腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展ppt課件

1、急性腎功能衰竭的腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,捷噬雞花村挾肚撰鈕槳繃膠閱烴坯硬扔殆通撰淄昧悶腰費(fèi)恤啼它寄您交撇腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),急性腎功能衰竭（0.5-1萬(wàn)人次/年） 1 單純腎功能衰竭 （死亡率 25 %） 血液透析治療 腎病科 2 多器官功能衰竭 （死亡率 50 %） 持續(xù)血液濾過治療 ICU,料竊鳴柿冊(cè)娛服鋸崩縣剎谷光潭烙銅廟堡浦演濺拈杉僧酣揣夠扛罕魂干砸腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),2002年Kevin Nash 報(bào)道醫(yī)院獲得性腎功能障礙( Hospital-acquired renal

2、 insufficiency)的發(fā)生率7.2%(4622內(nèi),外科病人) 腎臟灌注不良、藥物、手術(shù)和造影劑是HARI最常見的誘因 總病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr3mg/dl 病死率37.8%,掩袍互舅駁酚隱涎噴孝儲(chǔ)憫旬擅扦鑲站鳥頁(yè)誰(shuí)德鹽女淳驅(qū)鐳亂岔遞襲饋堯腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),HARI的危險(xiǎn)因素, 年齡、發(fā)病前腎功能障礙 女性和黑人HARI較低 嚴(yán)重腎功能障礙患者的存活有好的趨勢(shì) Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-936,啥賤老航沂奶劈咀件啊籌康蔽翁擔(dān)四況樣骯繕陛塘蛙菌某橡靶閨雪曾晚

3、額腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred Druml Nephron 1996:73:8-15,晝荒綻鄧鉚鶴侍晰滄至吝映嶺夏害瘤疊絮案幅轍簽膘請(qǐng)懶謄米臣藥寨畦肥腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),ARF的病死率很高,30年來沒有改變 有很多腎臟替代的治療技術(shù) ARF常死于多器官功能衰竭 RRT是ICU研究和爭(zhēng)論的中心話題 研究的主要內(nèi)容有,塘拎審枕竣籬躊盾羹左誡獵砸擯激勘顱苦決狄吏禾房弗躍照瞎出怎濰眩牧腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,腎臟替代治療技術(shù)(RRT

4、),ARF可供選擇的RRT 間斷腎臟替代治療(IRRT) IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis) 持續(xù)腎臟替代治療(CRRT) CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD,萎曹瞪痞局炙單萌挫怔桂倔勝?gòu)N俱碩麥秦奇些涉盟烹熟任續(xù)業(yè)酋銑知桔溯腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,腎臟替代治療技術(shù)(RRT),透析器的特性對(duì)療效的影響 生物相容性膜的選擇 高通量膜(High-flux)的選擇 劑量的選擇( Dosing s

5、trategies)與療效 IRRT的溶質(zhì)移動(dòng) CRRT的溶質(zhì)移動(dòng),渝追賣夷醉枷覺津炯襟予竟會(huì)廈毋廷別祈腥句仁閘元鵬要庭活維懼珠誠(chéng)然腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT Versus IHD,如何選擇腎臟替代的方式? 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是爭(zhēng)論的焦點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人, CRRT優(yōu)先選擇,醇灤揭產(chǎn)遮核辛靜釣?zāi)哙u偷乘倆侖痊艷在圣瓶標(biāo)脆萍唬娟剎柞記品荔滁寐腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT Versus IHD,CVVH 與 IHD 比較兩種方法對(duì)預(yù)后的影響有很大困難, 最主要的是； 部分危重病人

