Wellens綜合征【呼吸與鼻】

1、Wellens綜合征,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 何 國(guó) 平,1,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,2,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,3,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,臨床意義,Wellens綜合征TV2-3雙向或深倒 對(duì)LAD嚴(yán)重狹窄的診斷非常具有特異性 做ECG時(shí)患者可能無(wú)痛、心酶可能正常或輕微升高，但其是處于幾天到幾周內(nèi)發(fā)生廣泛前壁MI的極度危險(xiǎn)之中 由于LAD嚴(yán)重狹窄，這些患者通常需要介入治療、藥物療效不佳，如做不適當(dāng)?shù)膽?yīng)急試驗(yàn)，可能為又發(fā)MI或心臟驟停。,4,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,診斷標(biāo)準(zhǔn)Rhinehart et al (2002),V2-3雙向T波或深倒，可擴(kuò)展到 V1-6 ST段位于等電位線或輕微升高(1mm) 胸導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波 保留有胸導(dǎo)聯(lián)R波的進(jìn)行性遞

2、增 近期有心絞痛史 上述ECG異常出現(xiàn)在無(wú)胸痛狀態(tài) 血清心臟標(biāo)記物正常或略升高,5,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,ECG分型,T波隨時(shí)間推移而從A型發(fā)展到B型,A型=雙向T波，先正后負(fù)（占25%）,B型=T波對(duì)稱性深倒（占75%）,Am Heart J. 1982 Apr;103(4 Pt 2):730-6.,6,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,7,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,冠脈系列事件發(fā)生與Wellens T波變化的關(guān)系,8,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,注 意,冠脈系列事件與Wellens T波變化并不局限于心前導(dǎo)聯(lián) 也可能出現(xiàn)在下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（如 RCA或LCX閉塞） 這種突發(fā)性事件并不一定是血栓形成 Wellens綜合征也可見(jiàn)于正常冠脈的痙攣（如可卡因誘

3、導(dǎo)的血管痙攣，如下圖：,9,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,可卡因誘導(dǎo)的血管痙攣,最初ECG顯示：TV1-V4倒置（稱：Wellens T波）LAD痙攣：,10,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,復(fù)查ECG顯示：Wellens T波消失 LAD痙攣被解除:,但是，見(jiàn)到這種ECG變化時(shí)的更安全做法應(yīng)該是： 想到最壞的東西（即嚴(yán)重的LAD狹窄）并安排患者行CAG,11,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,閉塞/再灌注/再閉塞ECG實(shí)例例1：Wellens綜合征（A型）：, 胸導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向，在v2-3最明顯 胸導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高 保留胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增（RV33mm）,12,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,TV2-3正負(fù)雙向Wellens綜合征特征,閉塞/再灌注/再閉塞ECG實(shí)例例2

4、：Wellens綜合征（A型）：,13,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,TV1-6、I、aVL對(duì)稱性深倒,閉塞/再灌注/再閉塞ECG實(shí)例例3：Wellens綜合征（B型）：,14,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,住院前15分鐘胸痛、出汗時(shí)ECG顯示： 清晰的前側(cè)壁“STEMI” 明顯的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和下壁導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)改變,閉塞/再灌注/再閉塞ECG實(shí)例例4：Wellens綜合征（A型）：,15,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,到達(dá)醫(yī)院時(shí)癥狀消失并轉(zhuǎn)變?yōu)閃ellens ECG（提示LAD再灌注） TV1-5正負(fù)雙向 ST-TV1-5輕度抬高,閉塞/再灌注/再閉塞ECG實(shí)例例4：Wellens綜合征（A型）：,16,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,中年女性， 胸痛/無(wú)痛/胸痛/

5、無(wú)痛 LAD閉塞/再灌注/再閉塞/再灌注 前側(cè)壁“STEMI”/Wellens A型/T波假性正常化/動(dòng)態(tài)變化的前壁STEMI/Wellens A型（ECG交替變化）,（1）患者發(fā)生胸痛、出汗 前側(cè)壁“STEMI”和下壁導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)改變（LAD閉塞）,閉塞/再灌注/再閉塞ECG實(shí)例例5：Wellens綜合征（A型）：,17,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,（2）胸痛緩解 Wellens A型（TV2-3正負(fù)雙向）伴前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高有所回落（LAD自發(fā)性再灌注）,(3)胸痛和出汗復(fù)發(fā) T波假性正?；p向T波已變成直立）=“超急性期”T波（LAD再閉塞）,18,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,(4)持續(xù)性缺血癥狀 LAD再閉塞后，前側(cè)

6、壁ST段進(jìn)一步抬高并演變?yōu)閯?dòng)態(tài)變化的前壁STEMI（LAD再閉塞）,(5)癥狀改善 ST段較緩慢回落（再次LAD再灌注）,19,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,記錄到以上一系列ECG后不久，患者發(fā)生了室顫 除顫無(wú)效 她被安置了CPR機(jī)械裝置并送到導(dǎo)管室 CAG發(fā)現(xiàn)有LAD近端100%狹窄，植入了支架 她被成功心臟復(fù)律 隨后做了很好的神經(jīng)功能恢復(fù) 從院前到導(dǎo)管室時(shí)間為45分鐘,（6）胸痛完全消失 T波開(kāi)始再次變成雙向（Wellens A型）。,20,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,Wellens綜合征的鑒別診斷,類似于Wellens綜合征的T波形態(tài)變化的情況： 肺栓塞 RBBB RVH LVH HCM 顱內(nèi)壓增高 正常兒科ECG 永久

