醫(yī)學(xué)交流課件：胃造瘺的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與臨床應(yīng)用

1、胃造瘺的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與臨床應(yīng)用,1.認(rèn)識胃造瘺 2.經(jīng)皮透視下胃造瘺的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 3.PRG在口咽部腫瘤患者中的應(yīng)用 4.PRG在ALS患者中的應(yīng)用,主要內(nèi)容,認(rèn)識胃造瘺,PART 1,為各種病因所致的經(jīng)口攝食障礙患者提供了良好的胃腸內(nèi)營養(yǎng)通道，得到醫(yī)患認(rèn)可、運(yùn)用。 目前，放置胃造瘺管的技術(shù)有經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 （percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG）、經(jīng)皮透視下胃造瘺（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG），外科手術(shù)。 相對外科手術(shù)，經(jīng)皮胃造瘺術(shù)操作簡單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、更安全、快捷等優(yōu)點(diǎn)，逐步成為胃造瘺的主要途徑,建立

2、有效腸內(nèi)營養(yǎng)通路,給足營養(yǎng),減少體重丟失,提高生活質(zhì)量,胃造瘺術(shù),1876年，Vemeui在法國成功實(shí)施第1例SG。SG廣泛運(yùn)用于因各種原因需要長期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的患者,優(yōu)點(diǎn)（vs.NGT,缺點(diǎn),減少胃食管反流、食管炎、吸人性肺炎 更易管理和耐受；可以保持患者的外表尊嚴(yán)和參加某些活動 便于護(hù)理，方便給藥 可長期留置應(yīng)用,需要在手術(shù)室麻醉下開腹手術(shù) 手術(shù)復(fù)雜 并發(fā)癥多 患者痛苦大,外科手術(shù)胃造瘺術(shù) Surgical Gastrostomy, SG,胃造瘺術(shù),1980年由Gauderer等1首次報(bào)道并開始應(yīng)用于臨床的新的內(nèi)鏡介入技術(shù),費(fèi)用高 局部感染 誤吸風(fēng)險(xiǎn) 不適合FVC50%的患者,缺點(diǎn),手

3、術(shù)操作時(shí)間短 麻醉簡單 管飼起始快 術(shù)后并發(fā)癥少,優(yōu)點(diǎn),經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù) Percutaneous Endoscopy Gastrostomy, PEG,胃造瘺術(shù),1Preshaw RM.A percutaneous method for inserting feeding gastrostomy tubeJ.Surg Gynecol Obster,1980,152:658-660,X線引導(dǎo),無需胃鏡，簡單方便,導(dǎo)管5F，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入，比胃鏡耐受好,準(zhǔn)確判斷胃結(jié)腸的關(guān)系，避免胃結(jié)腸瘺,無需靜脈鎮(zhèn)靜，減少吸入性肺炎,PRG首次1981年由Preshaw1應(yīng)用于臨床。大部分PRG在透視引導(dǎo)下進(jìn)

4、行，也有部分通過CT引導(dǎo)下完成,經(jīng)皮透視下胃造瘺術(shù) Percutaneous Radiologic Gastrostomy, PRG,胃造瘺術(shù),1 Ho C-S. Percutaneous gastrostomy for jejunal feeding. Radiology 1981; 149: 595-596,PRG的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),PART 2,適應(yīng)征1 1.營養(yǎng)支持 為無法吞咽的患者提供營養(yǎng)支持，例如：腦血管意外、缺氧腦損傷、外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和頭面部腫瘤患者等。 2.胃腸減壓 常用于因癌病引起的慢性小腸阻塞的胃腸減壓。 3.其他 如胃氣孔擴(kuò)張、顱面畸形如特-柯二氏綜合征,皮-羅綜合征和腭裂等

5、,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),1 Mustafa N. Ozmen. Percutaneous radiologic gastrostomy. European Journal of Radiology 2002; 43: 186195,禁忌癥 1.間位結(jié)腸、左葉肝位于胃前壁和腹壁之間； 2.大量腹水； 3.胃次全切除術(shù)后； 4.預(yù)計(jì)生存期較短(30天,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),胃造瘺管 按固定方式可分為： 1. Cope type （12-18 F） Foley catheters 3. Mushroom-retained catheters,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),胃固定術(shù)T-fastener or suture-an