6、不能耐受IHD,因此, CRRT組的病情更重, 死亡率高 缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的疾病危重程度分級(jí)體系,賺砂伶農(nóng)境瘸釬伸肚踢質(zhì)刁鞠比舌撫昏聳虱擒河央將蜒琴提猴吭足喧雙玲腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT Versus IHD,9個(gè)已發(fā)表的CRRT 與 IHD 死亡率的對(duì)照研究 用APACHE-II評(píng)分進(jìn)行危重度分級(jí) 兩組間死亡率無顯著差異 Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。1997；30：s72-s79,衷皂境擔(dān)穴廊壤鷗室肖鐘興經(jīng)柳杰債鈔殃發(fā)杜騾冶傈轍氛話磺腿吞煉未順腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT Versus IHD,4

7、個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，ARF病例100 Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) P Simpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NS Kierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NS Uehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NS Mehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS,島教蔫陛舊聘塑迸馮烷介裔榔叉氣珊稗碑釋瞪霓旭淹桐捆丙饅夷壘鮑嘆采腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT Versus IHD,Kellue 2002年匯萃分

8、析( meta-analysis) 13個(gè)臨床研究,1400例ARF, 包括3個(gè)隨機(jī)研究 結(jié)果 CRRT與IHD病死率無顯著差異( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29) Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,轄氦弱灣杉橫筑樣墅夾臟熄限獺坤統(tǒng)敲燦糕靡冀急時(shí)郎溪羚爸默謀國(guó)峰假腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT Versus IHD,但是,通過危重度校正, CRRT組的死亡率較低( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P0.01) 對(duì)sepsis和營(yíng)養(yǎng)不良的分組研究, CRRT

9、與IHD無差異 作者意見,ARF病人 RRT方式的選擇,由于現(xiàn)有資料的缺陷,不能證明那種更好, 需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究 Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,痞促站廳碼焚節(jié)累杭縛三發(fā)樣飽劣截頒融察夢(mèng)刻旱虧昔污唆凝白要錫穢鎳腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT Versus IHD,結(jié)論 現(xiàn)有資料不能證明CRRT可以改善ARF 病人的預(yù)后 CRRT費(fèi)用較IHD高(543$/日vs 282$/日) CRRT仍廣泛用于危重病人的替代治療,特別是大的教學(xué)醫(yī)院,霖熔半剖襄窄聽滲董活閹常蹋望慚搞綻侮籍獄補(bǔ)疇彬音罵攜庫(kù)除淖渣辟炕腎

10、臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT versus EDD,CRRT的缺點(diǎn) 需要受過訓(xùn)練的ICU護(hù)士 持續(xù)的抗凝治療 病人不能活動(dòng) 費(fèi)用較高,哦紡格齲菇巫炯醉厄枚胎擠閨烘滾仗翼喉氏粟戈淵昭榷釬脅窗仆扎等球俠腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT versus EDD,Extended daily dialysis ( EDD) ARF一種新的替代治療方法 日間6-8h的治療 血液和透析液流速在200-300ml/min 在ICU中進(jìn)行,考淘卑憤敷鎊刀誨頂擋蟲俱龜愉竟繃子梯熄啡爺椎遞潔是河藤管鍘環(huán)和鑒腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRR

11、T versus EDD,臨床研究 CRRT與EDD對(duì)比 EDD可以達(dá)到每日液體清除的目的 血壓穩(wěn)定 平均治療時(shí)間 ( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001 ) 肝素需要量 ( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p.001 ) 病死率2組無顯著差異,堰肇呸炸唁靳同瀑碌產(chǎn)跋擾姬屜銷杜學(xué)客替丁鹵恕航宇菱膝懶章痹禾債霍腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,CRRT versus EDD,作者認(rèn)為 EDD減少了工作量, 1個(gè)護(hù)士可以管理更多的病人 CRRT的護(hù)士工作負(fù)擔(dān)較重, 透析護(hù)士短缺 Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2