7、性少年型T波（Persistent juvenile T wave pattern） 最常見(jiàn)于年輕的加勒比黑人婦女，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置可能會(huì)持續(xù)到成年，不對(duì)稱，不深（3mm），常限于V1-3 Brugada綜合征 低鉀血癥,假性Wellens綜合征,21,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,肺栓塞,ST RBBB TV1-3、III倒置,22,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,肺栓塞,RBBB 電軸極度右偏 (+180度) S1 Q3 T3,TV1-4、III倒置 逆鐘向轉(zhuǎn)位伴V6永久性S波,23,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,肺栓塞,ST TV1-4、II、III、aVF倒置（前壁和下壁同時(shí)倒置） 非特異性ST改變輕度STIII、aVF抬高,24,醫(yī)學(xué)知識(shí)

8、！,肺栓塞,ST TV1-3終末部倒置(該波形在PE中最常見(jiàn) TIII倒置,25,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,肺栓塞,電軸右偏 TV1-5倒置 逆鐘向轉(zhuǎn)位伴V6永久性S波,26,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,肺栓塞,ST RBBB TV1-3、III、aVF倒置（前壁和下壁同時(shí)倒置）,27,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,RBBB,28,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,RVH,電軸右偏（+150度） 大RV1（7mm；R/S比1） 大SV6（7mm；R/S比1) RV勞損（STV1-4壓低和TV1-4倒置）,29,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,LVH,LV電壓明顯增高：SV1+RV635mm；RaVL11mm. R波達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng): QRSV5-6達(dá)峰緩慢而引起輕度QRS波增寬 LV勞

9、損: TV5-6、I、aVL倒置,電軸左偏 左房增大,30,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,HCM,心尖部HCM：巨大的TV2-5、aVL、I倒置,31,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,顱內(nèi)壓增高,寬大的TV2-5、aVL、I、II、III、aVF倒置（“腦性T波”）（繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血） QT間期明顯延長(zhǎng)（600 ms）,32,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,TV2-5、I、II、III、aVF正負(fù)雙向或倒置伴輕度ST段壓低（繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血） QT間延長(zhǎng)（1/2RR間期） 此圖易誤診為心肌缺血（因?yàn)槿毖猅波形態(tài)很相似）。不過(guò)臨床表現(xiàn)完全不同昏迷 vs 胸痛,顱內(nèi)壓增高,33,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,正常兒科ECG,這是2歲健康男孩的心電圖，顯示有兒科心電

10、圖的以下許多典型特點(diǎn)： 心率110 bpm（正常） V1-3明顯R波,V1呈RSR（ICRBBB形態(tài)） 少年型T波（TV1-3倒置）,34,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,永久性少年型T波,右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置可能會(huì)持續(xù)到成年（最常見(jiàn)于加勒比黑人年輕婦女） 永久性少年T波特點(diǎn)：不對(duì)稱的，不深（3mm），通常限于V1-3,35,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,Brugada綜合征1型,1型（V1-3中1個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段穹窿形抬高2mm，緊接著T波倒置）,36,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,Brugada綜合征的ECG分型及其特征（ESC）,1型 2型 3型,J波幅度 2mm 2mm 2mm T 波 倒置 直立或雙向 直立 ST段形態(tài) 穹隆型 馬鞍型 馬鞍型

11、 ST段（后半部分） 逐漸下降 抬高1mm 抬高1mm,心電圖特征性 三聯(lián)征： “RBBB” 右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-3） ST 呈下斜形或馬鞍形抬高 T波倒置,37,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,38,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,39,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,Brugada綜合征診斷,詳細(xì)詢問(wèn)病史和家族史是診斷的關(guān)鍵。不能解釋的暈厥、暈厥先兆、猝死生還病史和家族性心臟猝死史是診斷的重要線索。 典型的I型ECG改變（V1-3中1個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）+下列臨床表現(xiàn)之一+并排除其他引起ECG異常的因素=Brugada綜合征： 記錄到室顫 自行終止的多形性室速 家族心臟猝死史(45歲) 家族成員有典型的I型ECG改變 電生理誘發(fā)室顫； 暈厥 夜間瀕死狀的呼吸。

12、,40,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,Brugada綜合征2型,41,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,Brugada綜合征3型,42,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,43,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,44,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,低鉀血癥,ST段壓低 T波倒置,明顯U波 QT間期延長(zhǎng),45,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,病例七： ST-T墓碑樣改變,男，46歲，因反復(fù)胸痛2月，4h前再發(fā)伴暈厥1次于2009-11-26，9：40入院。多發(fā)于凌晨，活動(dòng)可誘發(fā)，休息5-6分緩解，今晨5:00再發(fā)并暈厥1次，被家人錘擊胸部后蘇醒,2009-11-26 9:40入院時(shí)ECG（無(wú)胸痛）,2009-11-26 18:24： ALT 91U/L AST 45U/L LDH 450U/L CK 52U/L CKMB 21U/L TnI (-),診斷是什么？,46,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,2009-11-27胸痛發(fā)作時(shí)ECG,2009-11-27 6:54： ALT 84U/L AST 40U/L LDH 367U/L CK 40U/L CKMB 19U/L,2009-11-27 16:03： ALT 72U/L AST 34U/L LDH 330U/L CK 36U/L CKMB 18U/L,墓碑樣,47,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,2009-11-27胸痛緩解后ECG,48,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,PCI前,PCI后,49,醫(yī)學(xué)知識(shí)！,