查方案參考版

1、資料內容僅供您學習參考，如有不當或者侵權，請聯(lián)系改正或者刪除。醫(yī)院醫(yī)療質量檢查方案為進一步加強對臨床、 醫(yī)技科室醫(yī)療質量水平的監(jiān)督考核、 動態(tài)監(jiān)管和科學評價 , 建立健全并深化落實系統(tǒng)、 規(guī)范的醫(yī)療質量指標控制體系和評價辦法 , 建立醫(yī)療質量管理的長效工作機制 , 根據(jù)相關文件要求 , 結合醫(yī)院實際 , 制定本方案。一、 醫(yī)院管理辦公室、 醫(yī)務科、 質控辦負責對全院臨床、 醫(yī)技科室的醫(yī)療質量進行檢查 , 為加強組織領導 , 成立以醫(yī)院管理辦公室負責人為組長、 醫(yī)務科、 質控辦為副組長、 選取的臨床專家和工作人員組成的醫(yī)療質量檢查小組(見附件 )。二、檢查形式 :(一 ) 依據(jù)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療

2、質量檢查考核指標,進行日巡視醫(yī)療質量檢查,每月對全院臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療質量檢查不少于 1個輪次。(二 ) 不定期對新制度或修訂制度的落實情況進行專項檢查。(三 ) 利用”追蹤檢查法”每季度對每個臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療流程及環(huán)節(jié)進行追蹤檢查。(四 ) 根據(jù)年度或階段醫(yī)療工作重點任務進行專項檢查。(五 ) 邀請院外專家進行醫(yī)療質量專項檢查。(六 ) 針對患者對醫(yī)師的投訴或舉報內容,每月進行梳理、總結 ,做為檢查內容列入醫(yī)療質量檢查考核中。三、檢查考核結果應用資料內容僅供您學習參考，如有不當或者侵權，請聯(lián)系改正或者刪除。(一 ) 醫(yī)院管理辦公室每月將檢查考核結果提交院務會匯報并呈送醫(yī)院領導。( 二 )

3、醫(yī)院管理辦公室每季度將檢查考核結果匯報醫(yī)院醫(yī)療質量與安全委員會 , 進行研究分析 , 提出整改措施。( 三 ) 經過院周會、 紙質材料科主任簽收、 醫(yī)院內網公示等形式向臨床、 醫(yī)技科室進行反饋 , 臨床、 醫(yī)技科室把反饋結果及整改措施作為科室醫(yī)療質量管理的重要內容。(四 ) 醫(yī)療質量檢查考核結果每年匯總報人事科,納入科主任任期考核內容。(五 ) 檢查考核結果每月15日前匯總報醫(yī)院管理辦公室,納入科室、醫(yī)療組、醫(yī)務人員績效管理體系。(六 ) 醫(yī)療質量檢查考核結果年度排名后三位科室,取消其先進科室評選資格,同時取消科主任及醫(yī)療組成員先進個人評選資格。(七 ) 醫(yī)療質量檢查考核結果納入醫(yī)務人員職稱晉

4、升醫(yī)療量化賦分內容中 ; 實行積分制 , 根據(jù)每年檢查頻次 , 每人全年累計醫(yī)療質量分數(shù) 200分。每年累計扣分超過 60分, 全院通報批評 , 取消其評優(yōu)選先資格 ; 每年累計扣分超過 120分, 全院通報批評 , 取消科主任及主診組成員評優(yōu)選先資格 , 取消主診組成員職稱晉升資格一次。四、醫(yī)療質量檢查賦分原則說明(滿分 100分)資料內容僅供您學習參考，如有不當或者侵權，請聯(lián)系改正或者刪除。( 一 ) 醫(yī)療制度、 技術操作規(guī)范、 診療指南知曉落實情況 : 外科 25分、 內科 : 45 分 ( 其中知曉均為 5分, 制度、 技術操作規(guī)范、 診療指南落實外科 20分、 內科 40分, 無介入

5、手術內科科室 20分 ) 。(二 ) 電子病歷書寫規(guī)范質控點: 10 分。(三 ) 圍手術期管理 : 外科及有介入手術內科科室 20分。(四 ) 抗菌藥物臨床應用管理:內、 外科各為 10分。(五 ) 單病種、 臨床路徑管理:內、 外科各為 10分;其中單病種 5分、臨床路徑 5分。(六 ) 醫(yī)療核心質量數(shù)據(jù)指標、重點疾病數(shù)據(jù)指標: ( 1)醫(yī)療核心質量數(shù)據(jù)全院指標內、外科統(tǒng)一為 10分 ;重點疾病、重點手術數(shù)據(jù)指標各為5分。 ( 2)無重點疾病、無重點手術科室:疑難危重病例 ( 5 分) ;科室最常見的 2種疾病 ( 5 分)。(七 )科室醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加院周會情況

6、和科室醫(yī)師參加院內培訓情況:內、外科各為5分。(八 ) 重點科室、醫(yī)技、 門診科室醫(yī)療質量檢查指標單獨制定(滿分亦為 100分)。(九 ) 抽查整改落實情況( 賦分 ) :不定期對被檢查科室整改情況進行抽查,仍未整改者 ,其醫(yī)療質量檢查項目分數(shù)加倍予以扣除 ,并計入當月醫(yī)療質量檢查分數(shù)。(十 ) 前 6項中的單項分數(shù),扣除分數(shù)可超過單項分數(shù)限制,但單項累計扣分不超過6項所設置的總分數(shù)。資料內容僅供您學習參考，如有不當或者侵權，請聯(lián)系改正或者刪除。質量質量醫(yī)療制度、指標活動技術操作抗菌臨科主電子病單規(guī)范、 診圍手術藥物床任參歷質量病總分療指南知期管理應用路 全會和質控種重點曉落實情管理徑 院醫(yī)師

7、況培訓情況45分( 無介10 分0分入手術科室 )1100內20分10 分10 分010分科 255分( 有介分分( 有介10 分入手入手術術科科室 )室)外110010 分20分10 分10 分010分25分5分科分分五、具體檢查方案(一 ) 醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況( 25 分 ) 1 醫(yī)療制度知曉情況 5 分 ( 每次檢查 , 準備 10道應知醫(yī)療制度題目 , 現(xiàn)場作答簽名、 出成績 ) 。資料內容僅供您學習參考，如有不當或者侵權，請聯(lián)系改正或者刪除。技術操作規(guī)范、診療指南落實情況20分(每次檢查 ,抽查以下制度落實情況中的10項 ,項目累計總分 20分。內科系統(tǒng)此項

8、分數(shù)為 40分, 分項分數(shù)加倍 ) 。( 1)會診制度 ( 2 分 )檢查會診后醫(yī)囑落實情況 ( 1 分) ;檢查會診意見及醫(yī)囑是否在病程中有體現(xiàn)( 1分) ;會診記錄中無簽字可扣至 2分。( 2)三級醫(yī)師負責制 ( 2 分)檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架( 0.5分) ;檢查病歷中是否有三級醫(yī)師查房 ( 0.5分) ;檢查診療計劃是否有上級醫(yī)師審核確認( 0.5分) ;檢查重大手術、特殊檢查是否有上級醫(yī)師意見( 0.5 分 ) ;每處不簽字扣 0.5分, 累計可扣至 2分。( 3)查房制度 ( 2 分 )檢查上級醫(yī)師查房是否做到 1-2 次 / 周( 0.5 分 ) ;檢查上級醫(yī)師查房是否有分析及診療措施的具體安排(