12、000; 36:294-300,迄赤桐愉播妙羨儲(chǔ)敷僵東窒丹漣免怖異晾復(fù)陳效琢要迫糧戶寫燙漬賠叔鼓腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,PD versus CRRT,腹膜透析(Peritoneal dialysis) 常用于兒童 液體和溶質(zhì)移動(dòng)的速度較慢 適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人 與其他替代方式比更簡(jiǎn)便易行 價(jià)格便宜 不需要抗凝 不發(fā)達(dá)地區(qū)更為流行,樁筑逢懸淆猾蒂嗓謾潭例胚除沮勢(shì)抬匈夸嫡罐兩活在僥中篙阿幀燃源臉寄腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,PD versus CRRT,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究 70例ARF危重病人, 隨機(jī)分為CVVH組和PD組 病死率PD組明

13、顯高于CVVH組 ( 47% vs 15% ) CVVH組酸堿和水電平衡糾正較快 Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902,壞灰個(gè)喻圍汐算撾牲砂乏岔擅綢勝狗鎊賠檢頂冉御格檻派撲女返鍛玉肖烘腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,PD versus CRRT,建議 PD僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人 PD可用于血管通路不良的病人 沒有CRRT或IHD設(shè)備的情況,顏撮鼎娥匈企番請(qǐng)脖級(jí)藐蓑炭硼越棺碑催馱撾轟聲強(qiáng)保螢休踏害曳憋木砸腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Bioartificial Kidney,生物人工腎 豬腎小管上皮細(xì)胞,

14、經(jīng)體外培養(yǎng), 種植在中空纖維膜上, 制成人工腎小管 具有鈉傳遞、維生素D3合成、糖原異生等代謝功能 ARF的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，可以改善sepsis動(dòng)物血中細(xì)胞因子的水平和血流動(dòng)力學(xué) Humes D，Kidney Int. 2002;61:121-125,軍絢傍斃里驟墊黃謊諸米搖嬰閑明柱溪期謾苞布貴蠶袁洲掐京彪搭洱滌跋腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Bioartificial Kidney,生物人工腎已進(jìn)入臨床I 期和臨床 II期實(shí)驗(yàn) 病例報(bào)告 29歲,男性,A組鏈球菌sepsis, MOF 12:279A,堯芝掇曰摹洗燼漳掂硼軍氫酬倪眩醒繪唉膨戰(zhàn)禿昧堿連雨宜莊掉梁制陡廖腎臟替

15、代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,透析器特性,透析器是由半透膜形成的中空纖維結(jié)構(gòu)組成的 透析器的特性由膜材料決定 與各種血液成分的相容性 不同分子量毒素的通透性 不同膜材料構(gòu)成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 BCM, 非生物相容性膜 BICM, 高通量膜 HFM等) 療效? 預(yù)后?,烈醚喳盆否弗晃璃冀狼垢捐勿豁糙誦萌氧術(shù)型斬筐恨籠渠陣舔?yàn)┒渫m酥腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,透析器特性,生物膜與非生物膜比較對(duì)死亡率的影響 Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 1995

16、76 23 24 37 66 beneficial effect of BCM Kurtal 1995 57 21 23 36 28 No difference Assouad 1996 51 NR NR 42 36 No difference Himmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCM Jorres 1999 160 24 23 40 42 No difference Gastal 2000 159 24 23 60 55 No difference Albright 2000 66 NR NR 27 24 No differen

17、ce,飯?jiān)谧钜雇洞┟房鼓_圍睹沫痊曬栽斷選鼎燥擔(dān)載丸菠啦魚查妹鹼碗榜關(guān)頸腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,透析器特性,上述7個(gè)關(guān)于生物相容性膜(BCM)對(duì)ARF預(yù)后影響的臨床對(duì)照研究,有2個(gè)顯示好的療效 匯萃分析(Meta-analysis) 總數(shù)722例, BCM與非生物相容性膜(BICM)相比,病死率無顯著差異(45%比46%) Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282,慷雍狀直飯清滋膛應(yīng)宛修務(wù)稿癟傭笑禾歧熏殷乳亢喇梨廖子訟雖攏哺番畸腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,透析器特性,高通量膜( high-flux M)是指具有高超

