病 例 討 論 記 錄

1、.病 例 討 論 記 錄時間：2012-01-30 地點：醫(yī)生辦公室 床號：3641 姓名：胡春仁 年齡：71歲 住院號：497319 診斷：1.急性腦梗塞？2.高血壓病3級 極高危組；3.糖尿??？ 主持人：沈青青 記錄人：沈青青 病例介紹：王洪勝，男性，42歲，因“左側(cè)肢體乏力9小時”于2011-8-21日15：00收住入院?；颊?小時前起床后感左下肢乏力、發(fā)麻，活動后感左上肢乏力不適，持續(xù)2小時左右不能自行緩解，當(dāng)時無頭暈頭痛、惡心嘔吐及四肢抽搐，被家屬送至我院門診就診，測血壓210/145mmhg，遂轉(zhuǎn)入搶救室治療，復(fù)查血壓231/141mmhg，予以頭顱ct檢查示：未見異常?？焖傺?

2、7.0mmol/l，給予“硝普鈉針、長春西汀”治療后未見好轉(zhuǎn)，急診科以“高血壓病”收住院治療。自起病以來，患者神志清楚，精神軟，中午未進食、睡眠尚可，大小便如常；體力活動耐量輕度下降，體重?zé)o明顯變化。有“高血壓”病史2年余，最高血壓達到190/120mmhg，平時間斷服用降壓藥物，具體不詳，未監(jiān)測血壓變化；2-3個月前患者自行停用“降壓”藥物。輔助檢查：頭顱ct示（c523587）：未見明顯腦挫裂傷，顱骨未見明顯骨折初步診斷：1.急性腦梗塞？2.高血壓病3級 極高危組；3.糖尿病？治療及護理經(jīng)過：入院后測左上肢血壓226/129hg,右上肢血壓204/133hg，醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂飲食，

3、心電血壓監(jiān)護，吸氧3升/分，降壓、改善心腦血管循環(huán)、抗血小板聚集等治療。5%gs50ml+硝普鈉12.5微泵5ml/h注射。20:32患者感右側(cè)肢體麻木較前加重，情緒緊張，予神經(jīng)內(nèi)科會診，建議加大阿司匹林劑量，加用奧扎格雷靜滴，血壓控制在160-170/90mmhg。測血壓183/110，改硝普鈉9ml/h。8-22日5：00血壓132/82mmhg，改硝普鈉3ml/h。7：00血壓183/109改硝普鈉4ml/h。9：00硝普鈉針注射完畢予暫停。當(dāng)時血壓179/116。8-23日10：00醫(yī)囑予予停心電血壓監(jiān)護，改測血壓q8h。心超報告示：左房增大，室間隔增厚，左室舒張功能減退。8-24患者

4、呼吸平穩(wěn)，無頭痛頭暈情況，右側(cè)肢體麻木感較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予改二級護理。8-26日醫(yī)囑予停吸氧，呼吸平穩(wěn)。9-4日患者病情好轉(zhuǎn)予出院。討論內(nèi)容：1.高血壓分類和定義2.高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥3.高血壓的治療4.降壓藥物種類及作用討論：1. 高血壓分類和定義胡央清：高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，通常簡稱為高血壓。繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5。胡利紅：人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確界線。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。高血壓定

5、義為收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg，根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為13級。見下表2、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥胡雪旦：癥狀：大多數(shù)起病緩慢、漸進，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。約l/5患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀與血壓水平有一定得關(guān)聯(lián)。典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓患者還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。陳科：體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，

6、夏季較低；血壓有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。高血壓時體征一般較少。常見的并應(yīng)重視的部位是頸部、背部兩側(cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊處的血管雜音。血管雜音往往表示管腔內(nèi)血流紊亂，提示存在血管狹窄、不完全性阻塞或者代償性血流量增多。血管雜音，常向腹兩側(cè)傳導(dǎo)，大多具有舒張期成分。心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。陳蔚：惡性或急進型高血壓少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmhg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于

7、腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。黃佳女：1高血壓危象 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有痙攣動脈累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。張夢夢2高血壓腦病 發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。3腦血管病 包括

8、腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，4心力衰竭，慢性腎功能衰竭，主動脈夾層 3、高血壓的治療孫丹君： 1改善生活行為 適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。減輕體重：盡量將體重指數(shù)（bmi）控制在25。減少鈉鹽攝人，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝人。戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。增加運動，較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3 5次，每次2060分鐘。王瓊2降壓藥治療對象 高血壓2 級或以上患者（160/100mmhg）；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害

9、和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。從心血管危險分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委煛Ｃ鸱迹?血壓控制目標(biāo)值 原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmhg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值 130/80mmhg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmhg，舒張壓 90mmhg但不低于6570mmhg。4、降壓藥物種類與作用姚圓圓：降壓藥物種類:目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（ccb）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）和血管緊張

10、素ii受體阻滯劑（arb）， 裘曉瓊：2降壓藥物作用特點（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥23周后作用達高峰。適用于輕、中度高血壓。（2）受體阻滯劑：有選擇性（l）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、比索洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的raas，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制。降壓起效較迅速、強力，持續(xù)時間各種受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓。（3）鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴l 型鈣通道進人血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧竣基和磷?；悺３Ｓ玫挠锌ㄍ衅绽?、依那普利、貝那普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ace，使血管緊張素ii生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在34周時達最大作用，限制鈉鹽攝人或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。（5）血管緊張素ii 受體阻滯劑：