6、chor,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),首先經(jīng)口置入5F Cobra導(dǎo)管經(jīng)鼻到胃給胃充氣使胃壁和腸壁緊貼,操作方法,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),胃壁固定示意圖,胃壁固定,操作方法,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),透視引導(dǎo)下，向胃腔充氣，使胃膨脹緊貼腹壁,胃壁固定器兩點(diǎn)固定胃壁和腹壁,操作方法,胃壁固定,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),退出PS針，留下T型可撕導(dǎo)引鞘,在透視下將裝配好的帶T型導(dǎo)引鞘PS針頭端垂直穿刺進(jìn)胃腔,操作方法,穿刺,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),撕開并拔除T型導(dǎo)引鞘，緩慢向外拉出造瘺管,將造瘺管固定在皮膚上，記錄下造瘺管體外刻度,操作方法,置入造瘺管,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),并發(fā)癥,輕微并發(fā)癥1,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),1 Covarrubias et al.

7、 Radiologic Percutaneous Gastrostomy: Review of Potential Complications and Approach to Managing the Unexpected Outcome. Vascular and Inter ventional Radiolog 2013; 921-931,嚴(yán)重并發(fā)癥,PRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),并發(fā)癥,嚴(yán)重并發(fā)癥,PRG在口咽部腫瘤患者中的應(yīng)用,PART 3,口咽部腫瘤全球發(fā)病第六位1，各器官交錯，有很多肌肉、骨骼、血管和神經(jīng)等重要器官； 大部分患者首次就診處于中晚期，很難根治性手術(shù)2； 常伴有多少不等的進(jìn)食減少或受

8、限，嚴(yán)重者不能進(jìn)食，體重下降，營養(yǎng)惡化，甚至死亡； 輸液等支持治療難達(dá)每日營養(yǎng)，生活質(zhì)量差3,1Saman Warnakulasuriya.Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancerJ.Oral Oncology,2009,45:309-316. 2Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Caner Statistics,2006J.CA Cancer J Clin, 2006, 56: 106 -130. 3Justine,Oates Sarah,Davies Jessica K,et al.The effec

9、t of cancer stage and treatment modality on quality of life in oropharyngeal cancerJ.The Laryngoscope, 2014,124(1):151-8,背景,2005,研究進(jìn)展,Fig. Gastrostomy tube placement. (A) A guidewire has been inserted into the stomach, using the same T-fastener insertion needle. The tract is dilated to two French si

10、zes larger than the gastrostomy tube being placed. (B) A gastrostomy catheter with a pigtail retention feature is placed in the stomach. Contrast material has been injected to document that the gastrostomy tube is in the stomach,介入放射技術(shù)在腸內(nèi)營養(yǎng)中的作用：不同的造瘺管和胃固定技術(shù)提供了多種手術(shù)方案,2006,研究進(jìn)展,CT引導(dǎo)下Push法行PRG手術(shù)，該方法安全、

11、有效、并發(fā)癥少，提供了一個替代PEG為是introducer-placed 造瘺管的一個替代方式,2007,Fig. Percutaneous radiologic gastrostomy placement. (A) Air insufflation of stomach using nasogastric tube with insertion of needle and wire. (B) Dilation of gastrostomy tract over wire. (C) Gastrostomy tube advanced into stomachthrough peel-away

12、 sheath. (D) Gastrostomy tube in place after peel-away sheath is removed and inner balloon inflated,研究進(jìn)展,經(jīng)皮透視下胃造瘺術(shù)，費(fèi)用少，并發(fā)癥少，死亡率低，適合需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,2008,研究進(jìn)展,透視引導(dǎo)下Pull法經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，特別是結(jié)合了固位板的優(yōu)點(diǎn)， 該技術(shù)簡單且安全,Fig. 1 Funada-kit gastropexy device,Fig. 2 The stomach is punctured by a Funada-kit gastropexy device under