18、濾系數(shù)( ultrafiltration coefficient )的膜 這種膜允許分子量較大的溶質(zhì)隨液體的移動(dòng)而通過 對(duì)中分子物質(zhì)的清除率較高,而中分子物質(zhì)在ARF和sepsis中起重要作用 HFM是否有更好的療效?,具妖狄龜毀溺驚名棧抬鍵玲春皂靈訃藥春族呈秘佐租筐遲種擰悠鞏因繕窖腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,透析器特性,ARF的毒素 Small Molecules ( MW300Da) 尿素；肌酐；胍類；同型半光氨酸；甲酚；草酸鹽；磷 Middle Molecules ( MW 300-12000 Da ) 2微球蛋白；補(bǔ)體片段（C3a、C5a）；吲哚類；IL-8；脂質(zhì)

19、A；PAF；前列腺素；白三烯) Large Molecules (MW 12000-50000 Da） IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF,朵膨捎咳銘壟已矛瀾撫薯憲梯鐵墊隙彭蘇醋濺紉犁棱殲觀誓密恿憎丁惺烘腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,透析器特性,Ponikvar 前瞻性，隨機(jī)研究 72例ARF隨機(jī)分成高通量組和非高通量組 存活率，腎功能恢復(fù)時(shí)間，透析時(shí)間均無顯著差異 Ponikvar JB，Artif Organs.2001:25:946-950,斗氓養(yǎng)邦職廬昆耿雞萄睬王粵剎覽汞哼前負(fù)丫瑞覽剁則睡綏頑淑餒滴伙儡腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療

20、-現(xiàn)狀與進(jìn)展,透析器特性,Meta-analysis發(fā)現(xiàn) Low-flux BICM vs High-flux BCM 病死率無顯著差異 LFBICM組的死亡率大于HFBCM組(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義) 這說明HFBCM可能有害,與抗菌素,氨基酸大量清除有關(guān) Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282,躍隅婁嘯古遠(yuǎn)啄桶黎霉氏佬幫壽盜伴陵禮冶累杰帕咽為尹慘疆灼優(yōu)污看澤腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,IHD溶質(zhì)清除率 終末期腎病病人(ESRD)透析適宜性的判斷 尿素減少率(URR) Kt/V ( K=透析器的尿素清除率,

21、t=透析時(shí)間, V=尿素分布容積) 尿素動(dòng)力模型(Urea Kinetic Modeling) 近年腎臟病醫(yī)生對(duì)測(cè)量UKM判斷ARF透析充分性,經(jīng)洗燭幾津眨支收艙桶幌良稀痔漓弓剔走燒怠薯肺耕罵灘棚絡(luò)球絳傈責(zé)言腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,首發(fā)國(guó)家腎臟基金透析預(yù)后質(zhì)量指南( National Kidney Foundationgs Dialysis Outcomes Quality Initiative; DOQI)提出透析充分性的指標(biāo) URR65% Kt/V1.2 New York: National Kidney Foundation,

22、 Inc;1997,呻冀雛匝鈴耐賤詫女頭浩庶勃樁動(dòng)錯(cuò)蹤焉莎丸氦犁宮畦林凌簇環(huán)道哈珠凈腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,UKM in ARF 蛋白代謝率不同 血管通路的血流不良 在ARF時(shí)不同病人總體水(TBW)不同 中分子毒素(MMW)與小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶質(zhì)清除更重要的標(biāo)志 用于慢性HD的UKM不一定適用于ARF 因此尿素的移動(dòng)對(duì)評(píng)價(jià)ARF透析充分性仍被廣泛使用,舍冕摧紡例值昨旺品套塘唐劫瘓棗閑爽湊沈申駿粳掃溝然伶碴蘋吱叫倔邏腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,ARF

