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.附件10：藥品經(jīng)營許可證變更申 請 表 填表單位：_（蓋章）填表日期： 年 月 日 填 表 說 明一、藥品經(jīng)營許可證變更申請表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經(jīng)濟性質(zhì)、法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、注冊地址、倉庫地址、隸屬單位、經(jīng)營范圍”等欄目應(yīng)填寫變更前內(nèi)容；三、“申請變更事項”一欄填寫擬變更的事項（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱按照安徽省藥品經(jīng)營許可證管理辦法實施細則要求填寫，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申請批準后，退市級食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請企業(yè)一份，省食品藥品監(jiān)督管理局留存一份。六、變更所附材料均采用A4紙打印或復(fù)印。企業(yè)名稱許可證編號經(jīng)濟性質(zhì)法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人隸屬單位注冊地址倉庫地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話固定電話移動電話申請變更內(nèi)容 1、企業(yè)名稱變更為： 2、法定代表人變更為： 3、企業(yè)負責(zé)人變更為： 4、質(zhì)量負責(zé)人變更為： 5、注冊地址變更為： 6、倉庫地址：變更為增加 減少倉庫 7、經(jīng)營范圍：增加：注銷： 8、經(jīng)濟性質(zhì)變更為：變更為 9、隸屬單位變更為：注銷 10、其他：變更所附材料名稱：市局審批意見：（蓋章） 年 月 日 省局審批意見：（蓋章） 年 月 日 核定變更事項：（蓋章） 年 月 日 經(jīng) 辦 人處

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