13、 computed tomography (CT) fluoroscopy guidance,2015,研究進(jìn)展,研究進(jìn)展,CT引導(dǎo)下行PRG，能形象化周圍組織（左側(cè)肝葉，橫結(jié)腸，胃后壁），快速評估穿刺針和胃造瘺管，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了內(nèi)臟損害,臨床研究,目的： 評價(jià)X線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(PRG)在口咽部腫瘤導(dǎo)致吞咽困難者中的臨床應(yīng)用及營養(yǎng)狀況的改善作用,1)材料與方法 (1.1) 材料 (1.1.1)一般臨床資料,表 1 患者基本資料,2012年10月一2013年12月 收治進(jìn)食困難的中晚期口咽部惡性腫瘤患者2l例,臨床研究,絕對禁忌癥： 間位結(jié)腸； 腹膜透析； 胃底靜脈曲張,相對禁忌癥：

14、 大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等,納入標(biāo)準(zhǔn)： 進(jìn)食困難 預(yù)計(jì)生存期3個月 KPS60分,臨床研究,1.1.2) 治療設(shè)備和試劑 DSA；5F Cobra導(dǎo)管、TERUMO超滑導(dǎo)線；經(jīng)皮胃造瘺套件（庫利艾特,5F胃造瘺管,16F PS針、“T”型可撕脫導(dǎo)引鞘,胃壁固定器及引線,臨床研究,1.2) 方法 (1.2.1) 術(shù)前準(zhǔn)備,CT檢查（胃與相鄰器官的解剖關(guān)系） 外周血血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、心電圖 調(diào)節(jié)血小板數(shù)量和出凝血時(shí)間在正常范圍內(nèi)； 術(shù)前禁食8h控制血壓在14090mmHg以下，血糖在11.2m

15、mol/L以下 術(shù)前30 min給予1次劑量抗生素,術(shù)中準(zhǔn)備,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，脈搏、氧飽和度、血壓監(jiān)測開放靜脈通道,臨床研究,術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥 觀察患者生命體征，并觀察有無并發(fā)癥情況 禁食12h后,給予半流質(zhì)營養(yǎng)液 造瘺管在注入食物前后，需用30-50 ml溫水沖管 每日清潔、消毒造瘺口皮膚，并更換包扎敷料 在竇道肉芽形成的術(shù)后10-14天內(nèi)，隔天換藥 2周后竇道形成可拆除縫線 3-6個月更換一次造瘺導(dǎo)管,1.2.2)術(shù)后處理,臨床研究,1.2.3)觀察指標(biāo) 記錄患者生命體征，置管前后的情緒、食欲、耐受性和依從性變化；計(jì)算患者PRG置管前和置管后1、3、6個月營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白、總蛋白、白

16、蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化及體質(zhì)量指數(shù)的改變；記錄置管后切口感染、出血、導(dǎo)管移位、滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫、包埋綜合征，并發(fā)肺炎及食管反流等各種并發(fā)癥。(1.3)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSSl30統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析定量資料用平均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，對營養(yǎng)指標(biāo)行f檢驗(yàn)，并發(fā)癥行2檢驗(yàn)，p0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,臨床研究,技術(shù)成功率為100。 飼養(yǎng)管留置時(shí)間為116412d(平均191d) 所有患者進(jìn)行隨訪，其中1例喉癌患者PRG術(shù)后4個月死于癌轉(zhuǎn)移，2例失訪總計(jì)完成觀察指標(biāo)為19例。19例患者對造瘺管能很好地維護(hù)，耐受性及依從性均較好，其中12例患者能參加一些社會活動。 3個月更換造瘺管，21例中有19例進(jìn)