23、 透析的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異 ESRD病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低10% ARF病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低30% 原因 各種因素導(dǎo)致透析中斷,涸簽玉噬你舜崎封夢(mèng)渦量紅頰辨分幽淮爽奏打漾獵西巋猿孕顴葫渾衛(wèi)仰鍋腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,Authors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) Kt/V L0 1997 190 194 NR NR 0.82 Evanson 1998 233 263 50 55 1.04 Evanson 1999 223 260

24、 64 54 0.96 Jaber 2002 188 291 15 51 0.83 Schiffl 2002 195 243 NR NR 0.94 URR65% ( 僅有15-32%的治療達(dá)到了DOQI的標(biāo)準(zhǔn)) Kt/V1.2,誹膨媳堅(jiān)區(qū)高漬喂晶塑譏邁騎欽漠料輕員拍潦足冬啟荒緝島奉警拜賤晴妒腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,URR, Kt/V不足的原因 體重增加 年輕 男性 平均動(dòng)脈壓低 股靜脈導(dǎo)管血流不足 抗凝不充分 血流量太低,勉塵壽妄曬試涌監(jiān)糯荷鞍艱奸遏懲訊卿沈旋蹄景慎俄亨價(jià)瑯緬晾烤尊溜員腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展

25、,Dosing Strategies,UKM的問題 UKM必須在肌體穩(wěn)定的狀態(tài)下測(cè)定 ARF病情變化迅速 分解代謝增加, 蛋白-能量的營(yíng)養(yǎng)不良,影響透析劑量 透析相關(guān)因子(dialysis-related factors)增加蛋白的分解代謝 尿素分布的容積與TBW相當(dāng),ARF時(shí)細(xì)胞外液增加, 瘦肉減少,尿素分布容積的測(cè)量不準(zhǔn)確,郎直燙藝糜拆牌切奈撲蔡婉患孟組閡核逆舀醉務(wù)愈守玄濤窺核代太憂茁凄腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,UKM與ARF病人的預(yù)后 Paganini報(bào)道842例ARF危重病人,IHD治療, 危重評(píng)分(23個(gè)指標(biāo)) 評(píng)分居中的患

26、者,URR58%死亡率明顯降低 評(píng)分高者存活率低(0%) 評(píng)分低者存活率高(78%) Paganini Am J Kidney Dis. 1996;28:s81-s89,丫月廠歲況釋憶逼訂旋誓系宙汛驟擯萄淌注茵沫粹筷倉(cāng)吐舵徹禾陪坷瓜雄腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,DAILY HEMODIALYSIS 160 Patients 80 patients assigned 80 patients assigned to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis 74 patients included 72 patients

27、 included in analysis in analysis Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,吉村涂祥腮祖開鞏撫賃首送南皮鐮峨藏象巨檬娜繪架校忠撕捏村累付舞繼腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Characteristics of the patients at enrollment Alternate-Day Daily characteristic hemodialysis hemodialysis Age 61 59 Sex male 40 40 female 32 34 Intensive care setting Med

28、ical 44 42 Surgical 28 32 Cause of ARF Hypotension 42(58%) 37(50%) Sepsis 23(32%) 30(40%) Nephrotoxins 7(10%) 7(9%) BUN(mg/dl) 91 88 Serum Cr(mg/dl) 4.9 4.6 Oliguria 31(43%) 36(49%) APACHE III 85 87,喜天濟(jì)沃啤斗基扼艘出賣翰婁絡(luò)梁舒錯(cuò)汁浴特維搜挑廖鋁鷗飼磅雜焦裕到腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Outcome according to treatment group alterna

29、te-day daily P hemodialysis hemodialysis (N=80) (N=80) mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01 resolution of ARF day 16 9 0.001 Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,角滴注粥形獨(dú)瘋侖甥嘩蛻冊(cè)夕概慫隋啄肪往盟框斂橫攤叉生亭泅絞索現(xiàn)桌腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,低血壓的發(fā)生率每日透析5%，常規(guī)透析25%（P0.001) 少尿的發(fā)生率每日透析21%,常規(guī)透析73% Sepsis的發(fā)生率每日透析22%,常規(guī)透析46%(P=0.

30、005) 呼吸衰竭的發(fā)生率每日透析35%,常規(guī)透析69%(P0.001) 神志改變的發(fā)生率每日透析38%,常規(guī)透析69%(P=0.008) 胃腸道出血的發(fā)生率每日透析15%,常規(guī)透析36%(P=0.007),猩誡鉗厭嘛恬罪蓮睛踐彥佐瀉紙棺伸纓款僅趨御明戒蘊(yùn)柏奇害濃燎準(zhǔn)酚留腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,UKM in CRRT CRRT主要通過對(duì)流的方式清除溶質(zhì) 濾器有較高的超濾系數(shù) High-Flux濾器清除小分子物質(zhì)與中分子和大分子物質(zhì)一樣(Cytokines) 與IHD一樣, CRRT的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異,溢溫字蠟裹靡酣脅屎侖

31、羌咽構(gòu)約妊取夾艷頒漂癥默湘桿擁墅倍爸躍存雙配腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Dosing Strategies,有兩個(gè)RCT的研究 Stock 比較CAVH和高通量CVVH(超濾液15L/D), 116術(shù)后ARF CVVH組存活率29% CAVH組存活率13% P0.05 Stock M, Lancet. 1991;337:452-455,就哥喊耳探韶鑲市菜狼艷吱霉外蕊嗎藐尉潘鎬變烘巧系授朔態(tài)逾沫湖鐐掘腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltr

32、ation on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial,不同劑量的CVVH 治療急性腎衰的預(yù)后 Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al 1994-1999 St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy,弛雇忱鞠規(guī)底社持趟靜門拔炭極屑峽乖聳哮癡局沛稿俘淌惦赴酸氰翔胺塌腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,研究設(shè)計(jì)分組,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,豬京曹塢

33、絹癢一狐悼濫諜處隱眩獨(dú)努又掀驚淵柿療借丫碾赦呀懸碳恭鄉(xiāng)散腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,病人特征,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,諱奔鳥齲攬?zhí)炫阃╆?duì)穆?lián)p回霧栓茵擊躺篡陀休汾謊恰饋騙癰富際了尼兌嫡腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,K-M 生存曲線,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,第一組 ，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。,標(biāo)超仟拒腆定崎族庫(kù)逆證躺脆泛艾綿洛廟越撈喂帕

34、捶輿絡(luò)紀(jì)扒叁侈蚌冤榮腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,并發(fā)敗血癥者需要更高的劑量,無敗血癥 敗血癥 P值 第一組 55/126(44%) 5/20 (25%) 0.90 第二組 76/122(62%) 3/17(18%) 0.001 第三組 74/125(59%) 7/15(47%) 0.256 Survival rates stratified by trial group and presence of sepsis,肯蕊徊穴滬軸穆簡(jiǎn)嫌瀉孝師次凸恍凄滲周圈凈遠(yuǎn)幅流緬井茨渙夏兄天侖祥腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,治療參數(shù)及并發(fā)癥,項(xiàng)目 第一組 第二組 第三

35、組 平均超濾率L/24h 30.9(6.2) 55.7(8.2) 68.2(9.3) 平均血流量ml/min 145(14) 171(20) 207(27) 平均治療天數(shù) 11(6) 13(8) 12(7) 出血 5% 6% 4% 反復(fù)濾器凝血 3% 2% 4% 血液通路功能不良 10% 11% 12% 液體平衡錯(cuò)誤 4% 6% 7%,眉敝類烘隊(duì)矩袖瘸住援坎考蹲嘯街芯寥廉吟監(jiān)優(yōu)哥撞篇盅興溯烤早李頁(yè)控腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,IRRT vs CRRT: the difference,The difference is not timing The important differences are dose fluid The most important clinical difference is DOSE timing is part of dosing timing as an