17、行了造瘺管置換術(shù),2)結(jié)果 (2.1)臨床療效,臨床研究,術(shù)后患者營養(yǎng)狀況有所改善，體質(zhì)量減輕得到控制，腸內(nèi)營養(yǎng)1、3和6月后，血漿血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化及體質(zhì)指數(shù)均有明顯改善,2)結(jié)果 (2.2)術(shù)后患者營養(yǎng)情況,表 2 經(jīng)皮胃造瘺術(shù)患者的營養(yǎng)指標(biāo)及體質(zhì)量指數(shù)變化,臨床研究,并發(fā)癥發(fā)生率143。感染發(fā)生率48。均經(jīng)對癥處理后癥狀均得到緩解，所有病例均未出現(xiàn)胃結(jié)腸瘺、腹膜炎及造瘺管蘑菇頭嵌頓及吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,2)結(jié)果 (2.2)術(shù)后并發(fā)癥,表 3 術(shù)后并發(fā)癥,臨床研究,結(jié)論,在PRG建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑安全性高，患者易于接受，具有簡單、方便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可改善患者的營養(yǎng)

18、狀況，能讓患者在有限的生命中獲得為后續(xù)治療提供有力的營養(yǎng)支持，是口咽部惡性腫瘤患者較好選擇之一,臨床研究,臨床成果,PRG在ALS患者 中的應(yīng)用,PART 4,肌萎縮側(cè)索硬化癥即通常所說的“漸凍人癥”， 簡稱ALS。人體的所有活動包括運(yùn)動、說話、吞咽及呼吸肌活動都是由運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞支配?；肌皾u凍人癥”患者由于腦和脊髓中運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生進(jìn)行性退化，肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，俗稱“漸凍人,背景,ALS患者由于腦和脊髓中運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生進(jìn)行性退化，肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，說話、吞咽和呼吸功能減退，直至呼吸衰竭而死亡,肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）是一組選擇性侵犯性侵犯人體運(yùn)

19、動神經(jīng)元的慢性進(jìn)行性惡性神經(jīng)系統(tǒng)變性病。被稱為“世紀(jì)頑疾”，是與艾滋病、癌癥等并列的五大絕癥之一,背景,Resource：/news/public-awareness/als-awareness-month/2016/what-is-als.html,背景,自21歲患ALS，已經(jīng)斗爭了50多年。撰寫了科普著作時(shí)間簡史，黑洞、嬰兒宇宙及其他，果殼之宇宙和大設(shè)計(jì)等書,我還能想，能吃飯，能睡覺，就是說話不行，走路不行了，還有眼睛也不好。我已經(jīng)八十二了，上帝要叫我去呢。很對不起，不能跟你長談了。” 1975年毛澤東會見比利時(shí)首相廷德曼斯,古往今來的“漸凍人” 毛澤東

20、和霍金,背景,2004,研究進(jìn)展,透視引導(dǎo)下置入Entristar胃造瘺管無需全麻和胃鏡，適合作為ALS患者的長期飼管,2004,研究進(jìn)展,對中度或重度呼吸損傷的ALS患者來說，PRG比PEG更安全，生存時(shí)間也更長,2009,研究進(jìn)展,對FVC過低的ALS患者，在PRG中應(yīng)用NPPV使一種成功且安全的方法,2010,研究進(jìn)展,PRG無需胃鏡，減少了ALS患者呼吸功能并發(fā)癥的發(fā)生，此外，PRG也可不用胃固定術(shù)，使置入大直徑的造瘺管成為可能,2016,研究進(jìn)展,PEG的疼痛感更強(qiáng)，而RIG患者更多的是與造瘺管相關(guān)的并發(fā)癥，此外，建議體重?fù)p失超過5%時(shí)就進(jìn)行胃造瘺術(shù)，因?yàn)轶w重減輕超過5%的患者很難通

21、過人為的營養(yǎng)支持來恢復(fù),目的： 探討經(jīng)皮透視下胃造瘺術(shù)（PRG）在吞咽障礙的ALS患者中的臨床應(yīng)用，并評估該方法的安全性及有效性,臨床研究,2015年7月-2016年9月 收治吞咽困難ALS 51 例,1）材料與方法 （1.1） 材料 （1.1.1)一般臨床資料,表 1 患者基本資料,遍布全國15省市,臨床研究,吞咽困難 體重減輕10% 吃飯時(shí)間超過30分鐘,納入標(biāo)準(zhǔn),絕對禁忌癥,術(shù)中胃腔經(jīng)充氣后不能保證胃壁與腹壁緊密接觸； 腹膜透析； 胃底靜脈曲張,大量腹水、胃次全切除術(shù)后、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等,相對禁忌癥,臨床研究,1

22、.1.2) 治療設(shè)備和試劑 DSA；5FCobra導(dǎo)管、TERUMO超滑導(dǎo)絲；胃造瘺套件（庫利艾特,5F胃造瘺管,16F PS針、“T”型可撕脫導(dǎo)引鞘,胃壁固定器及引線,臨床研究,上腹部CT（胃與肝、與結(jié)腸位置關(guān)系） 血常規(guī)，血?dú)夥治?，凝血時(shí)間，肺功能，心電圖。 術(shù)前禁食12小時(shí)，控制血壓在140/90 mm Hg以下，血糖值小于11.2mmol/l， 術(shù)前30min給予抗生素 術(shù)中準(zhǔn)備 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，脈搏、氧飽和度、血壓監(jiān)測、開放靜脈通道 平時(shí)配戴呼吸機(jī)，術(shù)中需佩戴呼吸機(jī),1.2） 方法 （1.2.1） 術(shù)前準(zhǔn)備,臨床研究,極大突破了PEG禁區(qū)：不需要下胃鏡，無需麻醉，可戴呼吸機(jī)（不影響呼吸

23、,側(cè)臥位,戴呼吸機(jī),臨床研究,術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥。 觀察患者生命體征，并觀察有無并發(fā)癥：出血，感染，造瘺口滲出等 禁食24小時(shí)后復(fù)查腹部CT 造瘺管在注入食物前后，需用30-50 ml溫水沖管 每日清潔、消毒造瘺口皮膚，并更換包扎敷料 在竇道肉芽形成的術(shù)后10-14天內(nèi)，隔天換一次干凈紗布 2周后竇道形成可拆除縫線 3-6個月更換一次造瘺導(dǎo)管,1.2.2）術(shù)后處理,臨床研究,術(shù)后護(hù)理方便 利用球囊型胃造瘺管的特點(diǎn)，稍加培訓(xùn)即可在家由家屬或醫(yī)生床旁更換胃造瘺管，充分順應(yīng)了ALS病情發(fā)展的不可逆性,術(shù)后 1個月,臨床研究,記錄患者生命體征，置管前后食欲、耐受性、依從性變化； 記錄術(shù)后造瘺口感染、出

24、血、氣腹、導(dǎo)管移位、脫落等各種并發(fā)癥； 計(jì)算患者置管前和置管后1、3、6個月營養(yǎng)指標(biāo)，包括體重變化、BMI、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白； 計(jì)算患者1、3、6個月的死亡率,1.2.3）觀察指標(biāo),采用SPSS 22.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用平均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，對營養(yǎng)指標(biāo)行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥行2檢驗(yàn)，P0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存曲線用Kaplan-Meier計(jì)算,1.3）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,臨床研究,2）結(jié)果 （2.1）臨床療效,51名ALS患者PRG，手術(shù)成功率100%； 平均手術(shù)時(shí)間3-10 min； 對所有患者進(jìn)行隨訪，7例失訪； 血?dú)夥治鲲@示，術(shù)后PO2較術(shù)前沒有下降和PCO2較術(shù)前沒有上升,術(shù)后并發(fā)癥情況,臨床研究,出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后大出血，CT顯示造瘺管球囊脫落，游離在胃腔內(nèi)，引起大出血,術(shù)前CT,術(shù)后一天CT,2）結(jié)果 （2.1）臨床療效,臨床研究,A:出血DSA造影圖片，見血管紊亂，有出血染色 B:用微彈簧圈栓塞后造影，未見明顯出現(xiàn)征象,A,B,2）結(jié)果 （2.1）臨床療效,臨床研究,術(shù)后1天，經(jīng)動脈栓塞后，腹腔出血停止吸收,2）結(jié)果 （2.1）臨床療效,臨床研究,經(jīng)過近2年技術(shù)摸索、完善，逐步完